急腹癥的診斷與鑒別診斷[1]

1、急腹癥的診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷與鑒別診斷定義 急腹癥：是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥狀，是一種緊急情況，而不是某種單一的疾病。診斷診斷病史物理檢查實驗室檢查和特殊檢查病史病史 突出的表現(xiàn)就是急性腹痛，病史應以腹痛為重點，全面了解有關(guān)腹痛的一切情況，以及和腹痛相關(guān)的其他情況，重要的陰性體征也要注意，同時不應漏掉有關(guān)的既往史，女性患者應該詢問月經(jīng)史?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史開始疼痛至就診的準確時間腹痛開始部位及之后部位的變化腹痛性質(zhì)的變化影響疼痛的因素對診斷的幫助很大：如闌尾炎穿孔一般在24小時之后。 根據(jù)疼痛的機制考慮原發(fā)部位：胃、十二指腸、膽道、胰腺為上腹正中。小腸、闌尾右結(jié)腸一般在正中。隨著病變

2、發(fā)展，最終以病變部位最明顯。陣發(fā)性絞痛是空腔臟器穿孔或梗阻性疼痛的表現(xiàn)，為平滑肌間歇性強烈收縮所致。持續(xù)性疼痛多為內(nèi)臟炎癥急性充血水腫所致，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇表示兩種情況同時存在。病人常感覺到加重或減輕，痙攣性疼痛改變體位可減輕，如為炎癥，反而加重。排便情況發(fā)熱惡心、嘔吐伴隨伴隨癥狀癥狀腹膜或腸系膜受到刺激，可引起反射性嘔吐，頻繁但量不多。梗阻性嘔吐量較大 ，位置越低，嘔吐越多。主要幫助鑒別有無腸炎，但肛門下墜感和里急后重可能是盆腔炎或積血可能，粘液血便應考慮腸套疊可能，暗黑色應考慮系膜血栓或缺血性腸炎。外科發(fā)熱一般為先腹痛后發(fā)熱，如先發(fā)熱后腹痛，多為內(nèi)科病。 發(fā)病誘因：了解急性腹痛前有無過

3、度飽食，飲酒、劇烈活動、精神緊張、生活習慣的突然改變及外傷等，對診斷提供線索。 既往史：潰瘍病急性穿孔多有潰瘍病史，特別是近期癥狀加重或飲食不規(guī)律，有腹部手術(shù)史應考慮急性粘連性腸梗阻可能。 月經(jīng)史：生育年齡婦女的急腹癥需與婦科急腹癥相鑒別，宮外孕破裂常有停經(jīng)史，卵泡破裂多發(fā)生在月經(jīng)周期的中期，黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前。盆腔炎多有經(jīng)量過多，卵巢扭轉(zhuǎn)多有不規(guī)則出血史。體格檢查視診：腹式呼吸減弱或消失 腹膜炎可能 全腹膨隆 低位腸梗阻 局部膨隆或雙側(cè)腹部不對稱 腸 扭轉(zhuǎn)或閉袢性腸梗阻 胃型 急性胃擴張 腸型及蠕動波 機械性腸梗阻 觸診 由懷疑病變部位或病人感到疼痛最重部位的對側(cè)開始，注意兩側(cè)對比

4、。 壓痛程度的指標：病人只要回答通為輕度，同時面部表情有變化，為中度，如身體有震動或呼叫為重度。 同時注意有無肌緊張及肌緊張的程度，此為炎癥的可靠依據(jù)，但應注意與病人有意識的繃緊腹肌相區(qū)別。輕度肌緊張在按壓時出現(xiàn)，表示該部位內(nèi)臟有炎癥。明顯的肌緊張未按壓時已存在，觸診時略按壓即感到該處肌僵硬，為腹膜反射，有腹膜炎存在。 反跳痛：如按壓結(jié)束病人感到突然疼痛為陽性，表示腹膜炎存在。腹膜炎過重時，壓痛和反跳痛無法區(qū)別，可出現(xiàn)假陰性?；虬磯荷疃炔粔?，不能造成腹膜反彈。 觸診時應考慮到老年或衰弱病人、休克病人，反應遲鈍，體征與腹腔內(nèi)病變程度常不符合。叩診 鼓音表示腸管脹氣。移動性濁音表示有大量滲出液或出

5、血。深叩痛表示腹腔內(nèi)臟器有炎癥，淺叩痛有助于確定有無反跳痛存在。肝濁音界縮小或消失表示空腔臟器穿孔。如有局限性隆起，叩診可幫助鑒別空腔臟器還是實性腫物。聽診 主要是了解腸鳴音的變化：1分鐘以上出現(xiàn)一次表示減弱。2-3分鐘不出現(xiàn)表示消失。減弱或消失表示彌漫性腹膜炎存在?；钴S、亢進或氣過水聲表示急性腸梗阻。麻痹性腸梗阻可聽到斷續(xù)輕敲的金屬音。腹腔外疾病表現(xiàn)為急腹癥者，腸鳴音一般無明顯異常。肛門指檢 診斷不能明確的病人，是必要的檢查。盲腸后位闌尾右側(cè)直腸壁可有觸痛，老年人結(jié)腸梗阻如摸到堅實糞塊可考慮為糞塊堵塞，腸套疊常有血性黏液沾污指套，婦科急癥如急性盆腔炎、卵巢囊扭轉(zhuǎn)等可有宮頸舉痛等或摸到腫物。實

6、驗室檢查 白細胞反應腹腔內(nèi)有無感染及感染程度。懷疑有出血或脫水時檢查血紅蛋白。尿淀粉酶是急性胰腺炎不可減少的檢查。膽道疾病應查尿膽素和尿膽原。尿中有紅細胞應考慮泌尿系結(jié)石可能。大便鏡檢可確定有無腸炎。腹腔穿刺 穿刺點：右側(cè)或左側(cè)下腹部叩診濁音處。如為血性表示有內(nèi)出血，淡血性表示有絞窄性腸梗阻或腸系膜血管血栓可能。穿刺液渾濁表明化膿性腹膜炎。如為膽汁性液體可能為上消化道或膽囊穿孔。急性胰腺炎時一般為淡血性液體，淀粉酶明顯升高。穿刺液應鏡檢，并做細菌學檢查。病人無移動性濁音或腸管明顯脹氣時不宜穿刺。影像學檢查 X線：膈下游離氣體：一般可確定上消化道穿孔。腸梗阻時可看到積氣的腸管和液平面。結(jié)腸內(nèi)廣泛

7、腸管積氣為麻痹性腸梗阻的特點，孤立腸管擴張伴液平面應考慮閉袢性腸梗阻可能?？娠@示有無泌尿系結(jié)石。鋇灌腸造影在腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有典型的杯狀或鳥嘴狀改變。彩超 可作為首選。能準確判斷有無肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊有無腫大，膽囊壁有無增厚水腫，對急性膽囊炎、梗阻性膽總管炎、特別是伴有黃疸者有重要的診斷價值。對肝膿腫、惡性腫瘤破裂可提供診斷依據(jù)。對急性胰腺炎、腎周感染、腹腔內(nèi)膿腫、實性腫瘤及動脈瘤等診斷有價值。有助于鑒別婦科炎癥，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等。對闌尾炎的診斷有價值。CT 對實行器官的占位性病變的診斷有很大幫助。增強掃描對急性壞死性胰腺炎的診斷及壞死范圍、胰腺周圍的侵犯很有意義。還有助于發(fā)現(xiàn)腹

8、腔內(nèi)的急性病變?nèi)珉跸履撃[、盆腔膿腫、腹主動脈夾層等。 還有動脈造影、內(nèi)鏡檢查、腹腔鏡檢查等。急腹癥的鑒別診斷程序 鑒鑒 別別 診診 斷斷 程程 序序是否為腹腔意外疾病引起的腹痛是否是胸腹壁疾病引起的腹痛是否是內(nèi)科急腹癥是否是婦科急腹癥外科急腹癥的鑒別診斷 是否是腹腔外以外疾病 大葉性肺炎或胸膜炎急性心肌梗死或急性心肌炎 全身性疾病不少可見急性腹痛，但較罕見 神經(jīng)系統(tǒng)疾病是否是胸腹壁疾病 肋間神經(jīng)痛流行性胸痛自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動脈破裂腹壁皮神經(jīng)牽拉綜合癥內(nèi)科急腹癥 急性胃腸炎 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 腹型紫癜 急性非特異性盲腸炎 腸蛔蟲癥 原發(fā)性腹膜炎是否為婦科急癥 卵巢濾泡破裂或黃體破

9、裂 宮外孕 急性盆腔炎 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)外科急腹癥的鑒別診斷 1、感染或炎癥：空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器感染最常見。一般由細菌引起，腹腔的炎癥也可以是消化道，特別是上消化道的內(nèi)容物強烈刺激所產(chǎn)生的化學性炎癥，積血可導致輕度炎性滲出，最重均導致繼發(fā)性細菌感染。急性闌尾炎最為常見，一般占40%，另膽道急性感染、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎較常見。 2、腹腔內(nèi)出血：大量積血導致急性腹膜炎，但一般較輕。無感染癥狀，有急性失血癥狀。 3、空腔器官梗阻：急性腸梗阻最常見，僅次于急性闌尾炎和膽道感染，首先應鑒別是單純性梗阻還是絞窄性腸梗阻。膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽總管下段結(jié)石梗阻引起的膽絞痛也是較常見的原因。腎、輸尿管結(jié)石在急腹癥時常需鑒別。 4、器官缺血：急性缺血可產(chǎn)生劇烈腹痛。原因有兩種：1）.血管閉塞，如栓子脫落造成腸系膜動脈的急性栓塞、門靜脈系統(tǒng)梗阻繼發(fā)腸系膜靜脈血栓形成、急性缺血性腸炎等。2）.內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)造成缺血。小腸