肺栓塞的心電圖診斷

1、肺栓塞的心電圖診斷肺栓塞的定義肺栓塞的定義 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的臨床綜合征的總稱。 包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism ，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空氣栓塞等。 臨床上以PTE最為常見(jiàn)。肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征僅存在于很少數(shù)患者中。 1. 呼吸困難和胸痛：發(fā)生率達(dá)80以上，與心肌梗塞非常類似。2. 咯血：見(jiàn)于慢性肺栓塞患者。3. 暈厥：常常是肺栓塞的征兆。心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 由于栓子的大小、堵塞的部位，

2、堵塞的速度不同，所產(chǎn)生的病理生理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變千變?nèi)f化。 小到無(wú)任何改變，大至全肺無(wú)血流，無(wú)心輸出致患者猝死 心電圖變化亦隨之表現(xiàn)多樣化。 病理生理改變與心電圖的關(guān)系病理生理改變與心電圖的關(guān)系 右室負(fù)荷增加肺循環(huán)阻力增高，右心室、右心房壓力增高、擴(kuò)張，導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)右室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。 右心室擴(kuò)張，使左室相對(duì)受壓，右心輸出量下降，使左心容量負(fù)荷下降，使左室心輸出量下降，血壓下降、休克； 冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，心肌缺血，造成心電圖ST-T改變； 右室擴(kuò)張、壓力升高，出現(xiàn)下壁、右室缺血性ST-T改變。 心電圖改變之一：胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖改變之一：胸前導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置 是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)、且

3、發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變。 發(fā)生機(jī)制：由于快速增加的右室壓力負(fù)荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血。 據(jù)許多臨床研究分析，其發(fā)生率高于SQT。胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)T T波倒置的特點(diǎn)波倒置的特點(diǎn) 發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)：V1-V4最常見(jiàn)，且TV1-TV3倒置深度TV4常見(jiàn)。 形態(tài) ：T波呈尖銳對(duì)稱性倒置，深度可達(dá)。 時(shí)間：多在急性肺栓塞后12h內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見(jiàn)，并有動(dòng)態(tài)變化，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早。 出現(xiàn)的順序 ：依次為TV1-TV2，TV3-TV4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門V4，TV3，TV2，TV1。肺栓塞心電圖：胸導(dǎo)聯(lián)肺栓塞心電圖：胸導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置 雙肺動(dòng)脈

4、干及右肺動(dòng)脈分支栓塞：雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞：TV1TV3倒置深度倒置深度TV4。 肺栓塞心電圖：胸導(dǎo)聯(lián)肺栓塞心電圖：胸導(dǎo)聯(lián)T T波倒置，尖銳對(duì)稱波倒置，尖銳對(duì)稱右肺動(dòng)脈及右肺上下動(dòng)脈栓塞：胸導(dǎo)右肺動(dòng)脈及右肺上下動(dòng)脈栓塞：胸導(dǎo)T波尖銳對(duì)稱性波尖銳對(duì)稱性倒置，倒置，QT 肺栓塞心電圖：胸導(dǎo)聯(lián)肺栓塞心電圖：胸導(dǎo)聯(lián)T T波倒置波倒置患者胸痛患者胸痛2小小時(shí) 心 電 圖 表時(shí) 心 電 圖 表現(xiàn)現(xiàn)住院住院1天后天后心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)胸導(dǎo)出現(xiàn)胸導(dǎo)出現(xiàn)T T波倒置臨床意義波倒置臨床意義 多見(jiàn)于較大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主支、大分支或多分支栓塞。 胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重。 也是判斷

5、右心功能不全較為敏感的心電圖指標(biāo)。 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)T T波倒置與急性心梗鑒別波倒置與急性心梗鑒別 T波倒置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3TV4，而前壁心梗相反TV2、TV3TV4； 急性肺栓塞較常見(jiàn)TV1與T同時(shí)倒置，而前壁心梗較少見(jiàn)； AMI多數(shù)有ST段的抬高。 心電圖改變之二：心電圖改變之二： S SQ QT T 15%30%左右的患者出現(xiàn)此種典型的ECG改變， SQT同時(shí)出現(xiàn)并非常見(jiàn)。 發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。 S SQ QT T特點(diǎn)特點(diǎn) 出現(xiàn)的形式 ：急性肺栓塞時(shí)SQT并不都同時(shí)出現(xiàn)，常表現(xiàn)為S、SQ、QT、Q、T、及SQT中的一種或幾種表現(xiàn)。 I導(dǎo)聯(lián)新出

6、現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深； 導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見(jiàn)Q波，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度，深度1010分時(shí)分時(shí)提示嚴(yán)重肺動(dòng)脈提示嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。高壓。評(píng)分越高越有意評(píng)分越高越有意義，較高的評(píng)分義，較高的評(píng)分結(jié)合臨床對(duì)肺栓結(jié)合臨床對(duì)肺栓塞的診斷非常有塞的診斷非常有意義。意義。 心電圖在溶栓療效評(píng)價(jià)中的作用心電圖在溶栓療效評(píng)價(jià)中的作用 只有在較大肺動(dòng)脈的急性 栓塞或產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)才建議溶栓治療。溶栓后出現(xiàn)下列改變認(rèn)為溶栓有效： aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅迅速下降； S變淺，Q減小或消失，T倒置變淺； RBBB消失。 肺栓塞心電圖表現(xiàn)：小結(jié)肺栓塞心電圖表現(xiàn)：小結(jié) 1.胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置 2. SQT 3. aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高 4.完全性或不完全性RBBB 5. ST段改變 6.肺性P波 7.心律失常結(jié)結(jié) 束束 語(yǔ)語(yǔ) 急性肺栓塞目前是人類的一大殺手，其產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)改變使右室的壓力負(fù)荷迅速發(fā)生改變，產(chǎn)生相應(yīng)的心電圖改變。 心電圖的多變性給臨床診斷帶來(lái)困難，心電圖雖然缺乏特異性，但其簡(jiǎn)單普及，如能結(jié)合臨床和其他檢查，仔細(xì)動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化將給診斷帶來(lái)重要的診斷信息 除SQT外，胸前導(dǎo)聯(lián)T波的變化和AVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅的變化應(yīng)得到足夠的重視。肺動(dòng)脈