病歷管理與持續(xù)改進(jìn)

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評辦法完成人員改進(jìn)措施4.23.1.1按照醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷管理 規(guī)定等有關(guān) 法規(guī)、規(guī)范 的要求，設(shè)置 病案科/室， 由具備專門 資質(zhì)的人員 負(fù)責(zé)病案質(zhì) 量管理與持 續(xù)改進(jìn)工作。 配設(shè)相應(yīng)的 設(shè)施、設(shè)備與 人員梯隊(duì)。【C】1. 設(shè)置病案科/室。2. 配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非 相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3. 有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4. 配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）1. 查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科 （室）文 件；2. 病案科（室）工作人員一覽表（學(xué) 歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限

2、）， 非相關(guān)專業(yè)的人員小于 50%3. 查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件 系統(tǒng)。4. 病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè) 的高級職稱。謝量【B】符合“ C ”，并高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求?！粳F(xiàn)場核查】 核對病案科（室）主任 和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定， 并形成人才梯隊(duì)。【A】符合“ B ”，并1. 有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五 年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2. 非相關(guān)專業(yè)的人員 <20%?！粳F(xiàn)場核查】核對病案科（室）在崗工作人員中非 相關(guān)專業(yè)的人員w 20%4.23.1.2制定病案管 理、使用等方 面的制度、規(guī) 范、流程等【C】1. 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2

3、. 有病案工作流程。3. 工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案 管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【查閱資料】（時(shí)限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制 度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位 工作職責(zé)。謝量執(zhí)行文件。并 對相關(guān)人員 進(jìn)行培訓(xùn)與 教育。3、相關(guān)培訓(xùn)資料?！綛】符合“ C ”，并1. 有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2. 有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3. 病案科（室）對制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查， 對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【訪談?wù){(diào)查】詢問2名工作人員，了 解其對本崗位職能職責(zé)和相關(guān)法律、 法規(guī)知識知曉度，知曉率 100%。【現(xiàn)場核查】1、核查病案科（室）對制度和流程

4、 落實(shí)情況進(jìn)行檢查的情況。2、核查繼續(xù)教育手冊記錄。【A】符合“ B ”，并1. 病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2. 職能部門有監(jiān)管，對改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評 價(jià)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門及醫(yī)院負(fù)責(zé) 教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中，抽 取對科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤 是否提岀相應(yīng)的整改措施，對整改成 效的追蹤評估記錄。4.2321按規(guī)定為門 診、急診、住 院患者寫書 符合病歷書 寫基本規(guī)范 要求病歷記 錄?！綜】1. 醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2. 保存每一位來院就診患者的基本信息。3. 住院患者的姓名索引：（1 ）患者個人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、岀生

5、日期（或年齡）。 應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等 詳細(xì)信息?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī) 范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一 位來院就診患者的基本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項(xiàng)結(jié)合4.5.7.3 考核）。謝量【B】符合“ C ”，并1. 每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2. 質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解對 病歷書寫要求的知曉度，知曉率100%【現(xiàn)場核查】核查質(zhì)量管理相關(guān)部改措施。門、病案科以及臨床各科對病歷書

6、寫 規(guī)范進(jìn)行督查的資料?！続】符合“ B ”，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成 效評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn) 的問題及所提岀的整改措施的落實(shí) 情況。為每一位門 診、急診患者 建立就診記 錄或急診留 觀病歷?！綜】1. 對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日 期、科別等基本信息。2. 為急診留觀患者建立病歷。3. 急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4. 建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢 功能?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就 診、留觀、急診住院（ICU）記錄的 規(guī)范要求與評價(jià)

7、標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門的檢查記錄。謝量【B】符合“ C ”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書 寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查， 對存在問題與缺陷提出整改 措施?！粳F(xiàn)場核查】抽查急診留觀病歷、急 診病房（ICU）病歷各5份，按照湖 南省病歷書寫規(guī)范的要求，判定甲 級病案率90%【A】符合“ B ”，并職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效 評價(jià)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對門急診病 歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā) 現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出 整改措施落實(shí)情況。為每一位住 院患者建立 并保存病案。【C】1. 每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括 姓名、性別、岀生日期（或年齡）、身份證號。

8、2. 有唯一識別病案資料的病案號。3. 有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者【查閱資料】（時(shí)限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管 理規(guī)定，明確實(shí)行唯一識別病案資料 的病案號。2、病案科（室）的相關(guān)服務(wù)措施。謝量就診時(shí)對所需病案的可及性?！綛】符合“ C ”，并1. 通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記 錄。2. 保證病案的完整性、連續(xù)性。3. 職能部門對病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對存 在的問題與缺陷提出整改措施?！粳F(xiàn)場核查】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理 模塊，隨機(jī)抽取50份連號病歷，編 號為一人一號，無空號、錯號、重號 現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷， 并在15分 鐘內(nèi)

9、獲得病案?！驹L談?wù){(diào)查】詢問10名醫(yī)師，了解 對病案（科）室所提供服務(wù)的滿意度， 滿意率100%【A】符合“ B ”，并職能部門對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意 度高?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn) 的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提岀整 改措施落實(shí)情況。住院病案首 頁應(yīng)有主管 醫(yī)師簽字，應(yīng) 列岀患者所 有與本次診 療相關(guān)的診 斷與手術(shù)、操 作名稱?！綜】1. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相 關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2. 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到 100%?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）

10、1、查看職能科室的檢查記錄與檢查 情況通報(bào)。2、病案科（室）每月對病案首頁填 寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)計(jì)表?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取50份紙質(zhì)病 歷，查看并統(tǒng)計(jì)首頁三級醫(yī)師簽名符 合率、診斷填寫完整率、主要診斷的 正確率，均為100%張益群【B】符合“ C ”，并1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手【跟蹤核實(shí)】從臨床科室的自查記 錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門檢查術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要 求。2. 病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得 支持依據(jù)。3. 病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的 診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。

11、4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。記錄中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)問題需要整改 的病歷（10份）核查是否按要求整 改?！続】符合“ B ”，并職能部門對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效?！靖櫤藢?shí)】職能部門提供案例說 明，各科室對住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā) 現(xiàn)的問題高度重視，采取了相應(yīng)的整 改措施，有持續(xù)改進(jìn)的效果。病程記錄及 時(shí)、完整、準(zhǔn) 確，符合衛(wèi)生 部病歷書寫基本規(guī) 范?！綜】1. 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基 本規(guī)范。2. 相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度） 查看病案科（室）對評審周期內(nèi)各年 度的病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分 析的資料。張益

12、群【B】符合“ C ”，并1. 病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果 有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理 方案。2. 臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評 價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取10份在架住 院病歷（隨機(jī)抽取，不限科室）核查 病程記錄是否符合國家、省級衛(wèi)生行 政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要求， 合格率95%。【訪談?wù){(diào)查】詢問2名臨床醫(yī)師，了 解其對病程記錄規(guī)范的知曉地， 知曉 率 100%【A】符合“ B ”，并用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效?！靖櫤藢?shí)】抽查2個病區(qū)，追蹤臨 床科室質(zhì)控員對醫(yī)師病歷書寫平時(shí)檢查、質(zhì)控的情況，評價(jià)科室病歷質(zhì) 量檢查、評價(jià)

13、措施是否落實(shí)。保持病案的 可獲得性?！綜】1. 保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的 去向。（2 ）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影， 病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2. 有3年病案存放的發(fā)展空間。3. 對未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4. 對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5. 患者岀院后，住院病歷在 7個工作日之內(nèi)回歸病 案科達(dá)90%?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）1. 醫(yī)院制訂的病案報(bào)送、核對、校正、 評價(jià)等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2. 病案科（室）對違反規(guī)定情形的通 報(bào)。3. 職能部門的檢查記錄。張益群【B】符合“ C ”，并1. 患者岀院后，住院

14、病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。2. 病案科與職能部門對患者岀院后病歷未能及時(shí) 回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保 障回歸率?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取已辦畢出院手 續(xù)3天V 5天的患者住院號50個， 從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率 90%【A】符合“ B ”，并1. 患者岀院后，住院病歷在 2個工作日之內(nèi)回歸病 案科達(dá)95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科 100%。2. 病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性?！粳F(xiàn)場核查】1. 隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù) 2天V 4天的患者住院號50個，從病案室 提取病歷，可現(xiàn)場提交率100%2. 從病歷借閱登記本，追蹤辦理借岀 手續(xù)病歷的去向（10

15、份），并 核實(shí) 是否在借出人員處。醫(yī)院有保護(hù) 病案及信息 安全的相關(guān) 制度，有應(yīng)急 預(yù)案?！綜】1. 保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案2. 有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān) 制度。3. 有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。4. 病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5. 配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）1. 查看醫(yī)院制訂的保護(hù)病案及信息 安全相關(guān)制度。2. 配置消防器材的位置示意圖。3. 醫(yī)院制訂的應(yīng)急預(yù)案。4. 職能部門的檢查記錄。張益群【B】符合“ C ”，并1. 病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。2. 指定專人負(fù)責(zé)安全管理。3.

16、科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查病案庫設(shè)施（含消防設(shè)施）是 否符合要求。2. 核查病案庫有防盜、防塵、防濕、 防蛀、防高溫措施是否達(dá)到規(guī)定要 求?！驹L談?wù){(diào)查】詢問1名工作人員，了 解其對應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉 度，知曉率100%【A】符合“ B ”，并職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)， 及時(shí)消除隱患，保障安全?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對病案庫安 全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提岀 整改措施的落實(shí)情況。有病歷書寫 基本規(guī)范 的實(shí)施文件， 發(fā)至每一位 醫(yī)師?！綜】1. 有病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一 位醫(yī)師。2. 病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練

17、主要內(nèi)容之。3. 病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4. 有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）1. 查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī) 范的實(shí)施文件。2. 相關(guān)培訓(xùn)資料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解其 對病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的 知曉度，知曉率100%楊偉軍【B】符合“ C ”，并有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！粳F(xiàn)場核查】核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考 核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率95% 培訓(xùn)考核合格率98%【A】符合“ B ”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書寫考核合格率 95%?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核資料， 全 院在崗醫(yī)師參

18、訓(xùn)率95%培訓(xùn)考核 合格率98%2. 核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書2年內(nèi)的醫(yī)師，參訓(xùn)率100%培訓(xùn)考核合 格率100%有病歷質(zhì)量 控制與評價(jià) 組織?！綜】1. 有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以 上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的 人員主持。2. 有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容。3. 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價(jià)，作為 醫(yī)師考核內(nèi)容。4. 職能部門定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科 室考核內(nèi)容。5. 院科兩級及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室 和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）1. 醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評價(jià)小 組的文件，明

19、確組成人員、工作職責(zé)。2. 病歷質(zhì)量控制與評價(jià)小組的工作 計(jì)劃與工作記錄。3. 病歷質(zhì)量監(jiān)控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4. 臨床各科定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢 查與評價(jià)資料（抽2個科）。5. 職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果 通報(bào)。（此項(xiàng)結(jié)合楊偉軍【B】符合“ C ”，并1. 醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī) 師。2. 醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評【現(xiàn)場核查】1.按500張床位1名專職院級質(zhì)控人 員、每科12名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn) 配備病歷質(zhì)控人員。價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。2. 核查專職質(zhì)控員的相關(guān)資料（專 業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時(shí)間）。3. 核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報(bào)告 （每季度）?！続】

20、符合“ B ”，并院科落實(shí)整改措施， 持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量， 年度住院 病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷?！粳F(xiàn)場核查】1. 隨機(jī)抽取出院病歷（內(nèi)、夕卜、婦、 兒科C、D型非死亡病例）10份，依 據(jù)湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量 評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià) 病例質(zhì)量，病歷甲 級率 90% 無丙級病歷。2. 核查年度住院病案總檢查數(shù)（院、 科二級檢查）占總住院病案數(shù) 70% （抽1個病區(qū)評審前1年度的）。采用衛(wèi)生部 發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作 分類ICD-9-CM-3，對出院病案 進(jìn)行分類編 碼。（）【C】1. 對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī) 疋。2. 疾病分類編碼人

21、員有資質(zhì)與技能要求。3. 有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！静殚嗁Y料（時(shí)限為1個年度）1. 在崗編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù) 職 稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料），要求從事 編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷 或接受過較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資 質(zhì)。2. 編碼員接受省級及以上專門的培 訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證。3. 衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對編碼準(zhǔn) 確率抽查情況的通報(bào)?！粳F(xiàn)場核查】抽取20份出院病歷， 核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼， 編碼準(zhǔn)確率 95%楊偉軍【B】符合“ C ”，并1. 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育 質(zhì)量。2. 病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的 準(zhǔn)確性進(jìn)行評價(jià)、指導(dǎo)

22、，提高編碼質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查】1. 抽查2名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合 格證。2. 核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組（DRGs情況?！続】符合“ B ”，并1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類?！粳F(xiàn)場核查】抽取20份出院病歷， 核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼， 編碼準(zhǔn)確率98%【訪談?wù){(diào)查】詢問5名醫(yī)師（中、初 級），了解其對疾病分類與手術(shù)操作 分類相關(guān)知識知曉度，知曉率9 0%建立出院病 案信息的查 詢系統(tǒng)?！綜】1. 有岀院病案信息的查詢系統(tǒng)。2. 病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3. 病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為 評審提供2年

23、以上完整信息?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）1. 查看岀院病案信息的查詢系統(tǒng)。2. 在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁全部 資料信息（抽看2例）o楊偉軍【B】符合“ C ”，并1. 查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1 ）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查 詢住院患者的病案信息。（2 ）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項(xiàng)目， 復(fù)合查詢住院的病案信息。2. 能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息?！粳F(xiàn)場核查】1. 抽查20份病案首頁（電子版），核 對其內(nèi)容是否完整。2. 核查病案的權(quán)限管理與審核制度。3. 能否采用單一條件或復(fù)合查詢3年內(nèi)的病案信息?！続】符合“ B ”，并能提供5年完整病案首頁信息?！粳F(xiàn)場核查

24、】核查是否能采用單一條 件查詢或兩個或兩個以上的項(xiàng)目復(fù) 合查詢5年內(nèi)病歷首頁完整信息。有制度和程 序保障“住 院病歷首頁” 各項(xiàng)信息 填寫、錄入正 確、可靠?！綜】1. 醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的定義符合衛(wèi) 生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知要求。2. 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁" 各項(xiàng)信息的定義。3. 由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，做到錄 入正確、可靠。4. “住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率90%。徐湘平【B】符合“ C ”，并1. 醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作 住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。2. 醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。3. 病

25、歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織有評價(jià)，記錄其存在問 題與缺陷。4. “住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率95%?！続】符合“ B ”，并1. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與醫(yī)師、對 住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效 評價(jià)。2. “住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率98%。有病案服務(wù) 管理制度，為 醫(yī)院醫(yī)務(wù)人 員及管理人 員、患者及其 委托代理【C】1. 有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程 序。2. 病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及 其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司 法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個年度）1. 查看醫(yī)院制訂的病案服務(wù)管理制 度。2.

26、醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序。3. 職能部門的檢查記錄。徐湘平人、有關(guān)司法 機(jī)關(guān)及醫(yī)療 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人 員提供病案 服務(wù)。3. 依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。4. 有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5. 有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單 位介紹信等資料。5.有完整的病案服務(wù)登記信息， 包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、 借閱目的以及復(fù)印 或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申 請、身份證明、單位介紹信等資料

27、?！綛】符合“ C ”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年岀院的病案人數(shù)?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印 等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2. 核查提供病案服務(wù)的能力（人員、 設(shè)備設(shè)施）?！続】符合“ B ”，并職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、 調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保 護(hù)患者隱私。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對病案服務(wù) 檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù) 印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí) 行不到位的問題，評價(jià)病案服務(wù)的質(zhì) 量，以及防止病案丟失、損毀、篡改 的措施是否落實(shí)。醫(yī)院有電子 病歷系統(tǒng)的 建設(shè)的方案【C】1. 有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2. 在院長主持下，

28、有明確的主持部門與多部門的協(xié)【查閱資料】（時(shí)限為1個年度）1. 查看醫(yī)院提供的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2. 查看醫(yī)院提供的相關(guān)會議記錄、分徐湘平與計(jì)劃，電子 病歷符合電 子病歷基本 規(guī)范（試 行）。（可選，衛(wèi)生 部或省級衛(wèi) 生行政部門 指定的電子 病歷試點(diǎn)單 位為必選）調(diào)機(jī)制。3. 有具體措施、有信息需求分析文件。4. 建立電子病歷系統(tǒng)。析報(bào)告。（此項(xiàng)與信息化應(yīng)用評價(jià)考核結(jié)合 ）【B】符合“ C ”，并電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 與電子病歷基本規(guī)范（試行）要求?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽查 2份電子病 歷，評價(jià)病歷書寫基本規(guī)范 與電 子病歷基本規(guī)范（試行）的符合度。【A】符合“ B ”，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（ CIS ），電子病 歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能， 能滿足醫(yī)院病案基 本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分