原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈高壓的外科處理(一)

1、原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈高壓的外科處理(一)    作者：丁印魯紀(jì)志鵬周勇傅勤燁姜文營(yíng)張朋張建良【摘要】 目的：評(píng)價(jià)不同手術(shù)方法治療肝癌合并門(mén)靜脈高壓的效果。方法：回顧性分析肝癌合并門(mén)靜脈高壓同期手術(shù)治療26例患者的臨床資料。結(jié)果：全組無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50%（13/26）。術(shù)后1、3、5 年存活率為84.6%（22/26）、57.7%（15/26）、34.6%（9/26）。術(shù)后隨訪上消化道出血10例，死亡15例，死亡原因：肝癌復(fù)發(fā)7例，肝功能衰竭2例，上消化道出血6例。結(jié)論：加強(qiáng)圍手術(shù)期處理、合理選擇個(gè)體化術(shù)式、聯(lián)合手術(shù)對(duì)肝癌合并門(mén)靜脈高壓患者

2、是安全、可行的，可以延長(zhǎng)此類(lèi)患者生存期，減少術(shù)后并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤·高血壓，門(mén)靜脈【ABSTRACT】 Obiective: To eva luate the effects of various surgical procedures on liver carcinoma accompanied by portal hypertension. Methods: Combined surgical procedures which were performed in 26 patients with liver carcinoma accompanied by portal

3、 hypertension in our department between Aug, 2002 and Aug, 2008 were analysed retrospectively. Results: There was no operative mortality. The postoperative complications developed in 50%（13/26） patients. The postoperative survival rates of 1, 2 and 3 years were 84.6%（22/26）, 57.7%（15/26）, 34.6%（9/26

4、）, respectively. Postoperative upper digestive tract hemorrhage developed in 10 cases. Fifteen patients died during follow-up period, of whom 7 cases died of recurrence of liver carcinoma, 2 cases died of liver failure, 6 cases died of upper digestive tract hemorrhage. Conclusion: The survival time

5、can be prolonged and the postoperative complications can be reduced through perioperative cares and prudent selection of surgical procedures in patients suffering from concurrent liver cancer and portal hypertension. Combined operation is safe and feasible.【KEY WORDS】 Liver neoplasms·Portal hyp

6、ertension原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，與乙型或丙型病毒性肝炎肝硬化關(guān)系密切，在我國(guó)有80%的肝癌患者同時(shí)合并肝硬化。肝癌與肝硬化互相影響，促進(jìn)病情惡化，給治療帶來(lái)很大困難。肝癌合并嚴(yán)重肝硬化門(mén)靜脈高壓病情復(fù)雜，術(shù)后?？刹l(fā)肝功能衰竭，又因伴有明顯的食管靜脈曲張、上消化道出血、脾功能亢進(jìn)，曾被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)方式的改進(jìn)、積極的術(shù)前評(píng)估及妥善的圍手術(shù)期處理等，使同期外科處理肝癌合并門(mén)靜脈高壓成為可能，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)增加?；仡櫺苑治隽?6例原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈高壓患者的臨床資料，旨在探討如何選擇不同的最佳處理方案，以降低病死率和并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生命。1

7、資料與方法1.1一般資料2002年8月2008年8月，我科共收治術(shù)前判斷可切除肝癌合并門(mén)靜脈高壓患者26例，其中男21例，女5例；年齡2365歲，中位年齡48.5歲。所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中肝細(xì)胞癌23例，膽管細(xì)胞癌2例，混合細(xì)胞癌1例。癌灶長(zhǎng)徑5 cm者16例，>5，10 cm者9例，>10 cm者1例。腫瘤均為單發(fā)，位于肝左葉者13例，肝右葉10例，跨左右葉者3例。肝功Child A級(jí)6例，Child B級(jí)18例，Child C級(jí)2例。全部病例均有程度不同的脾腫大、脾功能亢進(jìn)，WBC4×109 L-1 20例，PLT30×109 L-1 5例，（308

8、0）×109 L-1 16 例。經(jīng)術(shù)前胃鏡或食道鋇餐檢查，重度食管胃底靜脈曲張6例，中度14例，輕度6例。4例患者有曲張靜脈破裂出血史。1.2治療方法根據(jù)患者肝功能狀況，術(shù)前2周行系統(tǒng)保肝治療，使患者肝功能由Child C級(jí)及B級(jí)恢復(fù)至B級(jí)或A級(jí)。對(duì)于WBC3×109 L-1、PLT30×109 L-1的患者，給予升WBC藥物及術(shù)前24 h輸成分PLT。術(shù)前3 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)中及術(shù)后3 d給予生長(zhǎng)抑素降低門(mén)靜脈壓力。術(shù)中根據(jù)術(shù)前食管靜脈曲張的嚴(yán)重程度、肝臟儲(chǔ)備功能情況、腫瘤大小及部位決定手術(shù)方案。術(shù)后給予生命體征監(jiān)測(cè)、保肝、制酸、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療。26例

9、患者均行同期手術(shù)處理，手術(shù)方式包括：肝切除+脾切除+賁門(mén)周?chē)茈x斷10例，肝切除+脾切除+胃冠狀靜脈結(jié)扎6例，肝切除+脾動(dòng)脈結(jié)扎+胃冠狀靜脈結(jié)扎5例，僅行肝切除4例，1例因癌灶巨大，術(shù)中僅行活體組織檢查及脾動(dòng)脈結(jié)扎、胃冠狀靜脈結(jié)扎。2結(jié)果全組無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥包括：應(yīng)激性潰瘍2例，脾創(chuàng)面滲血1例，胸腹水9例，腸系膜上靜脈血栓形成致小腸階段性壞死1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為50%（13/26）。22例行脾切除或脾動(dòng)脈結(jié)扎者，出院時(shí)WBC及PLT計(jì)數(shù)均較術(shù)前有所提高，尤以脾切除組升高明顯。脾動(dòng)脈結(jié)扎無(wú)脾梗死并發(fā)癥。經(jīng)術(shù)后隨訪，1、3、5年的存活率分別為84.6%（22/26）、57.7%（15/2

10、6）、34.6%（9/26）。死亡原因包括肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移7例、肝功能衰竭2例、上消化道出血6例。隨訪過(guò)程中，有10例患者出現(xiàn)上消化道出血，胃冠狀靜脈結(jié)扎后7例，占接受胃冠狀靜脈結(jié)扎病例的58.3%（7/12），而接受賁門(mén)周?chē)茈x斷者僅占30%（3/10），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。10例出血患者中，6例為直接致死原因，包括4例術(shù)前已有上消化道出血病史者；5例與癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移引起的門(mén)靜脈癌栓有關(guān)。3討論肝癌合并門(mén)靜脈高壓施行聯(lián)合手術(shù)目的是在切除肝癌的同時(shí)手術(shù)治療門(mén)靜脈高壓，應(yīng)根據(jù)引起門(mén)靜脈高壓的因素而采取個(gè)體化治療3。對(duì)于肝癌肝硬化所致的門(mén)靜脈高壓，要視患者的具體情況及術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)作相應(yīng)

11、處理。對(duì)術(shù)式選擇應(yīng)既能有效控制消化道出血、防止再出血，又能根治或控制肝癌發(fā)展。本組中3年存活率達(dá)到57.7%，如果剔除未行癌灶切除的1例隨訪患者，25例手術(shù)切除肝癌的隨訪患者3年存活率達(dá)60%。術(shù)前正確、客觀的判斷患者肝臟儲(chǔ)備功能、門(mén)靜脈高壓的程度是決定治療方案、判斷手術(shù)危險(xiǎn)性、選擇手術(shù)方式的依據(jù)。判斷術(shù)式時(shí)，應(yīng)多方面綜合考慮，尤其要注意肝臟儲(chǔ)備功能4。術(shù)前應(yīng)充分重視門(mén)靜脈癌栓的有無(wú)，有報(bào)道肝癌食管靜脈曲張出血的患者76%伴有門(mén)靜脈癌栓5。本組中10例術(shù)后消化道出血患者中，5例與門(mén)靜脈癌栓有關(guān)。肝癌合并門(mén)靜脈高壓，有明顯的靜脈曲張存在時(shí)，賁門(mén)胃底周?chē)茈x斷的效果要好于胃冠狀靜脈結(jié)扎。Mats

12、umata等6曾比較肝癌合并食管靜脈曲張行分流與斷流手術(shù)的療效和存活率，斷流組再出血率、肝功能衰竭發(fā)生率及遠(yuǎn)期存活率均優(yōu)于分流組。本組中10例出現(xiàn)術(shù)后消化道出血的患者，胃冠狀靜脈結(jié)扎出血占58.3%（7/12），明顯高于接受賁門(mén)胃底周?chē)茈x斷術(shù)而出血的30%（3/10），與楊威等7的研究結(jié)果類(lèi)似。因此，在條件許可時(shí)，應(yīng)盡可能施行徹底的血管斷流。本組中脾動(dòng)脈結(jié)扎5例，與16例脾切除相比術(shù)后對(duì)PLT的提升有差距，可能與脾臟具有胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈等側(cè)支血液供應(yīng)，脾動(dòng)脈結(jié)扎并不能完全阻斷脾臟血液循環(huán)有關(guān)。脾動(dòng)脈結(jié)扎者無(wú)脾梗死等并發(fā)癥。嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)需行脾切除，脾切除可以提高WBC和PLT計(jì)數(shù)，

13、改善肝功能，提高機(jī)體免疫力8。值得注意的是，脾切除組有1例患者術(shù)后PLT較術(shù)前無(wú)明顯變化，祖洪亮等9認(rèn)為肝硬化PLT減少原因除與脾腫大等有關(guān)外，還可能與肝功能變化有關(guān)。如果同時(shí)行肝切除和脾切除，術(shù)中應(yīng)先做脾切除，既利于充分暴露肝臟，又利于改善凝血機(jī)制，避免術(shù)后消化道出血的發(fā)生，還可消除脾功能亢進(jìn)，減輕肝臟的膽紅素負(fù)荷，從而提高肝切除的安全性10。但肝切除范圍較大時(shí)，同時(shí)做脾切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加11。因此如果癌灶較大、肝硬化較重，應(yīng)盡量避免脾切除術(shù)，必要時(shí)可以根據(jù)損傷控制性原則行分期手術(shù)3?？傊?，肝癌合并門(mén)靜脈高壓患者的病情復(fù)雜，處理難度大，病死率高。適宜的個(gè)體化治療方案、合理的術(shù)前評(píng)估，妥善的

14、圍手術(shù)期處理，是改善這類(lèi)患者預(yù)后的關(guān)鍵。選擇術(shù)式時(shí)要突出重點(diǎn)，注意損傷控制，既要考慮癌灶的切除，又要兼顧門(mén)靜脈高壓時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變。合理的手術(shù)方式對(duì)延長(zhǎng)患者的生命、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 范永剛.肝癌合并門(mén)靜脈高壓癥的聯(lián)合手術(shù)治療J.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，4（4）：373-374.2 Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinomaJ.Lancet, 2003,362（9399）: 1907-1917.3 楊連粵，陳國(guó)棟. 肝癌合并門(mén)靜脈高壓癥的治療選擇J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（5）：387-38

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