內(nèi)鏡下食管曲張靜脈治療知情同意書-完成

1、內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病診斷和治療建議醫(yī)生已告知我：患有食管和/或胃靜脈曲張；上消化道出血的原因可能來自食管和/或胃靜脈曲張破裂需要進行：常規(guī)胃鏡檢查；內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)；食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；胃靜脈曲張組織膠栓塞術(shù)。食管胃靜脈曲張通常是由肝硬化或門脈高壓癥引起，嚴重時可發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂岀血，是肝硬化或門脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥之一。如果不及時止血或預(yù)防再岀血治療，將導(dǎo)致貧血、失血性休克、肝功能損害、肝功能衰竭、誘發(fā)肝性腦??；同時也可誘發(fā)其他心、腦血管事件，或?qū)е履I功能衰竭等等。重者可危及生命。內(nèi)

2、鏡下食管胃靜脈曲張介入治療是為了達到止血和預(yù)防出血及/或再出血的目的。包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)：即采取曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁注射硬化劑方法。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：即采取曲張靜脈結(jié)扎的方法。胃靜脈曲張組織膠栓塞術(shù)：即采取胃靜脈曲張內(nèi)注射組織膠（也稱組織黏合劑）的方法。該項操作技術(shù)是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜而疑難的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險性，也并不能完全保證實施該項醫(yī)療措施的效果。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊

3、的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此檢查或治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1 過敏反應(yīng)（造影劑、硬化劑、及麻醉劑等），過敏性休克；2 咽喉部損傷，感染，吸入性肺炎；3 食道賁門撕裂；4 檢查及治療中/后消化道大出血；5 食管穿孔、膿胸；6 嚴重心律失常，心肌梗死；7 腦血管??；8 猝死；9 發(fā)熱；10 胸痛；11 吞咽困難；12 菌血癥；13 食管粘膜內(nèi)血腫；14 胸腔積液及其它肺部并發(fā)癥（肺浸潤、肺不張、ARDS等）；15 縱隔炎、心包積液；16 異位栓塞（肺、

4、腦、心臟等）；17 食管狹窄；18 其它少見并發(fā)癥如：一過性血紅蛋白尿，鏡下血尿等；19 治療效果不滿意；20 上述并發(fā)癥嚴重時，可能延長住院時間，需要重癥監(jiān)護或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡；21 除上述情況外，該醫(yī)療措施在實施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項，如： 。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。6

5、.為有效解決靜脈曲張，可能需要連續(xù)幾次治療。而且今后也須每年定期復(fù)查，如有靜脈曲張發(fā)生，須再次治療。7.目前套扎器、硬化劑、組織膠均屬自費項目。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。 我理解我的治療需要多位醫(yī)生、護士共同進行。 我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述