血透的抗凝方案ppt課件

1、血液凈化的抗凝#抗凝的重要性抗凝的重要性u(píng)抗凝是血液凈化技術(shù)的重要組成部分抗凝是血液凈化技術(shù)的重要組成部分u合理的抗凝能減少濾器、管路凝血；防止誘合理的抗凝能減少濾器、管路凝血；防止誘發(fā)或加重出血發(fā)或加重出血u堅(jiān)持良好體外循環(huán)形狀堅(jiān)持良好體外循環(huán)形狀u減少血液與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反響減少血液與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反響#XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(APTT) 接觸性血栓途徑接觸性血栓途徑 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)PT) 本身血栓途徑本身血栓途徑凝血過程凝血過程XIIa血小板血小板激活激活#血透的

2、凝血血透的凝血患者血液與穿刺針、靜脈內(nèi)插管、管路及透析患者血液與穿刺針、靜脈內(nèi)插管、管路及透析膜等體外循環(huán)安裝的內(nèi)外表相接觸，有致凝血膜等體外循環(huán)安裝的內(nèi)外表相接觸，有致凝血性血漿蛋白附著于血透管路內(nèi)外表性血漿蛋白附著于血透管路內(nèi)外表血小板發(fā)血小板發(fā)生黏附、聚集生黏附、聚集產(chǎn)生血栓素產(chǎn)生血栓素A2A2激活凝血級(jí)聯(lián)激活凝血級(jí)聯(lián)反響反響凝血酶構(gòu)成凝血酶構(gòu)成纖維蛋白堆積纖維蛋白堆積#抗凝方案流程圖抗凝方案流程圖#評(píng)價(jià)治療前凝血形狀評(píng)價(jià)治療前凝血形狀- -病史病史u有無血友病等出血性疾病u能否長(zhǎng)期運(yùn)用抗凝或抗血小板藥物u既往存在消化性潰瘍肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)u能否存在嚴(yán)重外傷或外科術(shù)后24小時(shí)內(nèi)

3、出血性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)出血性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)#評(píng)價(jià)治療前凝血形狀評(píng)價(jià)治療前凝血形狀- -病史病史u糖尿病、SLE、系統(tǒng)性血管炎等有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷u既往存在血栓栓塞性疾病u能否有效循環(huán)血容量缺乏或低血壓形狀u先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏u能否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、急性感染血栓栓塞性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)血栓栓塞性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)#評(píng)價(jià)治療前凝血形狀評(píng)價(jià)治療前凝血形狀- -實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間PT凝血酶原活動(dòng)度PTA國(guó)際規(guī)范化比值 INR外源性凝血系統(tǒng)形狀lPT、PTA、INR延伸 II、VII、IX、X數(shù)量或質(zhì)量異常，l 或血中存在抗凝物質(zhì)lPT、PTA、INR縮短 外源

4、性凝血系統(tǒng)活化、高凝形狀#評(píng)價(jià)治療前凝血形狀評(píng)價(jià)治療前凝血形狀- -實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查部分凝血活酶時(shí)間APTT凝血時(shí)間CT活化凝血時(shí)間ACT內(nèi)源性凝血系統(tǒng)形狀lAPTT、CT、ACT延伸 II、V、VIII、X、XII數(shù)量l 或質(zhì)量異常lAPTT、CT、ACT縮短 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化、高凝形狀#評(píng)價(jià)治療前凝血形狀評(píng)價(jià)治療前凝血形狀- -實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)目的均延伸l共同途徑異常纖維蛋白原減少或功能異常l血中存在抗凝物質(zhì)內(nèi)外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)目的均縮短高凝形狀#評(píng)價(jià)治療前凝血形狀評(píng)價(jià)治療前凝血形狀- -實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間b-血栓球蛋白血小板膜糖蛋白-140血

5、小板聚集功能血小板活性形狀的評(píng)價(jià)#抗凝方案流程圖抗凝方案流程圖#常用抗凝劑的種類常用抗凝劑的種類u普通肝素u低分子肝素u磺達(dá)肝葵鈉u枸櫞酸u阿加曲班加強(qiáng)凝血抑制因子活性抗凝血酶III結(jié)合鈣離子抑制凝血因子活性# 普通肝素普通肝素u黏多糖類物質(zhì)，平均分子量120005000-20000，帶陰電荷呈強(qiáng)酸性，抗凝活性強(qiáng)。 u機(jī)理：抗凝血酶AT-輔助因子，加強(qiáng)AT- 與凝血酶、 Xa、 IXa、XIa、XIIa和激肽釋放酶結(jié)合，抑制纖維蛋白原變成纖維蛋白。u 半衰期1-2h#普通肝素的抗凝機(jī)制普通肝素的抗凝機(jī)制外源性凝血途徑外源性凝血途徑Douglas B.Cines.Chest 1986;89;42

6、0-426肝素內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑#普通肝素適用范圍普通肝素適用范圍u臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生或風(fēng)險(xiǎn)u血漿抗凝血酶III活性50%以上u血小板、APTT、PT、INR、D-二聚體、纖維蛋白原定量正常或升高#普通肝素用法普通肝素用法u首劑0.30.5mg/kgu追加量510mg/hu間歇性或繼續(xù)性輸注u終了前30min60min停頓追加u根據(jù)患者的凝血形狀調(diào)整血液透析、血液濾過或血液透析濾過血液透析、血液濾過或血液透析濾過#普通肝素用法普通肝素用法u首劑0.51mg/kgu追加量1020mg/hu間歇性或繼續(xù)性輸注，終了前30min停頓追加u實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)充、保

7、管20min，再給予生理鹽水500ml沖洗u根據(jù)患者的凝血形狀調(diào)整血液灌流、血漿吸附或血漿置換血液灌流、血漿吸附或血漿置換#普通肝素用法普通肝素用法-CRRT-CRRTu首劑1520mgu追加量510mg/hu間歇性或繼續(xù)性輸注u終了前30min60min停頓追加u首劑2030mgu追加量815mg/hu間歇性或繼續(xù)性輸注u終了前30min60min停頓追加前稀釋后稀釋#低分子肝素低分子肝素u普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶學(xué)方法解聚而成，平均相對(duì)分子質(zhì)量45005000u經(jīng)過與抗凝血酶III結(jié)合，主要抑制a活性u(píng)不同低分子肝素成分中不同相對(duì)分子質(zhì)量組成比例不同，抗Xa活性/抗凝血酶活性比值不同。u血透患者

8、半衰期為45h。#肝素類藥物抗肝素類藥物抗IIa活性差活性差別別 產(chǎn)品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例普通肝素1500015000100100：100100 達(dá)肝素50005000100100：4040 那屈肝素36003600100100：3030 依諾肝素32003200100100：2525 磺達(dá)肝睽鈉17281728100100：0 0#低分子肝素適用范圍低分子肝素適用范圍u對(duì)于臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在50%以上u血小板數(shù)量根本正常u脂代謝和骨代謝的異常程度較重uAPTT、PT、INR輕度延伸具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者#u透析時(shí)間透析時(shí)間44小時(shí)小時(shí),Hct,Hc

9、t30%,30%,劑量為劑量為60IU/Kg; 60IU/Kg; u透析時(shí)間透析時(shí)間44小時(shí)小時(shí), Hct30%, Hct30%,劑量為劑量為80IU/Kg;80IU/Kg;u ( (透析前一次靜脈注射透析前一次靜脈注射, ,不需追加劑量不需追加劑量) ) u透析時(shí)間透析時(shí)間5 5小時(shí)小時(shí), ,上述總量的上述總量的2/32/3透析前用透析前用,1/3,1/3劑量在透析劑量在透析2.52.5小時(shí)后運(yùn)用小時(shí)后運(yùn)用低分子肝素用法低分子肝素用法# 肝素相關(guān)并發(fā)癥肝素相關(guān)并發(fā)癥 出血出血 肝素過量或運(yùn)用不當(dāng)引起肝素過量或運(yùn)用不當(dāng)引起處置處置 魚精蛋白中和魚精蛋白中和# 肝素相關(guān)并發(fā)癥肝素相關(guān)并發(fā)癥血小板

10、減少、肝素相關(guān)性抗體構(gòu)成血小板減少、肝素相關(guān)性抗體構(gòu)成 I I型型 : :血小板數(shù)量減少的發(fā)生為時(shí)間血小板數(shù)量減少的發(fā)生為時(shí)間和劑量依賴方式和劑量依賴方式 II II型型 : :是抗肝素是抗肝素- - 血小板因子血小板因子4 4復(fù)合復(fù)合物物IgGIgG抗體構(gòu)成所致抗體構(gòu)成所致# 肝素相關(guān)并發(fā)癥肝素相關(guān)并發(fā)癥u脂代謝紊亂：長(zhǎng)期運(yùn)用普通肝素抗凝劑脂代謝紊亂：長(zhǎng)期運(yùn)用普通肝素抗凝劑可導(dǎo)致高脂血癥可導(dǎo)致高脂血癥u骨質(zhì)疏松：能夠與肝素在骨組織中蓄積骨質(zhì)疏松：能夠與肝素在骨組織中蓄積影響骨礦化有關(guān)。影響骨礦化有關(guān)。#對(duì)凝血因子對(duì)凝血因子的影響小，出血的影響小，出血風(fēng)險(xiǎn)性小風(fēng)險(xiǎn)性小量一效反響可預(yù)測(cè)性強(qiáng)量一效

11、反響可預(yù)測(cè)性強(qiáng)生物利用度高生物利用度高90%90%以上以上皮下注射藥效好皮下注射藥效好血漿半衰期延伸血漿半衰期延伸肝素誘發(fā)的血小板減少癥及骨肝素誘發(fā)的血小板減少癥及骨病的發(fā)生率低病的發(fā)生率低對(duì)脂質(zhì)代謝紊亂影響小對(duì)脂質(zhì)代謝紊亂影響小抗抗IIaIIa活性與抗活性與抗XaXa活性并存活性并存抗凝效果無法預(yù)測(cè)抗凝效果無法預(yù)測(cè)生物利用度差生物利用度差皮下注射無效皮下注射無效半衰期短半衰期短3030一一150min150min干擾血小板功能，導(dǎo)致血小板減少干擾血小板功能，導(dǎo)致血小板減少癥癥容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松容易影響脂質(zhì)代謝容易影響脂質(zhì)代謝低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素vs#枸櫞酸枸櫞酸

12、u與血液中鈣離子螯合成難解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，多個(gè)層次阻斷凝血反響u經(jīng)過補(bǔ)充鈣制劑逆轉(zhuǎn)。u枸櫞酸在肝臟和骨骼肌代謝產(chǎn)生碳酸氫鹽，停頓輸入0.5小時(shí)，機(jī)體可將其完全代謝#部分枸櫞酸抗凝適用范圍部分枸櫞酸抗凝適用范圍u對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向uAPTT、PT、INR明顯延伸u適宜抗凝血酶III缺乏、肝素誘發(fā)血小板減少癥#部分枸櫞酸抗凝用法部分枸櫞酸抗凝用法u4%46.7%枸櫞酸鈉濾器前繼續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/Lu靜脈端給氯化鈣生理鹽水，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.35mmol/Lu結(jié)合血流量、游離鈣離子

13、的檢測(cè)調(diào)整枸櫞酸鈉或枸櫞酸置換液和氯化鈣生理鹽水的輸入速度用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT#部分枸櫞酸抗凝優(yōu)于無肝素部分枸櫞酸抗凝優(yōu)于無肝素透析之處透析之處 不需高血流量不需高血流量 少凝血發(fā)生少凝血發(fā)生#部分枸櫞酸抗凝主要缺陷部分枸櫞酸抗凝主要缺陷需兩路液體輸注枸櫞酸和氯化鈣需兩路液體輸注枸櫞酸和氯化鈣監(jiān)測(cè)血鈣濃度監(jiān)測(cè)血鈣濃度代謝性堿中毒發(fā)生代謝性堿中毒發(fā)生留意：必需用無鈣的碳酸氫鹽透析液留意：必需用無鈣的碳酸氫鹽透析液#阿加曲班阿加曲班u合成的精氨酸衍生物u直接與凝血酶催化活性位點(diǎn)可逆性結(jié)合、滅火凝血酶活性u(píng)起效快，半衰期短，從管路動(dòng)脈斷輸入，到達(dá)濾器充分抗凝，進(jìn)入人體后經(jīng)稀

14、釋和快速代謝，不影響體內(nèi)凝血過程，到達(dá)單純體外抗凝的效果#阿加曲班適用范圍阿加曲班適用范圍u對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向uAPTT、PT、INR明顯延伸u適宜抗凝血酶III缺乏、肝素誘發(fā)血小板減少癥#阿加曲班用法阿加曲班用法首劑250g/kg、追加劑量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)繼續(xù)濾器前輸注CRRT 患者給予12g/(kgmin) 繼續(xù)濾器前輸注血液凈化治療終了前2030分鐘停頓追加據(jù)APTT調(diào)整劑量。血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT#無抗凝劑無抗凝劑u近期外科手術(shù)u凝血系統(tǒng)疾病u血小板減少u顱內(nèi)出血u活動(dòng)性出血u肝素運(yùn)用忌諱癥#無抗凝劑實(shí)施

15、方法無抗凝劑實(shí)施方法血液透析、血液濾過、血液透析濾過或血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT治療前4mg/dL 肝素生理鹽水預(yù)沖、保管20min ，后予生理鹽水500ml 沖洗相對(duì)無肝素?zé)o肝素生理鹽水預(yù)沖透析器及管路絕對(duì)無肝素治療中每3060min，100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器#u添加沖洗頻率添加沖洗頻率u減少透析器運(yùn)用時(shí)間減少透析器運(yùn)用時(shí)間u增大血流量增大血流量u防止輸注血制品、脂肪制劑防止輸注血制品、脂肪制劑無抗凝劑本卷須知無抗凝劑本卷須知#透析器預(yù)沖透析器預(yù)沖透析器中留有氣泡透析器中留有氣泡肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分肝素運(yùn)用肝素運(yùn)用肝素首劑量缺乏肝素首劑量缺乏肝素泵啟動(dòng)延遲肝素泵啟動(dòng)延遲肝素管路上的夾子未翻開肝素管路上的夾子未翻開血管通路血管通路血流量缺乏血流量缺乏管路過度再循環(huán)管路過度再循環(huán)由于血流量缺乏或機(jī)器報(bào)警而頻繁中斷血流由于血流量缺乏或機(jī)器