心臟聯(lián)盟學(xué)術(shù)會(huì)議

1、第四屆天津心臟高峰論壇（冬季）第三屆晉冀魯豫京津心臟聯(lián)盟學(xué)術(shù)會(huì)議2015.12.26-12.27 天津醫(yī)科大學(xué)天津市心臟學(xué)會(huì)（THA）主辦護(hù)理專場(chǎng)天津市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目-心血管患者在院與出院前規(guī)范化健康教育護(hù)理培訓(xùn)班天津醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院403會(huì)議室2015年12月26日 下午13：30-17:00主辦：天津市心臟學(xué)會(huì)（THA）協(xié)辦：天津市心臟學(xué)會(huì)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)20152015年年 心肺復(fù)蘇指南解讀心肺復(fù)蘇指南解讀 心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，患者對(duì)刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸，如不能得到及時(shí)有效救治，常致患者即可死亡，即心臟

2、性猝死（sudden cardiac death,SCD）。 我國SCD的發(fā)生率為每年41.84/10萬（0.04%），以13億人口推算，我國每年發(fā)生SCD54.4萬例。即使在美國，SCD搶救成活率仍小于5%。 心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation,CPR）是針對(duì)心跳、呼吸停止所采取的搶救措施。即用按壓心臟的方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并并恢復(fù)自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸達(dá)到恢復(fù)、蘇醒和搶救生命的目的 主要包括： 1、基礎(chǔ)生命支持（basic life support , BLS） 2、高級(jí)心血管生命支持（advanced cardiovascular

3、life support,ACLS）心肺復(fù)蘇術(shù)CPR CPR開始的時(shí)間 CPR成功率 1分鐘 90% 4分鐘內(nèi) 60% 6分鐘內(nèi) 40% 8分鐘內(nèi) 20% 10分鐘內(nèi) 0%心臟驟停分類 1心室顫動(dòng) （VF）常見于急性心肌梗死，復(fù)蘇成功率高 2無脈室速 （pulseless ventricular tachycardia） 3心搏停頓 （Asystole）多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏休克 其心臟應(yīng)激性降低，復(fù)蘇成功率低 4心電機(jī)械分離 （pulseless electrical activity）常為終末期心臟病心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史1950196020002005201019851966美國的Pet

4、er Safar和Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南 2016美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 心肺復(fù)蘇2011中國專家共識(shí) 2015年10月15日，新版的美國心臟學(xué)會(huì)CPR和ECG指南隆重登場(chǎng)，時(shí)隔5年，AHA對(duì)CPR進(jìn)行了1個(gè)關(guān)鍵問題及要點(diǎn)更新：1、完善救治體系 急救系統(tǒng)分類：SPSO 架構(gòu) 過程 系統(tǒng) 結(jié)果人員 操作規(guī)范 項(xiàng)目 滿意度培訓(xùn) 政策 組織 設(shè)備 程序 文化

5、架構(gòu)過程系統(tǒng)患者預(yù)后質(zhì)量 安全 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 綜合、合作、衡量、基準(zhǔn)確立、反饋 2.生存鏈【一分為二】 院內(nèi)心臟驟停（IHCA）與院外心臟驟停（OHCA）生存鏈院內(nèi)心臟驟停高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理快速除顫及時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)檢測(cè)和預(yù)防院外心臟驟停識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)及時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)快速除顫（三）確定研究方法和研究對(duì)象1.研究方法和研究對(duì)象：現(xiàn)況調(diào)查：（無需研究假設(shè)和不設(shè)對(duì)照；抽樣調(diào)查抽樣必須隨 機(jī)化，樣本必須足夠大）病例對(duì)照研究：（病例和對(duì)照，代表性，可比性，匹配）隊(duì)列研究：（暴露組和對(duì)照、代表性、可比性）（1）現(xiàn)況調(diào)查：

6、影響因素預(yù)計(jì)的患病率高低或標(biāo)準(zhǔn)差大??； 對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性（值）要求； 容許誤差的大小。計(jì)量資料（均數(shù)）樣本大小估計(jì)公式： d-容許誤差 s-標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)數(shù)資料（率）樣本大小估計(jì)公式： P-患病率 Q=1-P （2）病例對(duì)照研究影響因素：1.對(duì)照組或人群暴露率（P0）； 2.病例組暴露率（P1）或OR； 3.值； 4.把握度（1-）。（3）隊(duì)列研究 影響因素：1.非暴露人群或一般人群的發(fā)病率（P0）； 2.暴露人群發(fā)病率（P1）或相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）； 3.值； 4.把握度（1-）（四）資料收集 1.確定研究因素； 包括：人口學(xué)資料、疾病指標(biāo)、相關(guān)因素（暴露）。調(diào)查表（又稱問卷，questionnai

7、re）2.資料收集方法： 面訪、信訪、電話訪問、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、自填問卷、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等。3.培訓(xùn)調(diào)查員及質(zhì)量控制； 標(biāo)準(zhǔn)化、預(yù)調(diào)查、抽樣檢查、復(fù)查等。病歷簡(jiǎn)介 患者張某，男，66歲，主因間斷下肢水腫三個(gè)月于2015.8.29入腎內(nèi)科治療 查體：T:37.1，HR：116bpm，R：18次/分，BP：130/80mmHg，心肺（-），肝脾未及，雙下肢指凹性水腫 化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)：蛋白3，血鉀：3.4mmol/L，肝功能：69.3umol/L 心電圖：竇性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征、無STA-T變化，HR：116bpm術(shù)后治療 患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，仍處于昏迷狀態(tài)，間斷躁動(dòng)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸 心電

8、、血壓及血氧飽和度檢測(cè) 替格瑞洛180mg。阿司匹林30mg鼻飼 替羅非班0.05ug/kg/min輸注4小時(shí)后停用 低分子肝素皮下注射 胺碘酮靜點(diǎn) 多巴胺強(qiáng)心、升壓 持續(xù)水化治療 奧美拉唑抑酸 甘露醇降顱壓、呋塞米利尿、納洛酮保護(hù)腦細(xì)胞 冰帽降溫腦保護(hù) 電氣褥預(yù)防壓瘡CPR護(hù)理 執(zhí)行C-A-B的搶救順序，盡早電除顫 迅速予高級(jí)生命支持 迅速建立2條近心端靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑給藥 搶救團(tuán)隊(duì)之間的緊密配合 CPR注意事項(xiàng)，盡可能使用雙向波除顫器除顫 隨時(shí)密切觀察病人的神志、生命體征變化 關(guān)注復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥，如誤吸、胸骨肋骨骨折、臨近臟器損傷等血栓并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 患者CPR復(fù)蘇術(shù)后、支架植入

9、術(shù)后、腎病綜合征均易并發(fā)血栓，且術(shù)前應(yīng)用激素、環(huán)磷酰胺藥物等可引起血液高凝狀態(tài)?；颊咝g(shù)前意識(shí)不清，未能口服阿司匹林、瑞比格雷抗凝，為血栓高危病人 對(duì)策 術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注負(fù)荷量替羅非班兩次，總劑量1.4mg，并0.05ug/min/kg持續(xù)靜點(diǎn)。 即可予替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg鼻飼，此后予替格瑞洛90mgBID，阿司匹林100mgQD，并聯(lián)合低分子肝素抗栓、抗凝治療 密切觀察消化道反應(yīng)、注意有無嘔吐癥狀，必要時(shí)予追加抗血小板藥 嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測(cè)，注意心電圖ST-T的改變 注意雙下肢皮溫、顏色及有無腫脹，術(shù)后12小時(shí)撤除彈力繃帶，給與患者被動(dòng)肢體活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成預(yù)防出血

10、延長(zhǎng)靜脈取血及注射部位的按壓時(shí)間至10分鐘以上 警惕消化道出血，注意有無血尿、便血、嘔血等 停用阿司匹林，改用西洛他唑抗凝，注意監(jiān)測(cè)凝血結(jié)果 注意穿刺點(diǎn)、注射局部出血，觀察皮膚、黏膜有無淤斑 警惕顱內(nèi)出血，注意有無劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血對(duì)比劑腎病的預(yù)防 術(shù)前評(píng)估患者腎功能，術(shù)中根據(jù)血肌酐計(jì)算對(duì)比劑用量，最大劑量=5（ml）*體重（Kg）/血清肌酐 術(shù)中選用等滲對(duì)比例 嚴(yán)格控制對(duì)比劑用量（110ml） 術(shù)后即可予0.9%氯化鈉1ml/Kg/h持續(xù)靜脈泵入水化治療，并根據(jù)腎功能結(jié)果判定治療時(shí)間 監(jiān)測(cè)術(shù)后24、48/72小時(shí)腎功能變化 準(zhǔn)確記錄液體出入量，術(shù)后4小時(shí)尿量達(dá)1000ml以上 24小時(shí)

11、腎功能正常，停水化護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染導(dǎo)管堵塞氣壓傷心臟疾病相關(guān)心律失常心力衰竭栓塞心臟破裂乳頭肌斷裂導(dǎo)管相關(guān)（CVC、尿管、胃管）導(dǎo)管血液相關(guān)感染靜脈血栓栓塞導(dǎo)管堵塞氣栓呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防 頭部抬高30-45，避免反流 嚴(yán)格無菌操作 護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生 及時(shí)吸痰，清理分泌物，保持呼吸道通暢 氣道濕化非常重要 保留胃管，警惕食物反流至吸入性肺炎 周圍環(huán)境的消毒，通風(fēng) 保持口腔、皮膚清潔、舒適預(yù)防感染 高舉平臺(tái)法妥善固定管路 落實(shí)預(yù)防管路相關(guān)性感染的各項(xiàng)措施 中心靜脈導(dǎo)管敷料24-48h更換，嚴(yán)格無菌操作 集尿袋低于膀胱水平，及時(shí)傾倒尿液，避免反流 每天外陰

12、擦洗2次 監(jiān)測(cè)體溫變化，4次/天，注意觀察有無感染征象營養(yǎng)支持 適應(yīng)癥： 術(shù)后氣管插管，處躁動(dòng)狀態(tài)，不能自主進(jìn)食 腎病綜合征合并低蛋白血癥 營養(yǎng)支持途徑 白蛋白20g靜點(diǎn)qd*3，糾正低蛋白血癥 鼻飼飲食：150-200ml/次tid 場(chǎng)外營養(yǎng)支持，總熱量20-25kcal/kg/d,分別計(jì)算出糖（占50%-60%）、蛋白質(zhì)（15%-20%）、脂肪（占20%-30%）的量，撤除呼吸機(jī)后停用場(chǎng)外營養(yǎng)支持 脫機(jī)后2小時(shí)即鼓勵(lì)患者進(jìn)食，由流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-低鹽低脂并優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食營養(yǎng)支持經(jīng)CVC輸入腸外營養(yǎng)液的護(hù)理要點(diǎn)： 現(xiàn)用現(xiàn)配，24小時(shí)內(nèi)輸完，暫不用保存在4冰箱 勻速輸入（12-16h） 單獨(dú)

13、通道，不應(yīng)加入其他藥物 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防：代謝并發(fā)癥、消化道并發(fā)癥、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥等 監(jiān)測(cè)液體出入量 監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)單獨(dú)通道輸入胰島素胰島素體會(huì)與思考體會(huì)與思考心臟性猝死:是指由于心臟原因所致的突然死亡。表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，在急性癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)91%以上的心臟性猝死是心律失常所致。體會(huì)與思考 早期識(shí)別心臟性猝死的高危病人 掌握搶救時(shí)機(jī)，黃金4分鐘。每延遲1分鐘，搶救成功率下降7-10%。及早救治，時(shí)間就是生命。黃金黃金4min，從猝死至首次放電時(shí)間4min，生存率高達(dá)60%-75% 早期有效的救治，團(tuán)隊(duì)配合至關(guān)重要 胸外心臟按壓與電除顫同步進(jìn)行 優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

14、非常重要心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 我們的任務(wù)： “健康的心臟更好的生活”隨著心血管疾病發(fā)生率的日益增加，心臟性刺死的上升勢(shì)頭超乎想象減少中國人群心血管疾病所致的過早死亡心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 一、概述 心源性猝死（sudden cardiac death SCD） 指各種心臟原因引發(fā)的，急性癥狀發(fā)作、癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)，以意識(shí)突然喪失為特征所致的自然死亡。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：“突發(fā)突發(fā)”、“迅猛迅猛”、“自然自然”心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 （二）危險(xiǎn)預(yù)測(cè) 左室射血分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)（EF） 遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)（iHolter） 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter） 常規(guī)心電圖 活動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及

15、防治 五、心源性猝死診斷依據(jù) 1.突然意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、昏迷（多在心搏驟停1020秒內(nèi)出現(xiàn)），面色由開始蒼白迅速呈現(xiàn)發(fā)紺。 2.大動(dòng)脈搏動(dòng)小時(shí)。 3.心跳停止：心音消失 4.呼吸停止：呼吸呈嘆息樣，隨即停止，停搏后2030秒鐘。 5.瞳孔散大：心臟停搏后30-60秒鐘 6.心電圖示：心跳停止或心室顫動(dòng)心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治六、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（急性冠狀綜合癥患者使用）預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡出院后6個(gè)月門診隨訪評(píng)估心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 ACS患者危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) “GRACE ACS風(fēng)險(xiǎn)模型危險(xiǎn)級(jí)別危險(xiǎn)級(jí)別GRACE評(píng)分評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)（院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）低危1081403危險(xiǎn)

16、級(jí)別GRACE評(píng)分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）低危881188心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 病例1 患者男性，20歲，學(xué)生，2011年1月11日主因“反復(fù)發(fā)作意識(shí)喪失4月余”就診，14:30攜Holter監(jiān)測(cè)返校。從下午開始發(fā)現(xiàn)大于2秒的長(zhǎng)間歇64次，2011年1月12日凌晨2:49出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)17.23秒的長(zhǎng)間歇，電話通知患者，囑咐再有人的陪同下接受急診入院治療。心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 病例2 患者男性，77歲，主因“慢性咳喘40年，加重15天”入院，既往有冠心病、高血壓病史，2011年4月16日18:05iHolter提示心臟停搏長(zhǎng)達(dá)48.9秒，立即與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，成功救治病人。心

17、源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 七、心源性猝死的防治 1.強(qiáng)調(diào)預(yù)防：識(shí)別與針對(duì)高危人群 2.采取有效措施控制危險(xiǎn)因素 3.預(yù)見性防御措施降低心源性猝死發(fā)生率心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 （一）一般措施-高危人群 保持良好心態(tài) 戒煙、限酒 適度運(yùn)動(dòng) 勞逸結(jié)合 健康飲食心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 （二）治療原發(fā)心臟病 心肌梗死后并左室射血分?jǐn)?shù)降低及室性心律失常治療重點(diǎn)改善心肌缺血：使用藥物及心肌血運(yùn)重建 心肌病治療：藥物改善心功能和非藥物心臟再同步化治療 預(yù)激綜合征合并房顫-射頻消融術(shù) 緩慢性心律失常合并暈厥-永久起搏器治療心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 （三）抗心律失常藥物治療-受體阻滯劑 抗心律失常 抗心

18、肌缺血 改善心功能心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 （五）做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 急性冠脈綜合征的患者做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 有可能發(fā)生心源性猝死患者交待病情，告知患者家屬或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室 做好入院評(píng)估，對(duì)有家族遺傳病史者，高危人群 掌握高危人群的病情，做好交接班，備好除顫器和急救物品準(zhǔn)備 避免誘發(fā)因素、保持排便通腸心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 值班發(fā)現(xiàn)患者心源性猝死-怎么辦？ 早期預(yù)警 不要離開 就地?fù)尵?安全轉(zhuǎn)運(yùn)心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 2015修改要點(diǎn) 1、生存鏈一分為二 建議對(duì)生存鏈進(jìn)行劃分，把在院內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開來，確認(rèn)患者獲得救治的不同的途徑院內(nèi)：院內(nèi)心臟驟停的患者依賴于專門的監(jiān)控系統(tǒng)（例如

19、快速反應(yīng)或早期預(yù)警系統(tǒng)）來預(yù)防心臟驟停。如果發(fā)生心臟驟?；颊咭蕾囉卺t(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門和服務(wù)間的順暢溝通，以及由專業(yè)醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師等組成的多科學(xué)團(tuán)隊(duì)院外：院外心臟驟停的患者將依賴他們的社區(qū)獲得救助。非專業(yè)救護(hù)人員必須識(shí)別出心臟驟停、進(jìn)行呼救、開始心肺復(fù)蘇并給予除顫（即：公共場(chǎng)所除顫），直到接受過緊急醫(yī)療服務(wù)培訓(xùn)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室或者心導(dǎo)管室。患者最終會(huì)被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房接受后續(xù)救治。心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 1、體征評(píng)估從“3步”變成了“2步” 相對(duì)于2010年的指南“在評(píng)估患者意識(shí)之后在分別評(píng)估患者呼吸、脈搏”這樣的按部就班，2015年的指南傾向于評(píng)估

20、患者意識(shí)后同時(shí)同時(shí)評(píng)估呼吸和脈搏，不超過評(píng)估呼吸和脈搏，不超過10秒秒，之后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（ERS）或求助。這樣，有效、同時(shí)的評(píng)估可減少啟動(dòng)ERS的延遲。心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 2.先按還是先電？ 盡快除顫一直是CPR中保證患者存活的關(guān)鍵一環(huán)，在2010年的指南中，在自動(dòng)體外除顫儀（AED）或除顫器準(zhǔn)備就緒時(shí)，先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR，然后再除顫，今年的指南則表示，一旦除顫器的獲得和準(zhǔn)備就緒，就直接除顫，當(dāng)然，在AED和除顫器的獲取和準(zhǔn)備過程中，還是需要CPR的，在安放AED電極片的同時(shí)再應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇，知道AED可以分析患者心律。心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 3.不能“拼命”按壓！

21、2010年的指南一個(gè)比較重的改動(dòng)就是按壓程度，規(guī)定了胸外按壓的下限：頻率100次/分、深度5厘米。但這樣就會(huì)出現(xiàn)按壓過度的問題，這樣造成的后果是：患者因?yàn)榘磯菏艿絺Γū热缧毓呛屠吖堑墓钦郏┌磯喝藛T會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的按壓而消耗大量體力，不能保證后續(xù)有效的按壓（按壓幅度不足與按壓頻率過快有關(guān)）。頻率在頻率在100-120次次/分。分。心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 4.按壓間隙不依靠患者胸部 2010年的指南中強(qiáng)調(diào)按壓間隙需要保證胸廓充分回彈，但是絕大多數(shù)實(shí)際臨床過程中，每次按壓間隙時(shí)我們的重心還是偏向患者?，F(xiàn)在指南對(duì)此進(jìn)行了更加嚴(yán)格的規(guī)定，要求按壓間隙不能“依靠”在患者胸廓。這就意味著在按壓間隙，不能

22、有任何力量施加在患者胸部，這對(duì)施救者的重心調(diào)整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量。心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 5.按壓比例限定，減少中斷 盡可能減少按壓中斷，是為了在CPR是盡可能增加冠脈灌注和血流，今年的指南提出可一些硬性規(guī)定：每次中斷必須控制在在10秒之秒之內(nèi)內(nèi)，按壓操作在整個(gè)CPR過程中不得低于不得低于60%，這意味著，在1分鐘需要做100-200次按壓，根據(jù)按壓呼吸比30:2中間要做34次人工呼吸，不僅每次人工呼吸的時(shí)間限制在10秒之內(nèi)，而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓，這對(duì)單個(gè)施救者的操作熟練程度提出了更高的要求。心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 6.設(shè)定固定的高

23、級(jí)氣道通氣頻率 對(duì)于實(shí)施了高級(jí)氣道措施（氣管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通氣頻率為每分鐘8-10次，這次為了更方便的學(xué)習(xí)和實(shí)施，將通氣頻率設(shè)定為每6秒1次（即10次/分）同時(shí)進(jìn)行持續(xù)胸外按壓。心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治專業(yè)人員該怎么做？ BLS中承認(rèn)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的注意事項(xiàng)施救者應(yīng)該施救者應(yīng)該施救者不應(yīng)該施救者不應(yīng)該以100至120次每分鐘的速度實(shí)施胸外按壓以少于100次每分鐘或大于120次每分鐘的速率按壓按壓深度至少 5厘米按壓深度小于5厘米或者大于6厘米每次按壓后胸部完全回彈在按壓間隙依靠患者胸部盡可能減少按壓中的停頓按壓中斷時(shí)間大于10秒給予患者足夠的通氣（30次按壓后2次人

24、工呼吸，每次呼吸超過1秒，每次需使胸部隆起）給予過量通氣（即呼吸次數(shù)太多，或呼吸用力過度）心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防治 冠心病史心臟病刺死的常見病因 新暫付性猝死通常不可預(yù)測(cè)，對(duì)心臟性猝死的分層的目的是識(shí)別高危人群，無創(chuàng)檢查和評(píng)分表是常用的分層技術(shù) 治療原發(fā)病、使用受體阻滯劑 心臟復(fù)律除顫器是預(yù)防心臟性猝死的最有效的措施什么是淀粉樣變心肌??？淀粉樣變心肌病為淀粉樣蛋白質(zhì)物質(zhì)趁機(jī)在心肌組織內(nèi)所引起的一種限制性心肌病臨床表現(xiàn)多樣化且缺乏特異性 患者：男，58歲，高中學(xué)歷，退休 入院原因：間斷胸痛、胸悶9年余，間斷喘息，憋氣2個(gè)月，加重伴四肢水腫是3天 入院診斷：淀粉樣變心肌病 心功能III-IV級(jí)（

25、NYHA） 淀粉樣變腎病 腦梗塞后遺癥 侵襲性胸腺瘤放療后原發(fā)性患者在14年內(nèi)死亡若出現(xiàn)充血性心力衰竭預(yù)后極差，平均在4個(gè)月家庭性淀粉樣變往往死于心臟猝死，因?yàn)槠洳∽兌喟橛猩窠?jīng)病變和腎臟病變，預(yù)后多不良洋地黃類藥物洋地黃類藥物由于淀粉樣蛋白能夠選擇性的與洋地黃類藥物結(jié)合，及時(shí)小劑量應(yīng)用，也會(huì)引起嚴(yán)重心律失常負(fù)性肌力作用藥物尤其是鈣拮抗藥負(fù)性肌力作用藥物尤其是鈣拮抗藥也能夠結(jié)合于淀粉樣纖維，增強(qiáng)心肌的負(fù)性變應(yīng)力，可能會(huì)加重新帥癥狀慎用藥物慎用藥物心衰心衰傳導(dǎo)系統(tǒng)受累傳導(dǎo)系統(tǒng)受累心房活動(dòng)減弱心房活動(dòng)減弱植入起搏器植入起搏器 特征性心電圖：標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，病理性Q波，常伴有

26、房顫和傳導(dǎo)阻滯 特征性超心心電圖：心室壁及室間隔明顯對(duì)稱性增厚，左室心腔正常或者縮小，左室舒張功能減退，心肌回聲增強(qiáng)（顆粒樣閃爍） 病理檢查剛果紅染色陽性（偏光下產(chǎn)生蘋果綠樣折射是淀粉樣90變性最特異的染色） 也可在電子顯微鏡下觀察淀粉樣物質(zhì)沉積 以往認(rèn)為心內(nèi)膜活檢是確診的唯一方法，但如果心臟以外部位（如舌頭、皮下脂肪墊、腎臟、骨髓、胃黏膜、直腸粘膜等）活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)在組織中沉積，結(jié)合超聲心動(dòng)圖特征性改變，也可診斷，無需再做心內(nèi)膜活檢。對(duì)于淀粉樣變的治療 秋水仙堿1.01.5mg 馬法蘭2mg qd 潑尼松4060mg qd 但是上述治療常常令人不滿意，針對(duì)此類疾病，目前更多的是對(duì)癥治療心

27、衰 小劑量利尿劑和擴(kuò)血管藥物 但是要注意電解質(zhì)紊亂和低血壓的風(fēng)險(xiǎn) 特別注意：無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，對(duì)于緩解患者的心衰癥狀有益，同時(shí)2002年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南提出淀粉樣變性導(dǎo)致舌體肥大是該病的主要危險(xiǎn)因素之一，可給予無創(chuàng)氣道正壓通氣治療心血管表現(xiàn) 收縮壓降低：由于心排血量降低往往引起收縮壓降低以致脈壓變小。約10%患者發(fā)生直立性低血壓。 老年高血壓患者未予治療而收縮壓逐漸降低，以致恢復(fù)正常，應(yīng)該懷疑本病什么是淀粉樣變性？心臟是淀粉樣變性常累及的器官心血管表現(xiàn) 進(jìn)入失代償期后 心律失常：可以呈現(xiàn)各種心律失常，尤以房顫多見。也可發(fā)生病竇綜合征或不同程度房室和束支傳導(dǎo)阻滯。由于發(fā)生惡

28、性室性快速心律失常，可以發(fā)生猝死心血管表現(xiàn) 進(jìn)入失代償期后限制性心肌病、右心衰竭癥狀； 頸靜脈怒張 心尖搏動(dòng)減弱，右室奔馬律 肝臟脾大 輕中度腹水四肢凹陷性水腫 后期也可出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)，但是很少發(fā)生急性肺水腫 部分患者發(fā)展為難治療性充血性心力衰竭常因此就診病因和發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性-是由一種單克隆漿細(xì)胞生成的免疫球蛋白輕鏈（AL蛋白）形成 繼發(fā)性-多為慢性炎癥、慢性感染或腫瘤引起 家族性-是一種產(chǎn)染色體顯性遺傳性疾病，其淀粉樣物質(zhì)是甲狀腺素載運(yùn)蛋白的前白蛋白 老年性-由心房尿鈉肽樣蛋白或甲狀腺素載運(yùn)蛋白（均屬于前白蛋白）引起心血管表現(xiàn)心血管表現(xiàn)代償期無臨床表現(xiàn)，或僅有頭暈、乏力、勞累后心悸、氣急

29、等心悸淀粉樣變性病理表現(xiàn) 輕度心房擴(kuò)大，做右心附壁變厚、堅(jiān)硬、順應(yīng)性差 淀粉樣物質(zhì)存在于心肌纖維之間尤其乳頭肌的廣泛沉積常引起心臟瓣膜的局灶性增厚，但一般不會(huì)影響瓣膜功能什么是淀粉樣變性？ 1850年，德國病理學(xué)家Virchow發(fā)現(xiàn)人體組織細(xì)胞間有一種沉積物，與碘接觸后呈現(xiàn)淀粉顏色反應(yīng)，稱其為淀粉樣物質(zhì)，并將沉積該物質(zhì)的組織稱為淀粉樣變性病例分享一例淀粉樣變心肌病患者的護(hù)理FFR測(cè)定中ATP的配置和準(zhǔn)備 1靜脈給藥，需使用高流量注射泵（流速）999ML/小時(shí) 2ATP初始濃度為20MG/2ML，需配制濃度為：1MG/ML 3配制方法：5支ATP（20MG/2ML）加入90ML生理鹽水，配制為1

30、MG/ML 4靜脈通路：肘正中靜脈或股靜脈（不能選擇外周靜脈，如手背靜脈，線路長(zhǎng)，代謝快，使冠脈無法達(dá)到最大充血狀態(tài)，F(xiàn)FR值被抬高，且FFR值會(huì)受呼吸影響，上下波動(dòng)) 5針頭需選擇18-22G套管針，18G最佳 6輸液泵流速換算公式建議為輸注速度140ug/Kg/min經(jīng)換算為體重（Kg）*8.4=輸注速度（ml/小時(shí)）7當(dāng)FFR壓力導(dǎo)絲到達(dá)狹窄的最遠(yuǎn)端時(shí)，開始打開輸液泵輸注，一般30-40秒起效，血壓下降10-15%一般觀察2分鐘，輸注過程中，患者大多有憋氣的癥狀，（需要提醒患者）。心血管表現(xiàn)心絞痛：由于心排血量降低，冠狀動(dòng)脈受到侵犯或并存冠心病，患者常有冠心病，患者常有胸悶、心前區(qū)隱痛或

31、典型心絞痛壓力導(dǎo)絲及分析儀3 使用一根PressureWire壓力導(dǎo)絲和一臺(tái)儀器，可以測(cè)量FFR，CFR和溫度 FFR是標(biāo)準(zhǔn)配置，CFR和溫度是可選配的 可移動(dòng)、輕巧緊湊（4.4公斤）壓力導(dǎo)絲及分析儀4 友好的圖形用戶界面，屏幕說明和分布指南使設(shè)置迅捷而又簡(jiǎn)單 帶有顏色的快速鏈接頭時(shí)導(dǎo)線的連接很簡(jiǎn)單 一個(gè)夾桿螺絲，使得靜脈輸液架安裝快速簡(jiǎn)單 結(jié)構(gòu)牢固適用于每個(gè)導(dǎo)管室的使用壓力導(dǎo)絲及分析儀5 和大多數(shù)的主要?jiǎng)倮麢z測(cè)儀都可以兼容 高速PC連接傳輸數(shù)據(jù)至RadiView軟件 按鍵和無線遙控操作血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR在冠心病介入治療中 的應(yīng)用及配合如何測(cè)量FFR？1 冠脈壓力測(cè)量必須條件： 壓力導(dǎo)絲（壓力

32、感受器） 最大血管擴(kuò)張藥物 Xpress機(jī)器如何測(cè)量FFR？2冠脈的遠(yuǎn)端壓力的測(cè)量時(shí)通過一根0.014導(dǎo)絲稱為PressureWire，距離前端3cm處的一個(gè)微小的壓力感受器測(cè)得。為什么FFR？1 Iskander的研究已經(jīng)表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者。 所以識(shí)別這兩種狹窄病變是非常關(guān)鍵和重要的。為什么FFR？2 在考慮對(duì)狹窄病變施行血運(yùn)重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù) 如果一個(gè)狹窄病變引起的心肌缺血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長(zhǎng)期心臟事件發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不誘發(fā)心悸癥狀和預(yù)后。

33、FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。為什么FFR？3 為什么在冠脈介入治療中結(jié)合測(cè)量FFR？ 圖像形態(tài)學(xué)的方法如血管造影術(shù)，IVUS和多層螺絲CT（MSCT），OCT（光學(xué)干涉斷層成像）并不能識(shí)別造成患者心肌缺血的病變。 圖像形態(tài)學(xué)方法可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。 圖像形態(tài)學(xué)方法沒有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況。 無創(chuàng)評(píng)估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。為什么FFR？4 DEFFR研究屋面隨訪-針對(duì)單根血管 PErcutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Ste

34、nosis,5-year Follow-up of the DEFFR study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21. 北京：對(duì)沒有缺血證據(jù)的中度狹窄的病變行PCI手術(shù)，其收益還沒有被證明過。目的是研究對(duì)沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當(dāng)性。 方法：325個(gè)有中度狹窄的患者。 分成三個(gè)組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無心臟事件的生存率。為什么FFR？5 DEFFR研究 在確定冠脈狹窄病變是否是造成遠(yuǎn)端心肌缺血的原因，測(cè)量FFR具有重要的預(yù)示作用。 FFR0.75介入是合適

35、的，結(jié)果明顯改善。 FFR0.75介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面。為什么FFR？8 僅憑造影會(huì)有1/3的缺血病人被忽略 僅憑造影會(huì)有20%的沒有缺血的病人被過度治療 在造影認(rèn)為的3支病變中，經(jīng)FFR測(cè)量 14%是3-VD 43%是2-VD 34%是1-VD 9%是0-VD為什么FFR？9 無論狹窄病變看起來怎么. 為了理解狹窄病變對(duì)于患者的意義， 僅僅需要知道的重要數(shù)字是 最大血管擴(kuò)張時(shí)遠(yuǎn)端灌注壓力和正常灌注壓力的比值 這個(gè)比值決定了狹窄病變的生理學(xué)意義和其對(duì)患者的影響為什么FFR？10 FFR的特性： 3.1理論上，每個(gè)人、每支動(dòng)脈、每個(gè)心肌床的FFR的正常值都為1；

36、 3.2FFR有很清晰的閾值； 3.3FFR不受全身血流動(dòng)力學(xué)的影響，測(cè)量重復(fù)性高； 3.4FFR把側(cè)枝循環(huán)的影響考慮在內(nèi)； 3.5FFR評(píng)價(jià)狹窄程度與所支配灌注區(qū)的面積相關(guān)； 3.6FFR擁有極高的空間分辨率。什么是FFR？1 冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但他們只能對(duì)狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，而狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評(píng)價(jià)）卻不得而知。 1993年P(guān)ijls提出了通過壓力測(cè)定推算冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve , FFR）。經(jīng)過長(zhǎng)期的基礎(chǔ)與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。什么是FFR？

37、6 在最大血管舒張的情況下，心肌的微血管阻力被打掉，壓力的血流成正比。 這就是FFR的確切定義：冠脈遠(yuǎn)端的壓力和主動(dòng)脈壓力的比值。 Pd FFRmyo=- pa什么是FFR ？2 FFR血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是一個(gè)冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)指標(biāo)。 FFR的定義： 指存在狹窄病變時(shí)，血管的最大血流量比上假設(shè)不存在狹窄病變時(shí)所能獲得的最大血流量。什么是FFR？9 Normal FFR=1.0 Pa=Pd Pd FFRmyo=-=1 Pa什么是FFR？10 存在狹窄病變時(shí)FFR PdPa Pd FFRmyo=-1 Pa什么是FFR？11 是否具有臨床意義？ FFR0.75心肌缺血的可能性非常小（敏感度88%）什么是F

38、FR？12 是否行介入治療？FFR0.80最佳的藥物治療0.75FFR0.80加大血管擴(kuò)張藥物的劑量，再重新測(cè)定FFR結(jié)合其他的指標(biāo)及臨床情況，綜合判斷；什么是FFR?13FFR解釋了以下的相互關(guān)系：心外膜下血管狹窄的嚴(yán)重程度心肌灌注面積的范圍心肌血流量是否可誘導(dǎo)心肌缺血 存在病變時(shí)血管的最大血流量FFRmyo=- 正常狀態(tài)下血管的血流量Pd為指導(dǎo)管測(cè)量的主動(dòng)脈壓，Pa為壓力導(dǎo)絲測(cè)量的冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力。值得注意的是，F(xiàn)FR是指最大充血狀態(tài)下，不存在“靜息FFR”這個(gè)概念。預(yù)防潛在并發(fā)癥 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)壓瘡-與水腫、長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)1.保持床單位清潔、干燥、平整2.加強(qiáng)巡視及交接班，認(rèn)真觀察患者

39、皮膚情況3.高危部位預(yù)防性使用水膠體敷料4.加強(qiáng)宣教，協(xié)助患者定時(shí)翻身，減少局部皮膚受壓時(shí)間預(yù)防潛在并發(fā)癥 護(hù)理要點(diǎn)靜脈炎-與靜脈維持多巴胺液體泵入有關(guān) 1.加強(qiáng)巡視，密切觀察靜脈穿刺部位皮膚情況 2.使用靜脈留置針，最好使用中心靜脈置管，保護(hù)表淺靜脈，同時(shí)有利于藥物吸收 3.使用復(fù)方七葉皂苷預(yù)防低血壓 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 與心輸出量減少有關(guān) 1.遵醫(yī)囑予多巴胺液體泵維持血壓 2.監(jiān)測(cè)血壓，做好記錄 3.臥床休息，減少活動(dòng)，防止突然改變體位引流血壓驟降預(yù)防潛在并發(fā)癥 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)窒息窒息-與淀粉樣變性至舌體肥厚有關(guān)與淀粉樣變性至舌體肥厚有關(guān) 1.氧氣吸入并觀察末梢氧變化 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通

40、氣 密切觀察生命體征、神志及病情變化預(yù)防潛在并發(fā)癥 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)低鉀血癥-與長(zhǎng)期使用利尿劑有關(guān) 1.觀察尿量并記錄 2.遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血鉀 3.心電監(jiān)護(hù)，觀察心電波形變化 （Q-T間期延長(zhǎng)，S-T段下降，T波低平、增寬、雙向、倒置，U波出現(xiàn)） 4.遵醫(yī)囑靜脈或口服補(bǔ)鉀，進(jìn)食含鉀高的食物 5.給予安全防護(hù)措施：移去危險(xiǎn)物品，加床擋、適當(dāng)約束，加強(qiáng)巡視、監(jiān)護(hù)等血液超濾 機(jī)理：在超濾泵負(fù)壓吸引下，利用半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度濾出水分中及中小分子物質(zhì)，蛋白和血細(xì)胞不能透過濾膜孔而被留存，形成超濾液。 機(jī)械脫水：根據(jù)病人負(fù)荷狀況，確定需要清除的鈉和水的總量，實(shí)現(xiàn)可調(diào)、可控、可預(yù)測(cè)的機(jī)械脫水 無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：超濾后血漿鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽等變化不明顯 隨著超濾量的增加，肺毛壓（PWP）和右房壓（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。研究