玻璃體腔注射藥物

1、玻璃體腔注射藥物（曲安奈德）手術(shù)知情同意書眼科玻璃體腔注射藥物（曲安奈德）手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的眼患有，需要在麻醉下進(jìn)行玻璃體腔注射藥物手術(shù)。由糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黃斑水腫嚴(yán)重危害患者 的視力，如果不進(jìn)行治療，很多患者將在數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生黃斑囊樣變性，從而造成患 者進(jìn)一步的視力損害。曲安奈德是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有消炎、抑制細(xì)胞增生、減少滲出等作用，通過(guò)玻 璃體注藥術(shù)將曲安奈德帶入玻璃體腔，逐漸作用在水腫的視網(wǎng)膜，對(duì)減輕黃斑水腫有一 定療效，可以穩(wěn)定視力或減緩視力下降。然而，盡管文獻(xiàn)報(bào)道曲安奈德治療黃斑水腫取得一

2、定療效，但它仍然不是針對(duì)病因的治 療，有些患者病情較重或原發(fā)疾病未獲控制而治療效果不佳。有些患者治療后黃斑水腫 可能復(fù)發(fā)，也可能需要重復(fù)治療。根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策以下是玻璃體腔注射藥物（曲安奈德）手術(shù)常見(jiàn)的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi) 有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3. 我

3、理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：高眼壓；白內(nèi)障；球結(jié)膜下出血；角膜上皮損傷；術(shù)后炎癥反應(yīng)；假性前房積膿：激素結(jié)晶進(jìn)入前房；無(wú)菌性玻璃體炎；眼內(nèi)炎：文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為0.87% ；眼內(nèi)出血；視網(wǎng)膜脫離；黃斑水腫病情不能控制；術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時(shí)重復(fù)注射治療；其他：除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或需提請(qǐng)患者及家屬特別 注意的其他事項(xiàng)，如：4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有 吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谌绻颊邿o(wú)法簽署同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方