題目成都市新都區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度

1、題目：成都市新都區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度調研分析作者：曾智1,李沖1,李英亭2,楊麗2單位：1華西公共衛(wèi)生學院03級衛(wèi)生管理班2華西公共衛(wèi)生學院03級健康保險班中圖分類號 R197. 1 (請核實)第一作者 曾智， 男 ， 四川大學華西公共衛(wèi)生學院03級衛(wèi)生管理班， 川大華西校區(qū)79號信箱，成都，610041電話Email: willzeng3187The Investgation Report on the New Pattern of Rural Cooperative Medical System in Xindu District,Chengdu/ZengZh

2、i,LiChong,LiYingting,YangLi,et al./First-auther s address: West China School of Public Health S. U. , Chengdu,610041 Tel: (86-028) 8543-9616 Email: willzeng3187成都市新都區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度調研分析曾智 李沖 李英亭 楊麗指導老師：周曉媛（華西公共衛(wèi)生學院 成都 610041）摘 要 新都區(qū)作為成都市首批實施農村合作醫(yī)療制度的區(qū)縣之一，試點一年以來取得了顯著成績。通過對新都區(qū)內15家醫(yī)療機構及270戶村民的基線調查訪問，本文對新都區(qū)新

3、農合工作運行情況進行了分析，探討了存在的問題和解決方法，為新型農村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性發(fā)展提出了政策性建議。 關鍵字 成都新都區(qū)；新型農村合作醫(yī)療； 運行分析與思考；問題及建議 Abstract As one of the first experimental towns which has been implemented NCMS since 2004 , in Chengdu Sichuan province, Xindu District has achieved great success .The results came from a baseline survey of 15

4、 medical organizations and villagers from 270 families in this district. The text was aimed at the evaluation of New Pattern of Rural Cooperative Medical System through descriptive study, furthermore, some policy suggestions were given in it. Key words New Pattern of Rural Cooperative Medical System

5、 , Evaluation, Problems and Suggestions 2004年，新都區(qū)作為成都市首批推行新型農村合作醫(yī)療制度的地區(qū)，在區(qū)委、區(qū)政府的領導和重視下，堅持科學的發(fā)展觀，確立了“政府組織、財政監(jiān)管、衛(wèi)生服務、農民享用”的工作思路，堅持政府組織、引導，農民自愿繳費，大病統(tǒng)籌為主兼顧基本醫(yī)療，保障適度，略有結余的原則。自2004年5月1日全面啟動了新型農村合作醫(yī)療制度。運行一年來，工作進展比較順利，并取得了初步成效。在成都市衛(wèi)生局指導下，我們對區(qū)內農合管理單位，醫(yī)療機構和村民進行了相關的問卷調查，了解新型農村合作醫(yī)療制度的開展情況，以及農民的切身感受，探討其中存在的問題，為有

6、關部門進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度提供決策參考依據(jù)。1 資料來源與方法1.1 調查范圍及對象在新都區(qū)共有區(qū)級、鎮(zhèn)級新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構28個、村衛(wèi)生站274個。除對區(qū)醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦幼保健院等3個區(qū)級醫(yī)療機構進行調查，我們抽取三河、泰興、馬家3個鎮(zhèn)為樣本鎮(zhèn)，每個鎮(zhèn)抽取1個衛(wèi)生院、3個村衛(wèi)生站及3個村各30農戶為調查范圍，共對3個衛(wèi)生院、9個衛(wèi)生站、270戶村民進行了調查。1.2 調查方法和內容調查采用成都市衛(wèi)生局及專家組統(tǒng)一設計的“新型農村合作醫(yī)療實施情況調查表”（共11份表）。采用召開座談會、查閱資料資料、入戶走訪、問卷調查等方式進行調查。調查內容包括各鎮(zhèn)社會經(jīng)濟情況、衛(wèi)生資源

7、和衛(wèi)生保健狀況等一般情況，家庭門診、住院情況，醫(yī)療費用情況，合作醫(yī)療宣傳工作、籌資、運作、管理情況，以及各試行合作醫(yī)療制度的評價。收集了合作醫(yī)療月報表資料，部分試點縣醫(yī)療費用報銷資料。發(fā)放問卷590份，問卷回收率100%。用excel2000軟件錄入，統(tǒng)計分析。2、結果與分析2.1 3個樣本鎮(zhèn)及全區(qū)新型農村合作醫(yī)療實施情況3個樣本鎮(zhèn)共有人口8.7854萬人，農業(yè)人口7.7479萬人,參加合作醫(yī)療的人口為6.5219萬人。參合比例為84.18%。到2005年5月啟動新一年的農合，新都區(qū)共有47.28萬農民參加了新型農村合作醫(yī)療，區(qū)新農合參加比例由去年開始的64.3%增加到99.12%，在成都市各

8、區(qū)縣名列前茅。2.2 樣本鎮(zhèn)開展新型農村合作醫(yī)療的宣傳教育情況各鎮(zhèn)都利用各種宣傳媒體對試行合作醫(yī)療制度進行了廣泛地宣傳教育。其中，應用最多的手段有宣傳單、電視、入戶宣傳、廣播、宣傳欄和宣傳巡回車。通過問卷分析：知道所在地為新型農村合作醫(yī)療試點地的村民占96.23%。了解合作醫(yī)療基金使用情況的占64.53%。知道住院合作醫(yī)療報銷的比例和住院報銷的起付點的占84.15%。表1: 村民對農合的了解渠道表 （可以從多種渠道了解）了解渠道通過鄉(xiāng)、村干部宣傳得知通過廣播/電視得知通過傳單得知通過鄰居得知比例86.04%30.19%23.40%2.26%表2: 村民對合作醫(yī)療基金了解渠道表（可多渠道了解）了

9、解渠道通過合管會散發(fā)的宣傳材料通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的宣傳欄的公布材料通過縣里的閉路電視通過參與合管會工作比例71.93%33.33%11.11%4.68%2.3. 合作醫(yī)療資金籌集和資金使用情況2.3.1 籌資方式和水平實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。2004年度籌資標準為34元/人：農民個人繳費14元，市財政匹配6元，區(qū)財政匹配10元，鎮(zhèn)財政匹配4元。其中10元用于建立個人賬戶，24元作為大病統(tǒng)籌基金。從2005年5月起，農民個人繳費調整為10元/人，籌資標準為30元/人。表3: 對籌資的開支比例及范圍的意見：供選擇的不同模式村民所選擇比例將人均30元都用于建立合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金，

10、只對生病住院給予補償30.94%將一部分用于建立統(tǒng)籌基金，補償住院、一部分用于建立個人賬戶，由農民在看病時自己支配67.55%選擇用5元建立個人帳戶，25元建立統(tǒng)籌基金22.26%選擇用自己繳納的10元建立個人帳戶，政府補助的20元建立統(tǒng)籌基金61.89%選擇用15元建立個人帳戶，15元建立統(tǒng)籌基金15.47%2.3.2 資金補償模式起付線及報銷比例試行的是：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費200元以下個人全支付，超額部分除去自付費報銷30%；在區(qū)二級醫(yī)療機構住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費用800元以下個人支付，超額部分報銷20%；經(jīng)轉診到省、市三級醫(yī)療住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費用1000元以上者，超額部分出院后在轉診的醫(yī)

11、療機構報銷10%。從2005年5月起，起付線已經(jīng)分別降低到100、600、1000元，報銷比例不變。全年個人住院補償金額累計不得超過1.2萬元。2.3.3 合作醫(yī)療基金使用情況至2005年4月底，共籌集資金951.7萬元，報銷280.41萬元，其中家庭門診賬戶158.48.萬,統(tǒng)籌支付121.93萬元,結余671.29萬元。其中家庭賬戶結余121.44萬,統(tǒng)籌基金結余549.87萬。三個鎮(zhèn)已有362人次，實際報銷金額達7.1196萬元，住院補償率為13.38%，人均報銷196.67元；得到門診報銷的達1.5661萬人次，實報門診費用達22.4099萬元，人均14.31元；享受健康體檢的達8.7

12、492萬人，體檢率為99.59%。對合作醫(yī)療的報銷資金使用情況，89.94%的村民認為合理。通過入戶調查，270戶村民（有效表為264戶）中：表4： 270戶村名得到補償?shù)那闆r表時間得到合作醫(yī)療補償人次（人）共得到補償金額（元）共花費醫(yī)療費用（元）補償率前3個月內39 988411812.3%前12個月內78 27651466861.8%通過對醫(yī)療機構的調查：表5： 2004年5月至2005年4月底醫(yī)療機構報銷表醫(yī)院住院報銷人次住院報銷金額（元）住院補償率人均住院報銷額(元)門診報銷人次門診報銷金額（元）人均門診報銷金額（元）三河衛(wèi)生院10317705.4610.35%171.90641077

13、810.4612.14泰興衛(wèi)生院14333266.8320.55%232.64485380033.7616.49馬家衛(wèi)生院11620223.489.23%174.34466866263.9014.20區(qū)醫(yī)院680204035.427.57%300.05982507.3025.59中醫(yī)院458103000.528.02%224.89571610.9028.26保健院35355995.488.34%158.63218330361.7013.91234報銷辦法：參合農民在區(qū)內定點醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)藥費用，憑有效證件就近及時報銷。在村衛(wèi)生站就診的門診醫(yī)療費用，由當?shù)劓?zhèn)合作醫(yī)療管理辦審核簽字墊支報銷。在鎮(zhèn)衛(wèi)

14、生院就診的門診費用、住院費用，由鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦審核簽字墊支報銷。鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦匯總報區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室審核簽字后劃撥資金。經(jīng)批準轉診到省、市三級醫(yī)療機構住院病人的住院費用，到轉出醫(yī)療機構審核簽字后報銷。對于報銷程序和方法的意見：經(jīng)入戶調查，270戶村民中，57.36%認為報銷方法簡單，33.21%認為麻煩，認為很麻煩的村民占9.43%。2.4 農村合作醫(yī)療的管理試點單位實行的是政府組織與衛(wèi)生承辦、組織管理與社會監(jiān)督、科學流程與網(wǎng)絡管理的運行模式。組織機構管理：成立了區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會，各鎮(zhèn)政府成立了新型農村合作醫(yī)療領導小組，領導小組下設辦事機構。各醫(yī)療機構醫(yī)務人員，嚴格按照成都

15、市規(guī)定的醫(yī)療就診和用藥“兩個目錄”進行操作。試行定點醫(yī)療服務機構的單位，實行醫(yī)療服務、藥品等價格公示制，住院費用一日清單制，病人選醫(yī)生等制度，實行農村藥品集中統(tǒng)一配送，規(guī)范藥品購銷渠道，嚴禁銷售假、劣藥品。嚴禁虛報、謊報醫(yī)療費用或亂收費；降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用，保證農民就醫(yī)及時、安全、價廉、有效?；鸸芾恚夯鸫嫒?yún)^(qū)財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫ＷC基金封閉運行?；饘嵭薪y(tǒng)一管理，分別按基本醫(yī)療基金、大病統(tǒng)籌醫(yī)療基金建帳，分帳核算，自求平衡，不得相互擠占和調劑。 嚴格按照有關規(guī)定，實施基金預算的編制、審批、執(zhí)行和調整工作?；鸸芾韺嵭谢踞t(yī)療以戶為單位核算，住院（含計劃內住院正常

16、分娩補償）由區(qū)統(tǒng)籌結算。信息化管理：新都區(qū)投入100萬元建立了包括新型農村合作醫(yī)療在內的信息化管理系統(tǒng)，全區(qū)鎮(zhèn)級、區(qū)級定點醫(yī)療機構聯(lián)網(wǎng)率為100%，新型農村合作醫(yī)療軟件系統(tǒng)運行率100%，全面實行網(wǎng)絡報帳，以監(jiān)控、收集分析整理農合運行過程中的各種信息，發(fā)現(xiàn)解決有關問題，從2004年12月開始，區(qū)級農合網(wǎng)絡進入市級網(wǎng)絡平臺。監(jiān)督審核管理：成立了由區(qū)人大、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)財政局、區(qū)審計局、區(qū)物價局及區(qū)新聞媒體等單位負責全區(qū)新型農村合作醫(yī)療運行過程中的監(jiān)督工作。成立了由區(qū)級醫(yī)療機構、區(qū)疾控中心38名專家組成的區(qū)新型農村合作醫(yī)療質量監(jiān)審組，負責全區(qū)新型農村合作醫(yī)療質量管理的監(jiān)審。3、 問題及對策思考3.1

17、 試行一年來，取得了一些成績，但是也存在不少問題，需要認真加以研究解決。主要表現(xiàn)：3.1.1經(jīng)常性的、可持續(xù)性的宣傳工作不夠。新型農村合作醫(yī)療制度，是一件新鮮事物。對于絕大多數(shù)現(xiàn)代農民來說不太了解是可以理解的，是難免的。要解決這個問題，不僅需要花大力氣動用多種宣傳手段進行廣泛的、多渠道的宣傳，更需要我們廣大的基層工作者深入到農民家中做深入細致的宣傳工作，讓這個利國利民的好政策家喻戶曉、人人皆知，幫助農民去理解和接受。目前，部分農民只知道參加了農村合作醫(yī)療，但是仍然有部分參保農民不知道實行新型農村合作醫(yī)療的目的和意義，不知道自己的權利和義務，發(fā)生費用后不知道如何去報銷，更不知道合作醫(yī)療的具體辦法

18、和規(guī)定。甚至出現(xiàn)不少農民不重視而遺失農合證，造成農合證的門診資金被他人盜用的現(xiàn)象。調查中，參保農戶不知道合作醫(yī)療起報點和報銷比例的占15.85%。調查中很多農民會因為不了解，多次來回于醫(yī)院、鎮(zhèn)農合辦和區(qū)農合辦之間咨詢，造成很大的麻煩。還有部分農民對政策的改變和最新動態(tài)不關心，不了解區(qū)內的定點醫(yī)療機構，認為參加了農合就隨便那里看病都可以報銷。例如解放軍47醫(yī)院從2005年5月起已經(jīng)不再是定點醫(yī)療機構，區(qū)農合辦也對此做出了大量全新的宣傳,仍然有很多農民直接去47醫(yī)院就診而不能得到相應報銷，大家對此深感遺憾。3.1.2報銷比例偏低。參加新型農村合作醫(yī)療的農民對報銷期望很高，普遍反映過高的門診費用得不

19、到補償，患病住院醫(yī)藥費報帳起付線偏高，報帳比例偏低，由此出現(xiàn)了患病住院報帳少，不能切實解決參合農民患病住院后帶來的經(jīng)濟困難。 我們認為，部分報銷偏低的原因如下：一是籌資水平有限，決定了起付線偏高（2004年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和區(qū)級醫(yī)院分別為200元和800元）和報銷比例偏低的問題（2004年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和區(qū)級醫(yī)院分別為30%和20%）。雖然有門診報銷的規(guī)定，但實際上只針對住院病人進行補償，很多參合農民在門診上的很大花費得不到補償。二是患者本身患病診療的需要與市衛(wèi)生局制定的“兩個目錄”即診療目錄和用藥目錄之間難以調和，目錄偏狹窄，加之醫(yī)生告知不到位，造成病人醫(yī)療費用中不屬于報銷的自付藥費比例偏高。隨機抽取了4

20、0份報銷資料,住院總費用扣除起付線后,自付費用占總費用的平均比例為23.645%。三是有部分醫(yī)院片面追求效益，部分醫(yī)生給病人開大處方、開大檢查，使自付費用過多，總費用過高，能報銷的費用比例很少。3.1.3報銷補償手續(xù)有些復雜調查的村民中33.21%認為保障手續(xù)麻煩，認為很麻煩的村民占9.43%。偏復雜的主要是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉診到上級醫(yī)院的，或者是轉診到區(qū)外非定點醫(yī)療機構的，以及外地務工參合農民的報銷手續(xù)過于麻煩。原因：一是轉診病人需要有詳細的轉診手續(xù)，病人私自轉到上級醫(yī)院的不能報銷，相當多的農民因此不能得到報銷。二是病人回到轉出醫(yī)院時，報銷由轉出醫(yī)院墊付報銷款，審核卻是區(qū)農合辦把關，在針對有些可

21、報不可報的疑難問題時，轉出醫(yī)院很謹慎，由此帶來一些麻煩。三是外出打工參合農民，在區(qū)外就診，需要在72小時內向區(qū)農合辦報告?zhèn)浒?，出院?0天內到戶口所在地農合辦憑身份證、農合證、出院證、病歷復印單及誤工證明等很多手續(xù)，如果算上時間成本，報銷過程花費的和報銷得到的相差無幾，還省了麻煩，因此部分農民寧愿放棄報銷。這樣帶來一些不良反響，以致給其它農民造成麻煩的誤解。3.1.4醫(yī)療費用偏高，醫(yī)務人員素質有待提高農民普遍反映，部分醫(yī)務人員素質不高，醫(yī)療技術很一般，造成醫(yī)療費用太高，隨便一些普通的門診輸液都會花去上百元錢，而連續(xù)幾次門診花費甚至已經(jīng)超過住院報銷的起付點。由于是門診花費，所以不能得到報銷補償。

22、一些農民因而不愿意去定點醫(yī)療機構看病，寧愿在便宜一些的私人診所拿藥。醫(yī)療費用有過快增長的勢頭。通過調查，我們發(fā)現(xiàn)，參合患者的人均住院費用和平均住院天數(shù)較實行合作醫(yī)療前增加。以換取所謂的“雙贏”，即醫(yī)院受益，農民也可多得補償。有的農民算了這樣一筆帳：生病到了衛(wèi)生院，又是掛號，又是檢查住院，總共花了500多元，去掉200塊不能報，剩下的只能報100多塊，如果找村里的老醫(yī)生看，只要兩百多塊就夠了，還省去了報銷時來回的費用，他們認為這決不是“雙贏”。3.1.5負責管理的相關人員的素質及培訓問題 基層干部以及區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村醫(yī)務衛(wèi)生人員直接面對關廣大參合農民，他們對新型農村合作醫(yī)療政策的認識和理解，很大程度

23、上決定著政策是否能正確落實。負責有關農民信息搜集、錄入、家庭帳戶建立和管理的干部及農民在醫(yī)院就診后參與報銷手續(xù)的相關操作人員，都應進行及時有效的培訓，增加他們對新型農村合作醫(yī)療系統(tǒng)的了解，提高他們的工作能力和辦事水平。有少數(shù)不了解政策的農民來電反映，在村里無處咨詢，村干部對農合也一問三不知。一些村醫(yī)生消極抵觸情緒較重，為增加自己看病收入，錯誤的引導無知的農民，解釋說只能在他那里看才可以報銷，甚至將合作醫(yī)療本扣壓在衛(wèi)生站，不讓農民自由使用。3.2對策思考3.2.1針對宣傳力度、深度尚不夠的問題，我們認為各村應定期召開學習新型農村合作醫(yī)療制度相關政策的村民大會，及時解決農民當期對新型農村合作醫(yī)療的

24、疑問。對工作突出的宣傳站點也可以根據(jù)實際條件給予一定獎勵。針對宣傳形式單一，可以設計制作印有新型農村合作醫(yī)療資料的日歷、宣傳畫等贈品，使新型農村合作醫(yī)療的宣傳真正入耳入腦入心,被農民理解接受。讓廣大農民了解發(fā)生在周圍的因病致貧和參加合作醫(yī)療優(yōu)越性的典型事例，使農合制度深入人心。宣傳的同時，又要做好積極引導，教育廣大參合農民轉變單純“受益”觀念，引導農民從長遠利益和社會利益認識農合制度的優(yōu)越性。讓他們懂得也許暫時的不受益，但從長計議會最大受益。3.2.2進一步探討是否應該提高籌資水平，建立可持續(xù)的籌資機制，積極探討家庭賬戶和大病統(tǒng)籌結合的新模式。適當降低起付線，提高報銷比例。在門診上，規(guī)定參合農

25、民拿農合證明可以得到免掛號、免手續(xù)費、低價的檢查費、診療費等優(yōu)惠。根據(jù)新都區(qū)各級衛(wèi)生資源及分布狀況普遍高于成都市平均水平的現(xiàn)狀，重新審定“兩個目錄”，擴大診療目錄和用藥目錄，讓參合農民得到更多的實惠。嚴格控制醫(yī)生看病時開出自付藥，規(guī)定自費藥應不超過扣除起付線后的所有醫(yī)藥費用的20%，以增加可以報銷的比例。加強醫(yī)院醫(yī)風醫(yī)德教育，規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理用藥，教育醫(yī)生為農民切身利益著想，不開大處方、開大檢查，在同類藥品種類中更多選用可以報銷的。對開展較好的醫(yī)療機構予以定期表揚，以提高在參合農民心中印象。在2005年5月以后的政策中增加了大病補償,以及增加了三類門診可報銷。減輕農民的過重負擔.患重大疾病住院，按正常的等級醫(yī)院標準報銷后，個人承擔費用超過5000元以上者，還可享受重大疾病醫(yī)療費用補助,隨個人承擔費用增加,補助標準為800元、1000元、2000元、4000元，最高可以達到10000元；對癌癥、尿毒癥、精神分裂癥三類疾病年度門診醫(yī)療費用在1000元以上者，按10%比例進行補助。年度補助金額不超過4000元。3.2.3是進一步完善合作醫(yī)療就醫(yī)、報銷、取款手續(xù)，簡化辦事程序，改變農民報銷時間拖延過長、來回奔忙的狀況。一切辦事程序都要替農民著想，以方便農民為目的。3