肝硬化護理查房講訴

1、肝硬化護理查房講訴肝硬化護理查房講訴病人基本資料v姓名:張江 性別：男 年齡：51歲v職業(yè)：務(wù)農(nóng) 婚姻：未婚 過敏史：無v籍貫：湖南岳陽 入院日期：9月27日v入院診斷：乙肝后肝硬化 肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝硬化肝硬化簡要病史l現(xiàn)病史 患者三年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動能力較前下降，伴鞏膜黃染，伴腹脹納差，無腹瀉，無畏寒發(fā)熱、無咳嗽，無胸悶胸痛，無心慌氣促，無盜汗、抽搐等不適。曾在岳陽市第一人民醫(yī)院住院治療，診斷為“肝硬化 腹水”，具體治療不詳，治療后癥狀有所緩解，此后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，多次在岳陽縣中醫(yī)院治療，癥狀稍有改善，近一個月，上述癥狀再次加重，伴頭暈，自行在家休息，無明顯改善，于9月27日15

2、:50來我院就診，門診擬”肝硬化”收入我科進(jìn)行治療。 l既往史有”膽內(nèi)結(jié)石 乙型病毒性肝炎 肝硬化 腹水”病史。有“膽囊切除術(shù)”手術(shù)史。肝硬化肝硬化入院時查體 T：36.4P：88次/分R：20次/分BP：84/60mmHg，神清，精神可，肝病面容，鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，無啰音，心率88次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，右上腹見一弧形陳舊性手術(shù)疤痕，肝脾捫及不理想，腹水癥（+），雙下肢重度凹陷性浮腫。無病理征。肝硬化肝硬化 時間時間 檢查項目檢查項目9-2810-20參考范圍參考范圍白細(xì)胞白細(xì)胞10.1*109/L4.23*109/L

3、3.979.15*109/L紅細(xì)胞計數(shù)紅細(xì)胞計數(shù)3.54*1012/L2.71*1012/L 4.095.74*109/L血紅蛋白血紅蛋白121g/L92g/L 131172 g/L血小板計數(shù)血小板計數(shù)70*109/L74*109/L100300*109/L輔助檢查：血常規(guī)輔助檢查：血常規(guī)電解質(zhì)檢查項目時間鉀鈉氯鈣09-282.64mmol/L133.4mmol/L96.4mmol/L1.76mmol/L10-043.11mmol/L141mmol/L100.9mmol/L1.80mmol/L10-053.02mmol/L132.3mmol/L94.1mmol/L1.13mmol/L10-08

4、3.88mmol/L136mmol/L100.9mmol/L1.98mmol/L10-103.00mmol/L131.9mmol/L91.1mmol/L1.04mmol/L10-123.68mmol/L135.8mmol/L103.3mmol/L1.94mmol/L10-153.26mmol/L139mmol/L108.7mmol/L1.87mmol/L10-202.72mmol/L137.3mmol/L98.8mmol/L1.81mmol/L10-223.36mmol/L136.3mmol/L97.1mmol/L2.05mmol/L10-244.09mmol/L131 mmol/L100.7

5、mmol/L2.46mmol/L參考值3.55.3mmol/L136-145mmol/L96-108mmol/L2-2.5mmol/L肝功能時間檢查項目09-2810-0410-0810-1510-2010-2110-24參考值谷丙轉(zhuǎn)氨酶83U/L80 U/L64 U/L53 U/L45 U/L 0-40U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶172U/L131U/L114 U/L124 U/L121 U/L8-40U/L-谷氨酰酶377U/L365U/L234 U/L145 U/L104 U/L0-54U/L總膽紅素194.3umol/L116.1umol/L166.9umol/L155.1umol/L132.0u

6、mol/L3.42-20.5umol/L直接膽紅素123.5umol/L77.8umol/L113.8umol/L101.6umol/L90.7umol/L0-6.84umol/L 白蛋白22.2g/L24.5g/L21.7g/L19.8g/L21.8g/L25.1g/L28g/L34-48g/L輔助檢查v檢驗項目結(jié)果參考值單位活化部分凝血活酶時間(APTT)21-35s纖維蛋白原(FIB)2.0752-4g/L凝血酶原時間(PT)31.310-14s國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)0.86-1.25凝血酶時間(TT)17.314-21sv檢驗項目結(jié)果參考值單位甲胎蛋白(AFP)10.0ng/ml癌胚

7、抗原(CEA)5.36ng/ml糖類抗原199(CA19-9)125.737U/ml輔助檢查檢驗項目結(jié)果參考值v乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA)陽性(+)陰性v乙肝表面抗體（HBSAb-ELISA）陰性陰性v乙肝E抗原(HBeAg-ELISA)陰性陰性v乙肝E抗體(HBeAb-ELISA)陽性(+)陰性v乙肝核心抗體(HBcAb-ELISA)陽性(+)陰性v艾滋病抗體(Anti-HIV-ELISA)陰性陰性v丙肝抗體(Anti-HCV-ELISA)陰性陰性v梅毒螺旋體抗體（Anti-TP-ELISA)陽性(+)陰性v梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗陰性陰性輔助檢查u9月28日腹部B超示：肝實質(zhì)

8、回聲改變，肝硬化？肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并擴張、膽囊切除術(shù)后、膽總管結(jié)石并擴張、脾大。v10月23日腹部B超示：1肝實質(zhì)回聲改變，請結(jié)合臨床；2.肝內(nèi)膽管擴張，肝內(nèi)強光斑，不排除管壁鈣化可能；3、膽囊切除術(shù)后，膽總管多發(fā)結(jié)石并擴張。4、脾大。5、腹腔積液，腹腔淋巴結(jié)大。肝硬化肝硬化治療經(jīng)過u醫(yī)囑予I級護理，記24小時尿量，每日測空腹體重、軟食,低鹽飲食，臥床休息、予以護肝，減輕門脈高壓治療，退黃、利尿消腫，保鉀利尿營養(yǎng)降酶，維持水電解質(zhì)酸堿平衡及人血白蛋白提高膠體滲透壓等對癥支持治療,現(xiàn)經(jīng)治療有26天時間。肝硬化肝硬化護理查體v患者神志清，精神欠佳，呼吸平穩(wěn)，測T36.5，P80次/分，R19次/分

9、，Bp90/60mmHg,腹圍86cm。皮膚鞏膜黃染，肝病面容。腹部膨隆，右上腹見一弧形陳舊性手術(shù)疤痕；可見肝掌未見明顯蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，雙下肢輕度浮腫。訴腹脹輕微腹痛。護理診斷v體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān).v營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量 肝功能不良吸收障礙，攝入量減少有關(guān).v水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān)。v活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān).v有受傷的危險：與四肢軟弱無力、眩暈、意識恍惚有關(guān).v預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān).v知識缺乏：缺乏低鉀血癥病因、治療方面的知識.v有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、全身水腫、長期

10、臥床有關(guān).v潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.體液過多：與低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)u護理措施：1.體位：平臥位，腹脹明顯時取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。3.用藥護理：使用利尿劑時應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等提示低鈉、低鉀，則要及時通知醫(yī)生。推注利尿劑時速度宜慢。并注意觀察藥效反應(yīng)。4.遵醫(yī)囑限制水、鈉的攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500-800mg，進(jìn)水量限制在每日約1000ml，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制約500ml以內(nèi)。5.準(zhǔn)確記錄尿量，測量腹圍，體重，觀察腹水的消長

11、情況。測量腹圍時應(yīng)注意在同一時間、同一體位、同一位置上進(jìn)行；體重測量則應(yīng)在空腹、衣著相同的情況下進(jìn)行，以保證測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。6.腹腔穿刺放腹水的護理：術(shù)前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷；術(shù)中術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察有無不適反應(yīng)；術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位。記錄抽出腹水量、性質(zhì)和顏色，標(biāo)本及時送檢。營養(yǎng)失調(diào)：與低于機體需要量 肝功能不良吸收障礙，攝入量減少有關(guān)u護理措施：1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，嚴(yán)禁煙酒。2.嚴(yán)格限制鈉水的攝入。3.肝昏迷或血氨高時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。4.臥床休息，增

12、加營養(yǎng)，加強支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補充足夠的營養(yǎng)。5.多食含鉀類食物，如海帶、木耳等。6.飲食品種要可口并多樣化，依據(jù)病人喜好，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，促進(jìn)食欲，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動血之品。7.經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實驗室有關(guān)指標(biāo)的變化。水、電解質(zhì)紊亂：與攝入不足、腹瀉、惡心與缺鉀有關(guān).v護理措施：v（1）補鉀前應(yīng)詢問患者有無排尿，如無排尿者，在補鉀中觀察尿量、重度低鉀者應(yīng)導(dǎo)尿接尿袋、記錄24小時尿量、中度低鉀者，補鉀時應(yīng)每4小時詢問有無排尿、記錄尿量、每日尿量必須在700ml以上，每小時在30ml以

13、上、才能繼續(xù)補鉀、氯化鉀禁止直接靜脈注射，補鉀稀釋液一般選用生理鹽水，補鉀以緩慢、持續(xù)補入為原則、濃度一般為0.3%、對于重度低鉀者補鉀濃度為0.6-1%、輸入速度、每日補鉀量3-6g、靜脈補鉀時注意選擇粗深大的血管、靜脈補鉀中發(fā)現(xiàn)疼痛時、適當(dāng)控制輸液速度、必要時硫酸鎂濕敷；還可以用無菌干燥棉簽取硝酸甘油1ml于局部螺旋式輕輕涂擦，可松弛平滑肌，解除血管痙攣；其局部外涂通過皮膚吸收，直接發(fā)揮作用。v（2）密切觀察加強對電解質(zhì)水平動態(tài)化趨勢的監(jiān)測；密切觀察患者意識、心率、血壓、呼吸；在加強對病人生命體征觀察的同時嚴(yán)密觀察心電圖、一旦病人出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)生積極配合治療；若出現(xiàn)心臟驟停應(yīng)做好

14、心肺復(fù)蘇的急救和復(fù)蘇后的護理；低鉀血癥還會引起腎功能損害，所以還應(yīng)密切觀察尿量?；顒訜o耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān).u護理措施：1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。2.協(xié)助病人日?；净顒印?.與病人一起制定活動計劃，注意循序漸進(jìn)，適應(yīng)個體活動量，以病人耐受為主。有受傷的危險：與四肢軟弱無力、眩暈、意識恍惚有關(guān).u護理措施1病人低鉀血癥時應(yīng)絕對臥床休息，加強病房巡視，及病房安全管理。2.避免意外受傷，防跌傷、墜床、床旁加護欄；夜間矚病人起床行動宜緩慢。3.密切觀察患者的意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)異常，并通知醫(yī)生。4.肌無力的觀察，如出現(xiàn)

15、呼吸道不適，警惕是否有呼吸肌無力麻痹；及時通知醫(yī)生加強觀察。預(yù)感性悲哀：與疾病性質(zhì)，病情反復(fù)發(fā)作，治療反應(yīng)，預(yù)后不良有關(guān)u護理措施：1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進(jìn)展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時間，一起討論其可能面對的問題，對所提疑問應(yīng)耐心給以解答，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。3.鼓勵患者講出內(nèi)心的感受和憂慮,了解不良情緒產(chǎn)生的起因。4.引導(dǎo)病人親屬從情感上多關(guān)心病人。知識缺乏：缺乏低鉀血癥

16、病因、治療方面的知識v護理措施 v（1）告知患者注意合理飲食，并讓患者了解飲食治療的重要性。v（2）指導(dǎo)病人按時服藥家屬和病人能描述服用藥物的名稱，用法，作用和不良反應(yīng)v（3）講解各項檢查前后的注意事項，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本v（4）向病人講解疾病發(fā)生的過程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、全身水腫、長期臥床有關(guān).u護理措施： 腹水的病人多伴皮膚干燥、水腫、瘙癢，抵抗力弱，易發(fā)生皮膚破損、繼發(fā)感染和褥瘡，故加強皮膚護理：1.保持皮膚清潔，每日用溫水洗浴，避免用力搓拭，沐浴時避免水溫過高或使用有刺激性的肥皂或沐浴液，注意全身皮膚、粘膜的保護，內(nèi)衣

17、和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟油保護。3.保持床單及衣服整潔。4.對嚴(yán)重瘙癢的病人要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。5.遵醫(yī)囑補充白蛋白。潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.u護理措施：1.上消化道出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對臥床休息，頭偏向一側(cè) 、保持呼吸道通暢、清除口腔內(nèi)積血、預(yù)防口腔感染；做好皮膚護理、保持皮膚清潔、干燥、經(jīng)常更換臥位。應(yīng)按時為患者翻身、最長不超過4小時，對大小便失禁者尤應(yīng)注意保持皮膚和床褥干燥，按摩骨突出部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)

18、，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血黑便時，應(yīng)禁食24-72小時，待病情穩(wěn)定。出血停止，且無嘔血癥狀可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不易過飽。2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高。患者保持大便通暢，遵醫(yī)囑使用導(dǎo)瀉藥，如：乳果糖，開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。4.密切觀察病人意識狀態(tài)，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況；最好有專人陪護，做好安全防護措施；做好消毒隔離制度防止交叉感染。到此結(jié)束，謝謝大家！請批評指正！科室護士補充v疼痛的觀察和處理v用藥指導(dǎo)：利尿劑應(yīng)用v住院制度的強調(diào)，臥床休息，v腹水體位：伴坐臥位。v高蛋白飲食指導(dǎo)：魚肉雞類，低鉀：木耳，橙汁。v血液體液隔離：操作過程的保護，同病房的隔離v出院指導(dǎo)：怎樣測量體重和腹圍。同時間，同體重秤。魚，海帶，木耳，提倡。避免罐頭等含鉀類較高的食物。避免粗糙食物。護士長補充v肝功能失代償期。v脾大：脾功能亢進(jìn)，血象改變。v合并膽總管結(jié)石，10月23日疼痛癥狀仍存在，伴有嘔吐存在。對癥治療后緩解，暫禁食。v護理難點：減輕腹水，防止并發(fā)癥的發(fā)生。v輸注血漿提高血漿膠體滲透壓。v四到位：觀察到位，（結(jié)果回報，），記錄到位，v用藥到位，宣教心理護理到位。參會護士長補充v幻燈片形式新穎，值得學(xué)習(xí)