傳染病學(xué)流行性乙型腦炎

1、.一、概述一、概述 流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）流行性乙型腦炎（簡稱乙腦）,又稱日又稱日本腦炎。是由乙腦病毒所致，以腦實(shí)質(zhì)炎本腦炎。是由乙腦病毒所致，以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染?。ㄏx媒或血液傳染?。ㄏx媒或血液傳染病） 。 經(jīng)蚊蟲傳播，流行夏秋季，主要分布經(jīng)蚊蟲傳播，流行夏秋季，主要分布在亞洲地區(qū)。在亞洲地區(qū)。 臨床特征：以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、臨床特征：以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特點(diǎn)，重癥病人病理反射及腦膜刺激征為特點(diǎn)，重癥病人常有后遺癥。常有后遺癥。.l乙腦病毒是蟲媒病毒乙組中的一種，屬乙腦病毒是蟲媒病毒乙組中的一種，

2、屬披蓋披蓋病毒病毒。電鏡下：病毒顆粒呈球形，直徑。電鏡下：病毒顆粒呈球形，直徑202030nm30nm。l核心：核心：單股單股RNARNAl病毒結(jié)構(gòu)外層：脂蛋白套膜病毒結(jié)構(gòu)外層：脂蛋白套膜 l表面：血凝素刺突表面：血凝素刺突l病毒抵抗力不強(qiáng)，不耐熱，對化學(xué)消毒劑敏病毒抵抗力不強(qiáng)，不耐熱，對化學(xué)消毒劑敏感，但對低溫和干燥有較強(qiáng)的抵抗力。感，但對低溫和干燥有較強(qiáng)的抵抗力。5050甘油中甘油中44條件下可保存條件下可保存3 3個(gè)月之久。個(gè)月之久。二、病原學(xué)二、病原學(xué).乙腦是一種乙腦是一種人畜共患人畜共患的的自然疫源性自然疫源性傳染病傳染病l人：隱性感染，顯性發(fā)病血中病毒數(shù)量人：隱性感染，顯性發(fā)病血中

3、病毒數(shù)量少，病毒血癥時(shí)間短，做為傳染源意義少，病毒血癥時(shí)間短，做為傳染源意義不大。不大。 l家畜或禽（家畜或禽（主要主要）：豬（）：豬（最重要最重要）、馬、）、馬、驢、牛和狗、鴨、鵝、雞、蝙蝠等。驢、牛和狗、鴨、鵝、雞、蝙蝠等。 三、流行病學(xué)三、流行病學(xué) 傳染源傳染源.l1 1、蚊蟲叮咬、吸血而傳播。、蚊蟲叮咬、吸血而傳播。 傳播蚊種為：庫蚊、傳播蚊種為：庫蚊、三帶喙庫蚊（最三帶喙庫蚊（最強(qiáng)）強(qiáng)）、伊蚊和按蚊。、伊蚊和按蚊。l2 2、垂直傳播：母親經(jīng)胎盤將乙腦病毒傳、垂直傳播：母親經(jīng)胎盤將乙腦病毒傳播給胎兒。播給胎兒。l3 3、其它昆蟲：福建、廣東、臺(tái)灣的蠛蠓、其它昆蟲：福建、廣東、臺(tái)灣的蠛蠓

4、也可傳播乙腦病毒。也可傳播乙腦病毒。（二）（二） 傳播途徑傳播途徑.越冬蚊越冬蚊蚊蚊仔豬仔豬易感者易感者. 人群對乙腦病毒普遍易感，但以人群對乙腦病毒普遍易感，但以隱性感染隱性感染為主，顯性發(fā)病與隱性感染之比為為主，顯性發(fā)病與隱性感染之比為1 1：1000-1000-20002000，感染后可產(chǎn)生，感染后可產(chǎn)生持久免疫力持久免疫力，再次發(fā)病者，再次發(fā)病者極為少見。發(fā)病者極為少見。發(fā)病者大多為大多為1010歲以下兒童，以歲以下兒童，以2-2-6 6歲最多。歲最多。（三）（三） 人群易感性人群易感性. 乙腦流行于亞州東部的熱帶、亞熱帶及乙腦流行于亞州東部的熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)，具有嚴(yán)格的季節(jié)性，

5、流行時(shí)溫帶地區(qū)，具有嚴(yán)格的季節(jié)性，流行時(shí)8080- 90- 90集中在集中在7 7、8 8、9 9三個(gè)月，華南地區(qū)三個(gè)月，華南地區(qū)提前一個(gè)月，為提前一個(gè)月，為6 6、7 7、8 8，東北地區(qū)為，東北地區(qū)為8 8、9 9、1010。多為散發(fā)，家庭成員中少有同時(shí)多人。多為散發(fā)，家庭成員中少有同時(shí)多人發(fā)病。發(fā)病。（四）（四） 流行特征流行特征.四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖四、發(fā)病機(jī)制與病理解剖帶乙腦病毒的蚊帶乙腦病毒的蚊叮咬人叮咬人 乙腦病毒（通過乙腦病毒（通過淋巴管、毛細(xì)血管）淋巴管、毛細(xì)血管） 人體（在單核人體（在單核巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖）巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖）隱性感染隱性感染.l病毒對神經(jīng)組織直接侵襲有關(guān)：致神

6、病毒對神經(jīng)組織直接侵襲有關(guān)：致神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和膠質(zhì)細(xì)胞增生與炎經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和膠質(zhì)細(xì)胞增生與炎性細(xì)胞浸潤性細(xì)胞浸潤 l與免疫性損傷有關(guān)病理改變與免疫性損傷有關(guān)病理改變 （一）（一） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制. 乙腦的病變范圍較廣，可累及腦及脊乙腦的病變范圍較廣，可累及腦及脊髓，但以大腦髓，但以大腦皮質(zhì)、間腦和中腦皮質(zhì)、間腦和中腦最為嚴(yán)最為嚴(yán)重，部位越低，病變越輕。重，部位越低，病變越輕。 肉眼觀察：肉眼觀察：大腦和腦膜有充血、水腫大腦和腦膜有充血、水腫和出血。和出血。 （二）（二） 病理改變病理改變.l 1 1、神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死。、神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死。l 2 2、血管內(nèi)淤血、附壁血栓及出血灶。

7、、血管內(nèi)淤血、附壁血栓及出血灶。l 3 3、“血管套血管套”形成。形成。l 4 4、噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。、噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。鏡檢：鏡檢：.l潛伏期：潛伏期：4-214-21日，一般日，一般10-1410-14日日l典型的臨床經(jīng)過分為三期典型的臨床經(jīng)過分為三期 初期：初期： 起病急，高熱、頭痛、嗜睡、食欲不振、嘔起病急，高熱、頭痛、嗜睡、食欲不振、嘔吐、頸強(qiáng)直及抽搐，神志尚清。病程吐、頸強(qiáng)直及抽搐，神志尚清。病程l - 3l - 3日。日。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn).1 1、 高熱高熱 必有癥狀，必有癥狀，T T達(dá)達(dá)4040以上，體溫以上，體溫越高，熱程越長，則病情越重。越高，熱程越長，則病情越重。2

8、2、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙：主要表現(xiàn)，嗜睡、昏睡、譫：主要表現(xiàn)，嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷。昏迷越深，熱程越長，病情越妄、昏迷?；杳栽缴睿瑹岢淘介L，病情越重。重。：病情嚴(yán)重表現(xiàn)，由于高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥：病情嚴(yán)重表現(xiàn)，由于高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫所致，伴有意識(shí)障礙。及腦水腫所致，伴有意識(shí)障礙。（二）（二） 極期：極期：初期癥狀加重，病程初期癥狀加重，病程4-10天天.l 主要為主要為中樞性呼吸衰竭。中樞性呼吸衰竭。l 原因：原因： 大腦皮質(zhì)、下丘腦、橋腦的病變抑制延大腦皮質(zhì)、下丘腦、橋腦的病變抑制延 腦呼吸中樞腦呼吸中樞 延腦呼吸中樞自身炎癥所致。延腦呼吸中樞自身炎癥所致。 彌漫性腦水腫、伴顯著性顱內(nèi)高壓

9、、腦疝彌漫性腦水腫、伴顯著性顱內(nèi)高壓、腦疝l表現(xiàn)表現(xiàn) 呼吸節(jié)律不整呼吸節(jié)律不整 出現(xiàn)腦疝出現(xiàn)腦疝( (顳葉鉤回疝、枕骨大孔疝顳葉鉤回疝、枕骨大孔疝) ). 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征(+)(+)布氏布氏征征(+)(+)。 顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高血壓升高. .重者腦疝。重者腦疝。5 5、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激征及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn).l 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多在病程神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多在病程1010日內(nèi)出日內(nèi)出 現(xiàn)，是乙腦病人最危險(xiǎn)的時(shí)期?，F(xiàn)，是乙腦病人最危險(xiǎn)的時(shí)期。l 顳葉損害：顳葉損害： 聽覺障礙聽覺障

10、礙l 枕葉損害：枕葉損害： 視力障礙、視物變形。視力障礙、視物變形。l 間腦受累：間腦受累： 嚴(yán)重的感覺障礙嚴(yán)重的感覺障礙l 丘腦下部病變：丘腦下部病變： 出汗面紅，心悸、心律不出汗面紅，心悸、心律不 齊及超高熱等體溫調(diào)節(jié)障礙。齊及超高熱等體溫調(diào)節(jié)障礙。6 6、其他、其他.l中腦單側(cè)受損：對側(cè)癱瘓。中腦單側(cè)受損：對側(cè)癱瘓。l中腦雙側(cè)受損：四肢強(qiáng)直性癱瘓，稱去中腦雙側(cè)受損：四肢強(qiáng)直性癱瘓，稱去大腦強(qiáng)直。大腦強(qiáng)直。l神經(jīng)核受損：出現(xiàn)相對應(yīng)的器官發(fā)生障神經(jīng)核受損：出現(xiàn)相對應(yīng)的器官發(fā)生障礙及假性球麻痹礙及假性球麻痹。.l一般于一般于2 2周左右可完全恢復(fù)、重癥病人的周左右可完全恢復(fù)、重癥病人的某些癥狀

11、、體征某些癥狀、體征6 6個(gè)月恢復(fù)。個(gè)月恢復(fù)。（四）后遺癥期（四）后遺癥期6 6個(gè)月后仍有神經(jīng)精神癥狀不恢復(fù)者，為后個(gè)月后仍有神經(jīng)精神癥狀不恢復(fù)者，為后遺癥期。大多遺留終生遺癥期。大多遺留終生（三）（三） 恢復(fù)期恢復(fù)期.（四）（四） 臨床類型（附表）臨床類型（附表） 輕型輕型 普通型普通型 重型重型 極重型極重型體溫體溫 38-39 39-40 40 40神志神志 清楚清楚 欠清欠清 不清不清 不清不清抽搐抽搐 無無 偶有偶有 反復(fù)或持續(xù)反復(fù)或持續(xù) 反復(fù)或持續(xù)性反復(fù)或持續(xù)性 強(qiáng)烈抽搐強(qiáng)烈抽搐意識(shí)意識(shí) 嗜睡嗜睡 嗜睡或淺昏迷嗜睡或淺昏迷 昏迷昏迷 深昏迷深昏迷 腦膜刺腦膜刺 不明顯不明顯 明顯明

12、顯 淺消失淺消失 中樞性呼吸中樞性呼吸 激征激征 深亢進(jìn)后消失深亢進(jìn)后消失 衰竭及腦疝衰竭及腦疝后遺癥后遺癥 無無 多無多無 少數(shù)有少數(shù)有 嚴(yán)重嚴(yán)重.并發(fā)癥l支氣管肺炎，最常見l胃腸黏膜病變，表現(xiàn)為上消化道出血l肺水腫.l血象（血常規(guī)）血象（血常規(guī)） WBC l0 WBC l0202010109 9/L /L N80N80以上以上l腦脊液腦脊液 壓力稍高壓力稍高 外觀無色透明或微混。外觀無色透明或微混。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：50- 50050- 500lOlO6 6/L/L 氯化物：正常氯化物：正常 糖：正常或偏高糖：正?；蚱?蛋白質(zhì)：稍升高蛋白質(zhì)：稍升高 六、實(shí)驗(yàn)室檢查六、實(shí)驗(yàn)室檢查.

13、l1 1、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：用作回顧性診斷、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：用作回顧性診斷 l2 2、血凝抑制試驗(yàn)：易出現(xiàn)假陽性，雙份、血凝抑制試驗(yàn)：易出現(xiàn)假陽性，雙份血清，呈血清，呈4 4倍高才有意義。倍高才有意義。l3 3、中和試驗(yàn)：、中和試驗(yàn)：2 2個(gè)月后效價(jià)最高，持續(xù)個(gè)月后效價(jià)最高，持續(xù)5 51515年，僅用作流行病學(xué)調(diào)查。年，僅用作流行病學(xué)調(diào)查。l4 4、反向血凝抑制試驗(yàn)、反向血凝抑制試驗(yàn).l方法：方法： IgMIgM抗體捕獲酶聯(lián)免疫法抗體捕獲酶聯(lián)免疫法(ELISA)(ELISA)； 間接免疫熒光法間接免疫熒光法 MEME耐性試驗(yàn)?zāi)托栽囼?yàn)l特異性特異性IgMIgM抗體一般在病后抗體一般在病后3 34 4天

14、即可出現(xiàn)，天即可出現(xiàn)，腦脊液中在病程第二天測到，兩周達(dá)到高腦脊液中在病程第二天測到，兩周達(dá)到高峰，可作早期診斷用。輕、中型病人血清峰，可作早期診斷用。輕、中型病人血清中檢出率高（中檢出率高（95.4%95.4%）, ,而重型和極重型病而重型和極重型病人則較低人則較低, ,可能與病人免疫功能低下可能與病人免疫功能低下, ,產(chǎn)生產(chǎn)生抗體較晚有關(guān)?？贵w較晚有關(guān)。. 病毒分離病毒分離 一周內(nèi)死亡的病例，腦組織可分離到一周內(nèi)死亡的病例，腦組織可分離到病毒，但腦脊液和血中不易分離到病毒。病毒，但腦脊液和血中不易分離到病毒。 .l1 1、流行病學(xué)資料：、流行病學(xué)資料：有嚴(yán)格的季節(jié)性，有嚴(yán)格的季節(jié)性，1010

15、歲歲以下兒童多見以下兒童多見l2 2、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：起病急，體溫迅速升高，伴起病急，體溫迅速升高，伴頭昏、嘔吐、嗜睡及腦膜刺激征，在病程頭昏、嘔吐、嗜睡及腦膜刺激征，在病程3 34 4天出，現(xiàn)昏迷或驚厥、肢體癱瘓。天出，現(xiàn)昏迷或驚厥、肢體癱瘓。 七、診斷及診斷依據(jù)七、診斷及診斷依據(jù)l 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：、實(shí)驗(yàn)室檢查：血血WBC、N、csf壓力均升壓力均升 高，高，csf中細(xì)中細(xì) 胞數(shù)胞數(shù)50500個(gè)個(gè)mm3，糖和，糖和 氯化物正常，蛋白質(zhì)稍增高，氯化物正常，蛋白質(zhì)稍增高，血清特異性抗血清特異性抗 體體 IgM（+）.l1 1 中毒型痢疾：中毒型痢疾：發(fā)生在夏秋季，兒童多見，發(fā)生在夏秋季，

16、兒童多見，但該病癥更急，常有微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，但該病癥更急，常有微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，l2 2 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎（主要是暴發(fā)型流腦）：（主要是暴發(fā)型流腦）： 腦膜刺激征明顯、發(fā)病快腦膜刺激征明顯、發(fā)病快 csf csf呈炎性改變呈炎性改變?nèi)缭缙诨蛭磸氐字委煹幕X，如早期或未徹底治療的化腦，csfcsf不易鑒別不易鑒別時(shí)，不能排除化腦者，應(yīng)毫不遲疑地應(yīng)用時(shí)，不能排除化腦者，應(yīng)毫不遲疑地應(yīng)用抗生素治療?？股刂委煛?l3 3 結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核性腦膜炎：無季節(jié)性，起病慢，無季節(jié)性，起病慢，意識(shí)障礙較少出現(xiàn)。主要依賴于血清免疫意識(shí)障礙較少出現(xiàn)。主要依賴于血清免疫學(xué)檢查和學(xué)檢查和結(jié)核菌結(jié)核菌分離。

17、分離。l4 4、其它：、其它：腦型瘧疾、中暑及各種急性傳腦型瘧疾、中暑及各種急性傳染病染病 等所致中毒性腦病等所致中毒性腦病( (鉤體腦鉤體腦) ). 本病病死率在本病病死率在1010以下，但后遺癥發(fā)以下，但后遺癥發(fā)生率高，死亡病例均發(fā)生在極期，主要生率高，死亡病例均發(fā)生在極期，主要因呼吸衰竭所致，存活者可有程度不等因呼吸衰竭所致，存活者可有程度不等的后遺癥。的后遺癥。八、預(yù)后八、預(yù)后.九、治療九、治療 尚無特異性治療方法，目前除應(yīng)用抗病尚無特異性治療方法，目前除應(yīng)用抗病毒藥物外，重點(diǎn)處理好高熱、抽搐和呼吸衰毒藥物外，重點(diǎn)處理好高熱、抽搐和呼吸衰竭等危重癥狀，即急性期以對癥治療為主。竭等危重癥

18、狀，即急性期以對癥治療為主。細(xì)心護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生是病人能否順細(xì)心護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生是病人能否順利痊愈的關(guān)鍵。恢復(fù)期及后遺癥期積極進(jìn)行利痊愈的關(guān)鍵。恢復(fù)期及后遺癥期積極進(jìn)行康復(fù)治療。康復(fù)治療。 .干擾素：干擾素：100萬單位，肌肉注射每天一次。萬單位，肌肉注射每天一次。利巴韋林：廣譜強(qiáng)效抗病毒藥物，利巴韋林：廣譜強(qiáng)效抗病毒藥物，10mg/kg/kg/日，總療程日，總療程5 5天。天。.1.1.隔離、防蚊、降低室溫隔離、防蚊、降低室溫 3.3.飲食營養(yǎng)飲食營養(yǎng) 鼻飼或靜脈補(bǔ)液鼻飼或靜脈補(bǔ)液（二）（二） 一般治療一般治療.1 1、 高熱：高熱：l降溫降溫 ：溫水?。簻厮?冰帽冰帽 藥物降

19、溫藥物降溫 少量安乃近滴鼻少量安乃近滴鼻l1mg1mgkgkg次次 im q4-6h im q4-6h一次一次 （三）（三） 對癥治療把好三關(guān)對癥治療把好三關(guān).2 2、 驚厥或抽搐驚厥或抽搐查原因，對癥處理查原因，對癥處理l 腦水腫所致腦水腫所致脫水脫水l 高熱高熱降溫降溫l 呼吸道堵塞呼吸道堵塞解除梗阻解除梗阻l 腦實(shí)質(zhì)病變腦實(shí)質(zhì)病變鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜3 3、 呼吸衰竭呼吸衰竭l1)1)保持呼吸道通暢，解除痰阻保持呼吸道通暢，解除痰阻l2)2)腦水腫所致者用脫水劑治療腦水腫所致者用脫水劑治療 .l3) 3) 氣管插管氣管插管 l4) 4) 氣管切開指征氣管切開指征 腦干型、腦干型、 深昏迷痰阻、球麻痹、吸肌麻深昏迷痰阻、球麻痹、吸肌麻痹痹l5 5）中樞呼吸興奮劑的應(yīng)用）中樞呼吸興奮劑的應(yīng)用 自主呼吸減弱：洛貝林、尼可剎米，利自主呼吸減弱：洛貝林、尼可剎米，利他林、回蘇靈他林、回蘇靈l6 6）血管擴(kuò)張劑：）血管擴(kuò)張劑：6