病歷評(píng)審要求

1、醫(yī)院評(píng)審中病歷質(zhì)量檢查要點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審工作的核心是質(zhì)量和安全。 （主要是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全）對(duì)病歷書寫中涉及到醫(yī) 療質(zhì)量、 病人的安全和病人知情同意權(quán)的內(nèi)容作為檢查的重點(diǎn)， 從中審查、 評(píng)估醫(yī)院保證醫(yī) 療質(zhì)量、醫(yī)療安全的基本設(shè)施、工作制度、技術(shù)規(guī)程、成員資質(zhì)及運(yùn)行情況。通過醫(yī)院評(píng)審 向公眾提供高質(zhì)量 和安全的服務(wù)。門診病歷質(zhì)量評(píng)估要點(diǎn)： 門診病歷書寫質(zhì)量檢查重點(diǎn)：1、病史采集準(zhǔn)確、完整2、查體具體、規(guī)范3、確診及時(shí)、正確（三次確診情況）4、處理措施及時(shí)、得當(dāng)5、檢查有針對(duì)性6、病人知情權(quán)的維護(hù) 【一般項(xiàng)目】 每頁病歷記錄必須有患者姓名、病案號(hào)。每次就診要求有就診日期、時(shí)間、科別。【主訴】1、初診病

2、人必須寫主訴。2、診斷明確且此次就診為同一疾病而取藥的病歷，可在主訴的位置寫：“病史同前 ,取藥 ”。3、為同一疾病而復(fù)診的病歷 ,主訴應(yīng)與初診主訴相連接并記錄經(jīng)上次診治后又出現(xiàn)的其他癥 狀、體征等。【現(xiàn)病史】1、初診要求必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點(diǎn)突出， 有必須的鑒別診斷資料。2、復(fù)診重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況、檢驗(yàn)結(jié)果等。未確診病歷有必須的鑒 別診斷資料的補(bǔ)充?！静轶w】1、初診需記錄：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴 有關(guān)的?？瞥Ｒ?guī)查體應(yīng)準(zhǔn)確、具體、規(guī)范。2、復(fù)診時(shí)應(yīng)根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。 【既往史和其

3、它病史】1、記錄重要的或與本病診斷相關(guān)的既往病史。2、記錄與診治有關(guān)的藥物過敏史、個(gè)人史、傳染病史及接觸史、婚姻生育史、家族史。 【輔助檢查】將本院或外院所做的與診斷和鑒別診斷相關(guān)的各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果抄寫在記錄 中?！救未_診】 如三次不能確診，須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)科內(nèi)會(huì)診，并將上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示以及 科內(nèi)會(huì)診意見，記錄在病歷中?！咎幚怼?、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目。2、記錄所采取的各種治療措施。3、對(duì)進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、門診手術(shù)的病人必須有： 術(shù)前患者知情同意簽字；術(shù)前常規(guī)檢查齊備； 要有特殊檢查、特殊治療的操作記錄或手術(shù)記錄。4、處方應(yīng)有藥物名稱、總計(jì)量及用法。5、出

4、具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容記錄在病歷里；6、記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)?！驹\斷】 1、疾病診斷名稱的書寫要符合國(guó)際疾病分類的基本原則。明確診斷的要寫出規(guī)范的診斷名 稱。已確定的臨床病理分型要寫具體； 未明確診斷的應(yīng)寫待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮 的可能診斷。2、明確診斷的復(fù)診、取藥病歷可只寫與所開藥物相關(guān)的診斷名稱?！踞t(yī)師簽名】要求醫(yī)師簽字應(yīng)字跡清晰 ,便于辨認(rèn)的全名?！静v書寫】用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。急診留院觀察病歷評(píng)估要點(diǎn)：【評(píng)估重點(diǎn)及要求】1、留院觀察病程記錄2、留院觀察病歷具有初診病歷記錄（門、急診就診記錄）3、留院觀察病程記錄每 24

5、 小時(shí)不得少于二次，急、危、重癥隨時(shí)記錄4、留院觀察病歷 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見5、交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院均應(yīng)有病程記錄。6、病人離開留院觀察時(shí)，應(yīng)記錄去向。7、被邀請(qǐng)急會(huì)診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會(huì)診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄。8、留觀時(shí)間 48、時(shí)出留觀室時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)。住院病歷質(zhì)量評(píng)估要點(diǎn)一、病 案 首 頁【評(píng)估重點(diǎn)及要求】 各項(xiàng)書寫內(nèi)容按時(shí)限完成。 內(nèi)容及項(xiàng)目完整，書寫格式規(guī)范。要求：1、醫(yī)療信息填寫應(yīng)完整、準(zhǔn)確2、傳染病及時(shí)上報(bào)3、血型書寫準(zhǔn)確4、主要診斷選擇應(yīng)按 ICD-10 要求選擇、書寫5、科主任、主（副主）任或病房主管醫(yī)師簽字應(yīng)及時(shí)。二、入 院 記 錄【評(píng)估重點(diǎn)及要求】

6、按時(shí)限完成各項(xiàng)記錄入院記錄應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成 。（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為缺入院記錄）內(nèi)容及項(xiàng)目完整，各項(xiàng)記錄書寫規(guī)范，能夠反映患者病情演變過程及醫(yī)師診治準(zhǔn)確、 及時(shí)。1、主訴：(1) 主訴要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能反映出疾病的本質(zhì)。當(dāng)有多個(gè)癥狀時(shí)，要選擇最主要 的特點(diǎn) ,要與現(xiàn)病史、初步診斷相符。(2) 避免直接使用疾病名稱，應(yīng)使用癥狀學(xué)名詞。(3) 描述準(zhǔn)確，盡量將部位寫具體 ,時(shí)間要明確。2 、現(xiàn)病史：(1) 現(xiàn)病史必須能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程,與主訴、體格檢查、初步診斷相一致。(2) 重點(diǎn)要突出，主線清晰。(3) 內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)，但避免寫成流水帳。

7、(4) 描述要確切，用詞要恰當(dāng)，語言要精練。(5) 要科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確的采集病史，沒有的癥狀不要去拼湊。(6) 注意搜集與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性癥狀，尤其不要忽略一些有價(jià)值的陰性癥狀、 體征及檢查。3 、體格檢查：記錄應(yīng)準(zhǔn)確，不要遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。三、病 程 記 錄【評(píng)估重點(diǎn)及要求】按時(shí)限完成各項(xiàng)記錄內(nèi)容詳盡、項(xiàng)目完整，書寫格式規(guī)范、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確。(一) 首次病程記錄1、時(shí)限 :首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。由經(jīng)管床位的住院醫(yī)師書寫，急診入院的 患者應(yīng)由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫。2、 要求：(1) 首次病程記錄中分別記錄診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。(2)

8、 簡(jiǎn)明扼要地寫出主訴、現(xiàn)病史中的主要內(nèi)容、有關(guān)的重要既往史、體征和其他檢查資 料，作出初步診斷。(3) 診斷依據(jù)及鑒別診斷要寫出疾病的具體特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)。(4) 診療計(jì)劃要具體。(二) 日常病程記錄1 、時(shí)限：日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。(1) 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體 到分鐘；對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢 性病 患者，至少 5 天記 錄一次病程記錄。內(nèi)科系統(tǒng)新入院頭 3 天、外科系統(tǒng)手術(shù)后頭 3 天應(yīng)每天記錄一次病程。(2) 搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后及時(shí)完成 , 特殊情況于搶救后 6

9、 小時(shí)內(nèi)完成。(3) 交接班記錄于交接班 24 小時(shí)內(nèi)完成。(4) 階段小結(jié)：患者住院一個(gè)月應(yīng)寫階段小結(jié)，交接班記錄可以替代階段小結(jié)。(5) 會(huì)診記錄按急、平、等會(huì)診要求準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范書寫請(qǐng)會(huì)診和會(huì)診記錄。2 、要求：(1) 由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。但要經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正式醫(yī)師審閱、修改、簽字。（3） 病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄病情演變的過程,并有分析、判斷、處理及結(jié)果。（4）對(duì)重要的治療應(yīng)做詳細(xì)記錄。（5）對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明。（6）輔助檢查異常（正常）結(jié)果的分析及處理措施。（7）搶救記錄應(yīng)記錄參加者的姓名、 上級(jí)醫(yī)師意見及患者家屬對(duì)搶救、 治療的態(tài)度及意

10、愿。（8）死亡記錄及死亡討論記錄，注意記錄死亡原因、搶救治療經(jīng)過。（9）出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。（三）上級(jí)醫(yī)師查房：1、時(shí)限：（1）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完。（2）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房應(yīng)每周查房一次，病危患者于入院當(dāng)天、病重患者入院后 次日應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。2、要求：（1）首次查房記錄要求上級(jí)醫(yī)師核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新發(fā)現(xiàn)；陳 述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。（2）三級(jí)甲等醫(yī)院的查房?jī)?nèi)容除要求解決疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意

11、識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外 醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。（3）疑難或危重病例應(yīng)有科主任或主 （副主） 任醫(yī)師的查房記錄 ,要記錄具體發(fā)表意見醫(yī)師 的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱及意見，不能籠統(tǒng)地記錄全體意見。（四）手術(shù)相關(guān)記錄【評(píng)估重點(diǎn)及要求】1、時(shí)限：（ 1）術(shù)前有小結(jié)。（ 2）中等以上手術(shù)有術(shù)前討論記錄。（ 3）術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。（ 4）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。（ 5）手術(shù)記錄在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。（ 6）術(shù)后當(dāng)天有病程記錄。（ 7）術(shù)后連續(xù)三天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（ 8）術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。（ 9）術(shù)后須有麻醉師查看病人記錄。2、要求：（ 1

12、）手術(shù)記錄層次清楚，注意解剖結(jié)構(gòu)。（ 2）新開展的手術(shù)及大型手術(shù)須由科主任或受權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（ 3）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（五）知情同意書 :【評(píng)估重點(diǎn)及要求】1、在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)（操作 ）前,應(yīng)向患者 /家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn) ,須簽署知情同意書。2、在患者診治過程中醫(yī)師需向患者/家屬具體明確的交待病情、診治情況、使用自費(fèi)藥物等事項(xiàng)，并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對(duì)治療的意愿。3、自動(dòng)出院者、放棄治療者須有患者 /家屬簽字。4、記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字。5、各項(xiàng)知情同意書必須有患者 /家屬及有關(guān)醫(yī)生的簽名

13、。四、出院（死亡）記錄【評(píng)估重點(diǎn)及要求】按時(shí)限完成。內(nèi)容完整、項(xiàng)目填寫準(zhǔn)確、規(guī)范。時(shí)限：出院（死亡）記錄應(yīng)在患者出院（死亡）24 小時(shí)內(nèi)完成。1 、主要診療過程重點(diǎn)突出，特殊檢查、治療及其結(jié)果要具體。2 、治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容要具體。3 、注意產(chǎn)科的嬰兒出院記錄、新生兒腳印和嬰兒性別。4 、出院醫(yī)囑要具體。五、輔助檢查及醫(yī)囑【評(píng)估重點(diǎn)及要求】（一）時(shí)限：住院 48 小時(shí)的患者應(yīng)有血、尿、便常規(guī)檢查結(jié)果。（二）要求：1 、檢查報(bào)告單應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符合。2 、輸血前應(yīng)有乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV 。3 、各項(xiàng)檢查報(bào)告單內(nèi)容齊全，粘貼整齊、排列規(guī)范、標(biāo)記清楚。4 、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，