肺炎的治療--北京協(xié)和醫(yī)院ppt課件

1、肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類內(nèi)酰胺酶抑制劑抗 生素大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物一、青霉素類青霉素青霉素G G類類氨基青霉素類氨基青霉素類耐酶青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素指廣譜青霉素指綠膿桿菌青霉素綠膿桿菌青霉素青霉素青霉素G G氨芐青霉素氨芐青霉素 甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素羧芐青霉素羧芐青霉素青霉素青霉素V V羥氫芐青霉素羥氫芐青霉素 苯唑青霉素苯唑青霉素 替卡西林替卡西林 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素二1、第1代頭孢菌素：l對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，l對(duì)許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定l主要用于

2、產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。l頭孢氨芐4號(hào)l頭孢唑啉5號(hào)l頭孢拉定6號(hào)l頭孢羥氨芐二2、第2代頭孢菌素l對(duì)多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定l抗菌譜較第1代為廣l對(duì)革蘭陰性菌的作用較第1代強(qiáng)l對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌的抗菌活性差。l頭孢呋辛： 對(duì)多數(shù)G+菌有較強(qiáng)抗菌作用，對(duì)G-菌作用較頭孢唑啉強(qiáng)。能經(jīng)過(guò)血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。l頭孢克羅：對(duì)G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強(qiáng)，對(duì)大腸、肺炎桿菌，奇特變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿二3、第3代頭孢菌素l對(duì)多種青霉素酶穩(wěn)l對(duì)革蘭陰性菌的抗菌作用強(qiáng)l某些種類對(duì)綠膿桿菌有效l某些種類的血清半衰期較長(zhǎng)l頭孢噻肟： 對(duì)腸桿菌科有極強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)不動(dòng)桿菌，綠膿

3、桿菌，厭氧菌無(wú)效，對(duì)陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。l頭孢三嗪：半衰期較長(zhǎng)；易透過(guò)血腦屏障。l頭孢他啶：對(duì)綠膿桿菌有高度活性為其特點(diǎn)。對(duì)腸桿菌科高敏。對(duì)金葡菌作用低于頭孢唑啉；對(duì)MRSA，腸球菌耐藥。l頭孢哌酮：對(duì)綠膿桿菌有較好作用，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差 ，經(jīng)膽道排泄。l頭孢哌酮-舒巴坦：-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，加強(qiáng)對(duì)綠膿桿菌。二二4、第、第4代頭孢菌素代頭孢菌素l1、對(duì)細(xì)菌通透性及組織浸透才干添加。l2、抗菌機(jī)制獨(dú)特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強(qiáng)，抗菌活性加強(qiáng)。l3、對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性添加，對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)。l4、 加強(qiáng)對(duì)革蘭陽(yáng)性抗菌作用。l5、有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活

4、性。l1、頭孢吡肟l2、頭孢吡羅三、頭霉素類l1. 抗菌譜似第2代頭孢菌素l2.對(duì)產(chǎn)ESBL菌有效l3.對(duì)一些厭氧菌有效l頭孢美唑：l頭孢西?。?l 四、碳青霉烯類抗生素 亞胺培南：抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感 對(duì)沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對(duì)脆弱類桿菌活性最強(qiáng) 對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。 美洛培南： 抗菌作用加強(qiáng)，不良反響較亞胺培南小。 在腦膜炎病人腦脊液中可到達(dá)有效濃度。 用于細(xì)菌性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟。 芽窄食假單胞菌耐藥。 帕尼培南： 抗菌作用與亞胺培南類似。 對(duì)窄嗜假單胞菌耐藥。 對(duì)各種細(xì)菌有12h的抗生素后效應(yīng)。五、單環(huán)類抗生素五、單環(huán)類抗生素l氨曲南：

5、l對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定l對(duì)G-菌作用強(qiáng)l對(duì)各種G+菌、厭氧菌耐藥l不良反響少六、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素l主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體l細(xì)菌對(duì)不同種類有不完全交叉耐藥性l藥物不易透過(guò)血腦屏障l血藥濃度低，在組織中濃度較高 l主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)展腸肝循環(huán)l不良反響為胃腸道反響，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎l新大環(huán)內(nèi)酯類l阿奇霉素：半衰期長(zhǎng)。l羅紅霉素：l克拉霉素：七、氨基糖苷類抗生素l抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性l某些種類對(duì)結(jié)核桿菌有作用l細(xì)菌對(duì)不同種類之間有交叉耐藥l胃腸道吸收差l有耳、腎毒性l前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。l耳蝸神

6、經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。八、喹諾酮類抗菌藥物l第一代(1962年) 奈啶酸 僅用于尿路感染。l第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、腸道感染。l第三代(1980年) 氟喹諾酮類 可用于各系統(tǒng)感染的治療。l新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療。臨床如何選擇抗菌藥物主要根據(jù)1、病變部位2、病原菌的藥敏3、病情的輕重一) 橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬(wàn)古霉素 (二橫隔以下的感染：可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素腹腔感染：要思索厭氧

7、菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物社區(qū)獲得性肺炎的初始閱歷性抗菌治療1 青壯年、無(wú)根底疾病患者： 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類， 青霉素，第1或2代頭孢菌素， 新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)社區(qū)獲得性肺炎的初始閱歷性抗菌治療2 老年人或有根底疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第2代頭孢菌素內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。社區(qū)獲得

8、性肺炎的初始閱歷性抗菌治療3 需求住院患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：(1) 第2代頭孢菌素單用或結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2) 頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類。(3) 新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；(4) 青霉素或第1代頭孢菌素，結(jié)合喹諾酮類或氨基糖苷類。社區(qū)獲得性肺炎的初始閱歷性抗菌治療4 重癥患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：(1) 大環(huán)內(nèi)酯類結(jié)合頭孢噻肟或頭孢曲松；(2) 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑

9、制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類。 (3) 碳青霉烯類。 (4) 青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮類結(jié)合氨基糖苷類。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，閱歷性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類結(jié)合大環(huán)內(nèi)酯類。疑有吸入要素時(shí)應(yīng)結(jié)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始閱歷性抗菌治療1 輕中癥HAP：常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。 抗菌藥物選擇：(1) 第2，3代頭孢菌素(不用包括具有抗假單胞菌活性者)(2) 內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑(3) 青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類或克 林霉素結(jié)合

10、大環(huán)內(nèi)酯類 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始閱歷性抗菌治療2 重癥HAP： 常見(jiàn)病原體：銅綠假單胞菌，MRSA，不動(dòng)桿菌，腸桿菌科細(xì)菌，厭氧菌等?？咕幬镞x擇：氟喹諾酮類或氨基糖苷類結(jié)合以下藥物之一(1)抗假單胞菌內(nèi)酰胺類頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2) 廣譜內(nèi)酰胺類 /內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(如亞胺培南)(4)必要時(shí)結(jié)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA)(5)當(dāng)估計(jì)真菌感染能夠時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。第一部分第一部分社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的閱歷治療的閱歷治療影響閱歷性治療的綜合要素影響閱歷性治療的綜合要

11、素l思索當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)病原菌流行情況l根據(jù)臨床資料判別能夠的病原菌l對(duì)病情嚴(yán)重性的判別l思索有無(wú)根底疾病CAP患者分入患者分入4組組lI組：門診病人，無(wú)心肺疾病，無(wú)修正因子。lII組：門診病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIA組：輕-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIB組：輕-中度住院病人，無(wú)心肺疾病，無(wú)修正因子。lIVA組：重度住院病人ICU，無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)。lIVB組：重度住院病人ICU， 有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)。l CAP患者需求住院治療的目的患者需求住院治療的目的1l年齡65歲l有根底疾病l COPD、支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良

12、、腦血管疾病、脾切除術(shù)后等。l體檢發(fā)現(xiàn)l 呼吸頻率30次/分；舒張壓60mmHg或收縮壓90mmHg；脈搏125次/分；體溫35或40；神志改動(dòng)；肺外部位感染的證據(jù)。CAP患者需求住院治療的目的患者需求住院治療的目的2l實(shí)驗(yàn)室檢查包括l白細(xì)胞數(shù)4109/L或30109/L或白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)1109/L。lPaO260mmHg或Pco250mmHg 。l有腎功能異常的證據(jù)，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。l有預(yù)后不好的胸片提示如有2或2個(gè)以上的肺葉受累；出現(xiàn)空洞；病變迅速的擴(kuò)展和出現(xiàn)胸腔積液。l紅細(xì)胞壓積30%或血紅蛋白9mg/dl。l有膿毒血癥或臟器功能不全的表現(xiàn)如代謝性酸中毒或凝

13、血機(jī)制異常。重癥重癥 CAP CAP 的臨床定義的臨床定義l呼吸頻率 30次/分；l低氧血癥： PaO2 / FiO2 250 mm Hg;l需求機(jī)械通氣支持；l胸部 X 線顯示多個(gè)肺葉的浸潤(rùn)影；l休克：收縮壓 90 mm Hg,舒張壓 4小時(shí)以上；l少尿。第一組：門診患者，無(wú)心肺疾病，無(wú)危險(xiǎn)要素第一組：門診患者，無(wú)心肺疾病，無(wú)危險(xiǎn)要素 病病原原體體 治治療療肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌新新一一代代大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類肺肺炎炎支支原原體體阿阿奇奇霉霉素素或或克克拉拉霉霉素素肺肺炎炎衣衣原原體體(單單一一或或混混合合感感染染)或或流流感感嗜嗜血血桿桿菌菌強(qiáng)強(qiáng)力力霉霉素素其其他他呼呼吸吸系系病病毒毒軍軍團(tuán)

14、團(tuán)菌菌結(jié)結(jié)核核分分枝枝桿桿菌菌真真菌菌第二組：門診患者，伴心肺疾病，有第二組：門診患者，伴心肺疾病，有/無(wú)危險(xiǎn)要素?zé)o危險(xiǎn)要素病病原原體體治治療療肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌(包包括括 DRSP) -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 (口口 服服 ： 頭頭 孢孢 呋呋辛辛，大大劑劑量量阿阿莫莫西西林林，肺肺炎炎支支原原體體阿阿莫莫西西林林/克克拉拉維維酸酸肺肺炎炎衣衣原原體體或或混混合合感感染染(細(xì)細(xì)菌菌+非非典典型型病病原原體體、病病毒毒)靜靜脈脈滴滴注注頭頭孢孢三三嗪嗪-流流感感桿桿菌菌其其后后使使用用 cefpodoxime）腸腸道道革革蘭蘭陰陰性性菌菌加加 大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類或或強(qiáng)強(qiáng)力力霉霉素素卡卡他他

15、莫莫拉拉菌菌、軍軍團(tuán)團(tuán)菌菌、吸吸入入(厭厭 氧氧菌菌)、結(jié)結(jié)核核分分支支桿桿菌菌、地地區(qū)區(qū)性性真真菌菌或或 抗抗 肺肺 炎炎 鏈鏈 球球 菌菌 的的 氟氟 喹喹 喏喏酮酮(單單用用)呼呼吸吸系系病病毒毒第三組：住院患者，未住入第三組：住院患者，未住入ICU 病病原原體體 治治療療A 組組：心心肺肺疾疾病病和和/伴伴有有危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌(包包括括 DRSP)靜靜脈脈注注射射-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶流流感感桿桿菌菌(頭頭孢孢噻噻肟肟、頭頭孢孢三三嗪嗪、肺肺炎炎支支原原體體阿阿莫莫西西林林/蘇蘇巴巴坦坦)肺肺炎炎衣衣原原體體+混混合合感感染染(包包括括非非典典型型病病原原體體)靜靜脈脈

16、應(yīng)應(yīng)用用大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類腸腸道道革革蘭蘭陰陰性性菌菌或或強(qiáng)強(qiáng)力力霉霉素素吸吸入入(厭厭氧氧菌菌)或或 抗抗肺肺鏈鏈的的氟氟喹喹喏喏酮酮(單單用用)病病毒毒、軍軍團(tuán)團(tuán)菌菌、其其他他(結(jié)結(jié)核核分分支支桿桿菌菌、卡卡氏氏肺肺囊囊蟲(chóng)蟲(chóng))第三組：住院患者，未住入第三組：住院患者，未住入ICU病病原原體體治治療療B. 無(wú)無(wú)心心肺肺疾疾病病、無(wú)無(wú)危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌單單獨(dú)獨(dú)應(yīng)應(yīng)用用阿阿奇奇霉霉素素靜靜脈脈注注射射流流感感桿桿菌菌如如大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類過(guò)過(guò)敏敏或或不不耐耐受受肺肺炎炎支支原原體體肺肺炎炎衣衣原原體體強(qiáng)強(qiáng)力力霉霉素素和和一一種種-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶混混合合感感染染(細(xì)細(xì)菌菌加

17、加非非典典型型病病原原體體)或或者者病病毒毒應(yīng)應(yīng)用用一一種種抗抗肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌軍軍團(tuán)團(tuán)菌菌的的氟氟喹喹喏喏酮酮作作單單一一治治療療其其他他(結(jié)結(jié)核核分分枝枝桿桿菌菌、真真菌菌卡卡氏氏肺肺囊囊蟲(chóng)蟲(chóng))第第 四四 組：住入組：住入 ICU 的患者的患者病病 原原 體體治治 療療A . 無(wú)無(wú) 綠綠 膿膿 桿桿 菌菌 危危 險(xiǎn)險(xiǎn) 因因 素素靜靜 脈脈 注注 射射 -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶肺肺 炎炎 鏈鏈 球球 菌菌 (包包 括括 D R SP)(頭頭 孢孢 噻噻 斡斡 、 頭頭 孢孢 三三 嗪嗪 )軍軍 團(tuán)團(tuán) 菌菌加加 上上 靜靜 脈脈 注注 射射 大大 環(huán)環(huán) 內(nèi)內(nèi) 酯酯 類類流流 感感 桿桿 菌

18、菌(阿阿 奇奇 霉霉 素素 )腸腸 道道 革革 蘭蘭 陰陰 性性 菌菌或或金金 黃黃 色色 葡葡 萄萄 球球 菌菌靜靜 脈脈 注注 射射 氟氟 喹喹 喏喏 酮酮肺肺 炎炎 支支 原原 體體呼呼 吸吸 系系 病病 毒毒其其 他他 (結(jié)結(jié) 核核 分分 枝枝 桿桿 菌菌 、 真真 菌菌肺肺 炎炎 衣衣 原原 體體 )第第 四四 組：住入組：住入 ICU 的患者的患者 病病原原體體治治療療 B. 有有感感染染綠綠膿膿桿桿菌菌的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素選選擇擇靜靜脈脈注注射射抗抗綠綠膿膿桿桿菌菌-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶(cefepime、泰泰能能、美美洛洛培培南南、特特治治星星) 所所有有上上述述病病原原體體加加加

19、加上上靜靜脈脈注注射射抗抗綠綠膿膿桿桿菌菌喹喹喏喏酮酮 綠綠膿膿桿桿菌菌或或者者選選擇擇靜靜脈脈注注射射抗抗綠綠膿膿桿桿菌菌-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶(cefepime、泰泰能能、美美洛洛培培南南、特特治治星星) 加加上上靜靜脈脈注注射射氨氨基基糖糖甙甙類類或或加加上上靜靜脈脈注注射射大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類(阿阿奇奇霉霉素素)或或者者抗抗綠綠膿膿桿桿菌菌氟氟喹喹喏喏酮酮第二部分第二部分醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的閱歷性治療醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的閱歷性治療HAP 的閱歷性抗生素治療 疾病嚴(yán)重程度； 危險(xiǎn)要素； 特殊病原體； HAP發(fā)生時(shí)間等來(lái)選擇。院內(nèi)獲得性肺炎病人分類:(1) 無(wú)特異性危險(xiǎn)要素、輕中度肺炎，發(fā)病時(shí)間不

20、論早晚；(2) 有特異性危險(xiǎn)要素，輕中度 HAP， (3) 嚴(yán)重 HAP伴危險(xiǎn)要素；或無(wú)危險(xiǎn)要素，晚期發(fā)病。輕度輕度-中度中度HAPl入院后 5天起病的 HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對(duì)甲氧西林敏感的金葡菌。l 5天，EGNB的比例提高。l 肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌10%。l 綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見(jiàn)的致病菌。輕輕- -中度中度HAPHAP，無(wú)特殊危險(xiǎn)要素，發(fā)病時(shí)間不定或，無(wú)特殊危險(xiǎn)要素，發(fā)病時(shí)間不定或早期嚴(yán)重的早期嚴(yán)重的HAPHAP 中心病原菌中心病原菌 中心抗生素中心抗生素腸桿菌科腸桿菌科-革蘭氏陰

21、性細(xì)菌革蘭氏陰性細(xì)菌-大腸桿菌大腸桿菌-克雷白氏菌克雷白氏菌 -變形桿菌變形桿菌-粘滯沙門氏菌粘滯沙門氏菌第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素-頭孢呋辛頭孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或或-頭孢塞肟頭孢塞肟 12g, IV Q8 h 或或-頭孢唑肟頭孢唑肟 1 g, Q 12 h第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素(cefepime)-內(nèi)酰胺十內(nèi)酰胺十-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林氨芐西林/舒舒巴坦、替卡西林巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林克拉維酸、哌拉西林-他唑他唑巴坦巴坦)假設(shè)青霉素假設(shè)青霉素/頭孢菌素過(guò)敏頭孢菌素過(guò)敏 對(duì)甲氧西林敏感的金黃

22、色葡對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌萄球菌-氟喹諾酮類氟喹諾酮類(假設(shè)不是肺炎鏈球菌，選用環(huán)假設(shè)不是肺炎鏈球菌，選用環(huán)丙沙星丙沙星)或或 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 -林可霉素林可霉素/氨曲南結(jié)合用藥氨曲南結(jié)合用藥輕輕- -中度中度HAPHAP，無(wú)特殊危險(xiǎn)要素，發(fā)病時(shí)間不定或，無(wú)特殊危險(xiǎn)要素，發(fā)病時(shí)間不定或早期嚴(yán)重的早期嚴(yán)重的HAPHAP腸桿菌科-革蘭氏陰性細(xì)菌-大腸桿菌-克雷白氏菌 -變形桿菌-粘滯沙門氏菌對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌 第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素-頭孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或-頭孢塞肟 12g, IV Q8 h 或-頭孢唑肟 1 g, Q 12

23、h第四代頭孢菌素(cefepime)-內(nèi)酰胺十-內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦)-氟喹諾酮類(假設(shè)不是肺炎鏈球菌，選用環(huán)丙沙星)或林可霉素/氨曲南結(jié)合用藥輕度輕度 - 中度中度 HAP 伴有危險(xiǎn)要素伴有危險(xiǎn)要素 新近胸腹手術(shù)，氣道異物患者，除中心病原菌外，還新近胸腹手術(shù)，氣道異物患者，除中心病原菌外，還有厭氧菌存在。此類病人的厭養(yǎng)菌培育陽(yáng)性率達(dá)有厭氧菌存在。此類病人的厭養(yǎng)菌培育陽(yáng)性率達(dá)1/3。在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中，在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的能夠性添加。金葡菌感染的能夠性添加。長(zhǎng)期住院，或用過(guò)大

24、量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌長(zhǎng)期住院，或用過(guò)大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌MRSA感染的能夠性，或耐藥綠膿桿菌和不動(dòng)桿感染的能夠性，或耐藥綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌。菌。糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細(xì)胞下降等影糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細(xì)胞下降等影響機(jī)體免疫力的要素會(huì)呵斥軍團(tuán)病菌感染。響機(jī)體免疫力的要素會(huì)呵斥軍團(tuán)病菌感染。輕一中度輕一中度HAPHAP，伴有危險(xiǎn)要素，發(fā)病時(shí)間不限，伴有危險(xiǎn)要素，發(fā)病時(shí)間不限1 1 中心病原菌中心病原菌 + 中心抗生素中心抗生素厭氧菌近期腹部手術(shù)、有厭氧菌近期腹部手術(shù)、有胃內(nèi)容物吸入胃內(nèi)容物吸入林可霉素林可霉素 600mg,IV q 8 h 或或 -內(nèi)內(nèi)酰胺

25、十酰胺十-內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h金黃色葡萄球菌昏迷、胸金黃色葡萄球菌昏迷、胸外傷、糖尿病、腎功能衰竭外傷、糖尿病、腎功能衰竭+/- 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 直至直至MRSA被排除被排除軍團(tuán)病菌大劑量糖皮質(zhì)激軍團(tuán)病菌大劑量糖皮質(zhì)激素素 紅霉素紅霉素+/-利福平確診時(shí)利福平確診時(shí)運(yùn)用加利福平運(yùn)用加利福平綠膿桿菌長(zhǎng)期住綠膿桿菌長(zhǎng)期住ICU，大，大量運(yùn)用皮質(zhì)激素和抗生素、量運(yùn)用皮質(zhì)激素和抗生素、肺本質(zhì)疾病肺本質(zhì)疾病按重度按重度HAP處置處置輕一中度輕一中度HAPHAP，伴有危險(xiǎn)要素，發(fā)病時(shí)間不限，伴有危險(xiǎn)要素，發(fā)病時(shí)間不限2 2l如有胃內(nèi)容物吸入或氣道阻塞，呼吸道內(nèi)常分別出厭氧菌，應(yīng)選用廣譜抗生素，并應(yīng)有抗厭氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等, 或加用特異的抗厭氧菌藥物(如林可霉素)。l金葡菌為中心致病菌中，見(jiàn)于昏迷，糖尿病、腦外傷、腎衰、近期患流感等病人，可思索運(yùn)用萬(wàn)古霉素直至MRSA被排除為止。l對(duì)用過(guò)抗生素，長(zhǎng)期住院、大量抗生素運(yùn)用和機(jī)械通氣病人，要思索高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌的能夠，還有耐藥菌株MRSA等，這類病人治療時(shí)應(yīng)該選用廣譜抗生素。 重度HAPICU