醫(yī)療因素介入損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定及其他

1、醫(yī)療因素介入損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定及其他        醫(yī)療因素介入損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定及其他附1例國(guó)動(dòng)脈損傷漏診致截肢的案件鑒定【關(guān)鍵詞】醫(yī)療因素：漏診；醫(yī)療事故【中圖分類(lèi)號(hào)】d919 4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】10079297(2005)020011-02近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)p傷的搶救、治療等醫(yī)療活動(dòng)存在缺陷而被訴諸法律的案件呈大幅增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)由于醫(yī)療因素的介人，對(duì)其原始損傷及結(jié)局的認(rèn)定往往存在一定的困難，如何評(píng)判該因素對(duì)損傷結(jié)局的影響及程度，是司法鑒定必須解決的問(wèn)題。本文從一生效判決的案例人手，就損傷、醫(yī)療因素、結(jié)局三

2、者的認(rèn)定及相互關(guān)系以及此類(lèi)案件醫(yī)療事故提起主體等進(jìn)行分析、探討。案情魏某，女，1974年7月生，個(gè)體工商戶(hù)。2003年9月30日乘坐張某駕駛的微型面包車(chē)，因交通事故受傷。魏某當(dāng)即被送往某市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫(yī)院”)搶救，診斷為：左股骨頭骨折伴髖脫位及坐骨神經(jīng)損傷、左股骨干骨折、左脛骨平臺(tái)骨折，即行左股骨鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后十余小時(shí)(2003年1o月1日)經(jīng)交警部門(mén)同意轉(zhuǎn)至位于無(wú)錫市的解放軍某醫(yī)院治療。該醫(yī)院人院查見(jiàn)：左下肢局部皮膚呈暗紅色，無(wú)發(fā)黑壞死，左下肢皮膚溫度低，觸覺(jué)減退，痛覺(jué)喪失，左足背動(dòng)脈及左脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，左足末梢血運(yùn)欠佳，針刺趾末端有滲血，滲血不活躍。保守治療8日后因左

3、小腿中下段逐漸壞死，動(dòng)脈造影證實(shí)國(guó)動(dòng)脈損傷即行左股骨髁上截肢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)“國(guó)動(dòng)脈完全斷裂”。 。鑒定情況2003年l1月某市公安局根據(jù)gb18667-2002標(biāo)準(zhǔn)451o-b)規(guī)定評(píng)定魏某為五級(jí)傷殘。訴訟過(guò)程中，張某向法院申請(qǐng)對(duì)市醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院在魏某的治療過(guò)程中有無(wú)過(guò)錯(cuò)，是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。某市醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故鑒定的提起應(yīng)為醫(yī)患雙方而張某主體不符且解放軍某醫(yī)院不屬本地管轄，不予受理此案的鑒定。張某遂向法院申請(qǐng)對(duì)魏某截肢的原因、轉(zhuǎn)院對(duì)治療是否存在影響等進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定某市中級(jí)人民法院根據(jù)案件的具體需要，從市醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)家?guī)熘谐槿?名專(zhuān)家參與鑒定，結(jié)論為魏某截肢的主要原因?yàn)槠涓吣芰縿?chuàng)傷，而國(guó)動(dòng)

4、脈損傷的漏診只是市醫(yī)院治療中的一定缺陷，即使當(dāng)時(shí)修復(fù)血管，亦不能保證傷肢存活。轉(zhuǎn)院對(duì)截肢基本沒(méi)有影響案件處理情況某市公安局交警大隊(duì)認(rèn)定：張某負(fù)此次事故的全部責(zé)任，魏某不負(fù)此事故責(zé)任。因調(diào)解無(wú)效，2003年11月，某市公安局出具調(diào)解終結(jié)書(shū)2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交通事故人身?yè)p害賠償訴訟，一審判決張某向魏某賠償醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)等8項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣35萬(wàn)余元。張某不服，上訴至上一級(jí)人民法院，稱(chēng)魏某左下肢截肢與轉(zhuǎn)院以及市醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院在魏某的治療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)有關(guān)。自己不應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。二審法院認(rèn)為，市醫(yī)院雖存在一定的過(guò)失但對(duì)最終結(jié)局影響較小，因此二審法院對(duì)張某的上訴理由未

5、予采納，做出了維持一審判決、駁回上訴的判決。討論一、動(dòng)脈損傷概述國(guó)動(dòng)脈是緊貼股骨面和脛骨平臺(tái)后緣的唇狀突起，與國(guó)靜脈一起包繞在一個(gè)結(jié)締組織鞘內(nèi)，位置比較固定，因此，膝部創(chuàng)傷易并發(fā)國(guó)動(dòng)脈損傷。有報(bào)道，四肢主要?jiǎng)用}傷中國(guó)動(dòng)脈傷占223。國(guó)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)并不豐富，損傷后代償能力差，易發(fā)生組織壞死并導(dǎo)致截肢。因此，對(duì)于股骨下段、膝部損傷的患者，必須對(duì)該處的血管、神經(jīng)進(jìn)行探查，以防漏診漏治。生理學(xué)實(shí)驗(yàn)表明血運(yùn)不良者一般12小時(shí)就會(huì)出現(xiàn)肌肉壞死。二、市醫(yī)院、解放軍某醫(yī)院的過(guò)失所在魏某為左下肢多發(fā)性骨折市醫(yī)院人院后行左股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，僅僅對(duì)骨折進(jìn)行了處理，【作者簡(jiǎn)介l 鄧戎(1979一)，男，漢族，

6、安徽省當(dāng)涂人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，法醫(yī)；主要從事法醫(yī)臨床檢案工作。tel：+865115319263；email：dengrjsmailcorncn。(下轉(zhuǎn)第92頁(yè))· 92 ·診療過(guò)程與被鑒定人的死亡后果之間無(wú)因果關(guān)系。案例4 大劑量滴注催產(chǎn)素導(dǎo)致母兒死亡某日孕婦張某臨產(chǎn)到石某的診所f無(wú)證)處要求接生。石某對(duì)其靜脈滴注催產(chǎn)素10 u+5葡萄糖500ml，3小時(shí)內(nèi)滴完兩瓶，不久即自然破水。打完第二瓶后又打第三瓶同樣配方的注射液，不久產(chǎn)婦即         出現(xiàn)喘大氣、呼吸急促等反應(yīng)。因交通問(wèn)題輾轉(zhuǎn)2小時(shí)送

7、達(dá)附近醫(yī)院，搶救無(wú)效死亡。尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見(jiàn)：大腦表面色澤蒼白，血管空虛，大腦、腦干及小腦切面水腫，色澤蒼白，未見(jiàn)出血及占位性病變。心肌色澤蒼白。肺切面水腫明顯，可見(jiàn)液體流出。子宮大小為25 cm x20 cm x 20 cm，子宮體下段近宮頸處兩側(cè)漿膜面各可見(jiàn)一出血灶，左側(cè)大小為7 cm x 5 cm，向肌層延伸，厚度為1 cm，右側(cè)大小為5 cm x 5 cm。子宮壁未見(jiàn)破裂穿孔，子宮頸長(zhǎng)5 cm。胎盤(pán)附著子宮前壁，子宮腔及羊膜腔見(jiàn)大量血液及血凝塊，約l 0oo m1。胎兒頭位，大小如常，臍帶繞胎兒身體l周。(2)顯微鏡檢查：腦神經(jīng)細(xì)胞周?chē)幌睹黠@增寬，神經(jīng)纖維疏松水腫

8、明顯，血管周?chē)幌睹黠@增寬，蛛網(wǎng)膜下腔未見(jiàn)出血，血管空虛塌陷，腦干和小腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內(nèi)填充滿(mǎn)粉紅色水腫液，可見(jiàn)一定量的吞噬細(xì)胞，肺實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張，血管腔空虛，部分血管腔內(nèi)法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第2期)填充滿(mǎn)粘液，可見(jiàn)少量角化上皮及胎糞顆粒，支氣管粘膜脫落人管腔，部分管腔內(nèi)亦可見(jiàn)粉紅色水腫液。阿爾辛藍(lán)一熒光桃紅染色在肺血管中可見(jiàn)櫻紅色角化物。子宮漿膜下出血明顯，靠近漿膜的肌層變性壞死，肌層疏松水腫明顯。螺旋動(dòng)脈空虛。卵巢皮質(zhì)可見(jiàn)各級(jí)卵泡和黃體，髓質(zhì)自溶。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：羊水栓塞癥，胎盤(pán)早期剝離；各臟器呈貧血狀；腦、心臟、脾、腎等急性缺血缺氧性改變；子宮

9、漿膜層大片出血。分析說(shuō)明本例被鑒定人系第二胎、第二產(chǎn)，計(jì)劃外生育。產(chǎn)前未在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查，因此未能及時(shí)明確有否存在胎位不正等異常情況。行醫(yī)者石某文化水平不高，曾因類(lèi)似案件被衛(wèi)生行政部門(mén)處罰。但仍秘密替務(wù)工人員或偷生者接生。此次接生非法使用催產(chǎn)素(按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，必須在縣級(jí)以上綜合或婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院有權(quán)使用催產(chǎn)素)，且用量過(guò)大卜_一般從小量開(kāi)始，使用催產(chǎn)素的濃度以05 為宜(相當(dāng)于5葡萄糖500 m1+催產(chǎn)素25 u)1、滴速過(guò)快，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)。最終致被鑒定人出現(xiàn)羊水栓塞、胎盤(pán)早剝從而母兒死亡。行醫(yī)者的診療與母兒死亡的嚴(yán)重后果之間為直接因果關(guān)系，損傷參與度70 90 。

10、(收稿：20040617：修回：2o05-01-25)(上接第93頁(yè))忽視了對(duì)血管、神經(jīng)的探查。并經(jīng)解放軍某醫(yī)院手術(shù)證實(shí)市醫(yī)院確實(shí)存在國(guó)動(dòng)脈損傷的漏診漏治問(wèn)題，而脛骨平臺(tái)骨折最嚴(yán)重的并發(fā)損傷就是國(guó)動(dòng)脈損傷，市醫(yī)院的這一醫(yī)療過(guò)失的存在進(jìn)一步增加左下肢壞死的可能?；趪?guó)動(dòng)脈的解剖特征，國(guó)動(dòng)脈損傷出血較少難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)伴之而來(lái)的血管栓塞比較常見(jiàn)。因此對(duì)傷后早期查體足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在的傷者尚需作動(dòng)態(tài)觀察，防止遺漏慢性血管栓塞。根據(jù)解放軍某醫(yī)院的病歷記錄，在到達(dá)該醫(yī)院時(shí)，側(cè)支循環(huán)尚存在，觀察治療幾日后出現(xiàn)組織壞死，予以截肢。解放軍某醫(yī)院的處置是正確的，不存在明顯的醫(yī)療過(guò)失。三、醫(yī)療過(guò)失與截肢之間的關(guān)系

11、臨床醫(yī)學(xué)報(bào)道， 國(guó)動(dòng)脈損傷后即使進(jìn)行血管吻合，由于側(cè)支循環(huán)少、易栓塞等因素，導(dǎo)致截肢率仍超過(guò)50 。也就是說(shuō)，即使市醫(yī)院進(jìn)行探查并處理，也并不一定能夠避免截肢，因此魏某截肢主要還是因?yàn)閾p傷。醫(yī)療過(guò)失只是一個(gè)非常次要的原因。四、關(guān)于提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主體醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第9條規(guī)定：“雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議， 需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書(shū)面委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。”由此我們看出，除了衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和人民法院之外，有權(quán)提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者或其近親屬。在人身?yè)p害賠償案件中，侵害人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)傷者的搶救治療過(guò)程中存在醫(yī)療事故，而受害人又不申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，即不可能啟動(dòng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但是，人民法院在審理案件中認(rèn)為有可能存在