2013.4.29纖維肌痛綜合征臨床路徑及診療方案

1、肝痹(纖維肌痛綜合征)中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為纖維肌痛綜合征的患者。一、肝痹(纖維肌痛綜合征)中醫(yī)臨床路徑標準門診流程（1） 適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為肝痹編碼？抱歉，實在查不到。西醫(yī)診斷：第一診斷為纖維肌痛綜合征（ICD-10編碼：M79.7）。（二）診斷依據(jù) 1.疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷標準：參照中醫(yī)風濕病學（婁玉鈐主編，人民衛(wèi)生出版社，2010年）。（2）西醫(yī)診斷標準：參照美國風濕病學會(ACR，American College of Rheumatology)1990年提出的纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS）分類標準及2010 F

2、MS的初級診斷標準及癥狀嚴重性的評價方法。 2.證候診斷 參照國家中醫(yī)重點專科肝痹（纖維肌痛綜合征）協(xié)作組制定的“肝痹(纖維肌痛綜合征)中醫(yī)診療方案”。肝痹(纖維肌痛綜合征)臨床常見證候：風寒濕痹證風濕熱郁證氣虛血瘀證肝郁脾虛證肝腎陰虛證（三）治療方案的選擇 參照國家中醫(yī)重點?？聘伪裕ɡw維肌痛綜合征）協(xié)作組制定的“肝痹（纖維肌痛綜合征）中醫(yī)診療方案”。 1.診斷明確，第一診斷為肝痹(纖維肌痛綜合征)。 2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（4） 標準治療時間為28天。（5） 進入路徑標準 1.第一診斷必須符合肝痹(纖維肌痛綜合征)的患者。 2.繼發(fā)于外傷，各種風濕病，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性

3、脊柱炎、痛風、干燥綜合征、骨質(zhì)疏松癥及各種非風濕?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖隆盒阅[瘤）等的纖維肌痛綜合征患者，不進入本路徑。 3患者同時具有其他疾病，但在治療期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。（6） 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點。注重證候的動態(tài)變化。（7） 門診檢查項目 1.必需的檢查項目 （1）血沉、C-反應(yīng)蛋白、抗“O”、類風濕因子、心電圖。 （2）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。 （3）肝功能、腎功能。 （4）受累較重關(guān)節(jié)的X線、CT、MRI等影像學檢查。 2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，可選擇HLA-B27、

4、血尿酸、免疫球蛋白、補體、抗角質(zhì)蛋白抗體、抗核周因子抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體受體、抗核抗體譜、甲狀腺功能、肌肉B超、fMRI、單光子發(fā)射體層攝影術(shù)(SPET)、肌電圖、神經(jīng)生理電圖等。（8） 治療方法 1.康復(fù)治療（1）針灸療法：電針、激光針、實按灸、拔罐。（2）推拿療法。（3）外治法：中藥離子導(dǎo)入療法、中藥超聲透入療法、中藥濕熱敷療法、中藥蠟療。（4） 心理治療。（5）運動治療。（6）物理因子治療。2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 (1)風寒濕痹證：溫經(jīng)散寒，祛風除濕。(2)風濕熱郁證：疏風清熱，利濕止痛。(3)氣虛血瘀證：補氣活血，舒筋通絡(luò)。 (4)肝郁脾虛證：疏肝理氣，健脾通絡(luò)。 （5）肝

5、腎陰虛證：滋養(yǎng)肝腎，柔筋通脈。3.健康指導(dǎo)（九）完成路徑標準1.局部疼痛消失或減輕，壓痛點數(shù)目減少、壓痛點指數(shù)降低。2.精神抑郁、睡眠障礙、疲乏無力、晨僵等伴隨癥狀改善。 3.健康調(diào)查表SF-36評定等提示日常生活能力、生活質(zhì)量有所改善。 4.纖維肌痛影響調(diào)查表測評提示勞動能力有所提高。（十）變異及原因分析 1.病情變化，需要延長治療時間，增加治療費用時，退出本路徑。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，治療期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。 3.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如肌肉關(guān)節(jié)損傷、精神嚴重異常時，退出本路徑。 4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。二、肝痹(纖維肌痛綜合征)中醫(yī)臨床路徑門

6、診表單適用對象：第一診斷為肝痹(纖維肌痛綜合征)（ICD-10編碼：M79.7）患者姓名： 性別：年齡：病程： 門診號： 進入路徑日期： 年 月 日 結(jié)束路徑時期： 年 月 日標準治療時間：28天 實際治療時間：天時間 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2-7天） 年 月 日（第8-21天） 年 月 日（第22-28天）主要診療工作詢問病史與體格檢查中醫(yī)四診信息采集根據(jù)需要開具化驗單及輔助檢查申請單完成初步診斷完成初步病情評估中醫(yī)辨證確定治療方案與患者或家屬溝通，明確診療計劃，做好健康宣教完成首診門診病歷中醫(yī)四診信息采集注意證候變化根據(jù)病情變化調(diào)整和補充治療方案完成復(fù)診記錄中醫(yī)四診信息采集注

7、意證候變化再次病情評估根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案完成復(fù)診記錄病情評估判斷治療效果完成門診病歷制定隨訪計劃向患者或家屬交待隨訪計劃及注意事項病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.醫(yī)師簽名肝痹（纖維肌痛綜合征）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：參照中醫(yī)風濕病學（婁玉鈐主編，人民衛(wèi)生出版社，2010年），結(jié)合肝痹(纖維肌痛綜合征)患者的臨床特點。擬診斷標準如下： （1）本病女性多發(fā)，發(fā)病常與情志關(guān)系密切，多發(fā)于筋痹之后。（2）持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側(cè)，腰的上、下部以及中軸等部位的廣泛性疼痛

8、；18個已確定的解剖位點中至少11個部位存在壓痛。（3）常伴有筋脈拘攣、抽摯作痛、關(guān)節(jié)晨僵，屈伸不利，頭痛眩暈，失眠健忘，多夢易醒，精神抑郁，疲乏無力，胸脅脹痛，急躁易怒，耳鳴耳聾，視物模糊，惡心嘔吐，胃部灼熱，納差，便秘，腹痛腹瀉，發(fā)熱，口干，口腔潰瘍，風團瘙癢，小便頻數(shù)等癥狀。2西醫(yī)診斷：參照美國風濕病學會(ACR，American College of Rheumatology)1990年提出的纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS）分類標準及2010 FMS的初級診斷標準及癥狀嚴重性的評價方法。（1）1990年FMS分類標準持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：即分布

9、于軀體兩側(cè)，腰的上、下部以及中軸(頸椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的廣泛性疼痛；18個已確定的解剖位點中至少11個部位存在壓痛。 同時符合上述2個條件者，診斷即可成立。但該標準所強調(diào)的是FMS與其他類似疾病的區(qū)別，沒有包括疲勞、睡眠障礙、晨僵等特征性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用該標準時應(yīng)考慮到上述特點，以提高診斷的可靠性。FMS診斷成立后,還必須檢查有無其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。（2）2010 FMS的初級診斷標準及癥狀嚴重性的評價方法患者滿足纖維肌痛診斷標準，符合下列三個條件：普遍的疼痛指數(shù)（WPI）7和癥狀嚴重性（SS）量表評分5 或普遍的疼痛指數(shù)（WPI）3-6和癥狀嚴重性（SS）量表評

10、分9；癥狀出現(xiàn)并維持大致相當?shù)牡乃街辽?個月；患者沒有用其他可以解釋疼痛的疾病。（二）證候診斷1.風寒濕痹證：全身肌肉壓痛劇烈、游走不定、遇寒加重、得熱痛減、晝輕夜重；關(guān)節(jié)晨僵、屈伸不利、活動后減輕，寒冷或情緒激動時常可誘發(fā)肢端皮膚蒼白，青紫潮紅，苔薄白，脈浮緊或沉緊。2.風濕熱郁證：肌肉疼痛，壓痛明顯，活動受限；惡風發(fā)熱，有汗不解，心煩口渴，口苦納呆，胃部灼熱，口腔潰瘍，大便黏膩不爽，小便色黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。3.氣虛血瘀證：全身肌肉酸疼無力，四肢麻木、有蟻走感,痛處固定、勞則加重、休息痛減、痛如針刺，面色灰暗，頭暈?zāi)垦?，少氣乏力，自汗，心悸，風團瘙癢，唇舌紫暗，苔薄白，脈細澀。 4

11、.肝郁脾虛證：全身疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，精神抑郁，心煩意亂，焦慮易怒，頭痛胸痛，少寐多夢；肢懶乏力，不耐勞作，食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腸鳴，大便稀軟甚則溏瀉、或大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，尿痛，低熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。5.肝腎陰虛證：筋痹日久不愈，反復(fù)發(fā)作，隱隱作痛，或拘攣急痛，筋脈屈伸不利，腰膝酸軟，步履艱難，肌肉消瘦，肢體無力，胸脅脹痛，惡心嘔吐，頭痛健忘，夜臥多驚，眼干光敏，視物模糊，耳鳴耳聾，口干，渴飲，脫發(fā)，多尿，舌淡苔少，脈細弱。二、治療方法（一）康復(fù)治療 1針灸療法：風寒濕痹證取風池、風門、肺俞、腎俞、曲池、外關(guān)、腰陽關(guān)、關(guān)元、阿是穴；風濕熱郁證取風池、肺俞、脾俞、胃俞、三焦俞、曲

12、池、三陰交、阿是穴；氣虛血瘀證取脾俞、胃俞、足三里、解溪、曲池、合谷、血海、膈俞、陰陵泉、阿是穴；肝郁脾虛證取百會、印堂、陰陵泉、三陰交、肝俞、脾俞、足三里、太沖、阿是穴；肝腎陰虛證取肝俞、腎俞、大杼、陰陵泉、三陰交、照海、太沖、太溪、阿是穴。根據(jù)辨證結(jié)果，可選用電針、激光針、實按灸或拔火罐治療。每日或隔日1次，1015次為一個療程。2.推拿療法：囑患者取俯臥位自然放松，醫(yī)者先用滾法、掌揉法、彈撥法，自上而下，沿頸背腰部循督脈、脊柱兩旁華佗夾脊穴、兩側(cè)膀胱經(jīng)施治，充分放松背部軟組織約8 min；用一指禪推法施治于督脈及膀胱經(jīng)第1、2側(cè)線，重點以痛點、條索狀結(jié)節(jié)及豎脊肌肌張力高處為主，約5 mi

13、n；點按督脈腧穴及背部兩側(cè)夾脊穴，同時點按膀胱經(jīng)第 1側(cè)線、第2側(cè)線腧穴，每穴約30 s；以彈撥法操作于督脈及兩側(cè)豎脊肌，以條索狀結(jié)節(jié)為重點，約5 min；以疊掌揉法、滾法、扣法施治于上述操作部位，以緩解手法造成的患者肌肉緊張。最后囑患者閉目臥床休息10 min。每日或隔日1次，1015次為一個療程。3.外治法：常用的有中藥離子導(dǎo)入療法、中藥超聲透入療法、中藥濕熱敷療法、中藥蠟療等。可根據(jù)情況酌情選用12種。（1）中藥離子導(dǎo)入療法：電流強度為0.030.1mA/cm2，通電時電極下有輕度針刺感。每次治療1525min，每日或隔日1次，1015次為一療程。 （2）中藥超聲透入療法：固定法超聲強度

14、不0.5 W/cm2，每次治療35min。移動法超聲強度不1.5 W/cm2，聲頭移動速度以23 cm/s為宜，每次治療510min。每日1次，1015次為一療程。（3）中藥濕熱敷療法：準備兩塊中藥敷布，每15 min換1次敷布。更換時須觀察皮膚顏色，可結(jié)合TDP熱療，每次治療2030 min，每日1次，1015次為一療程。（4）中藥蠟療：將中藥蠟?zāi)嗷|(zhì)放微波爐中,用高火加熱23 min融化，加入1/3的中藥粉末。倒入盤中冷卻至初步凝結(jié)成塊時敷貼于患部。每次治療2030 min，每日1次，1015次為一療程。 4. 心理治療：* p) g* U/ K% o5 G認知行為治療(Cognitive

15、 Behaviour Therapy，CBT)被公認是最有用的治療方法。第一步教育患者了解自己的疾病，包括疾病的一系列癥狀，要使患者重新相信自己的疾病確實存在，而且可以得到有效的治療，該病不會惡化，不會殘廢，不會致命。第二步教育患者了解來自自身、家庭及社會的各種壓力和苦惱，講解這些應(yīng)激刺激對慢性疼痛和疲勞所起的不良作用，并努力讓患者減輕這些業(yè)已存在的應(yīng)激因素。第三步向患者介紹本病的病因、發(fā)病機制、治療計劃和預(yù)后，消除種種疑慮和錯誤觀點，減輕患者對預(yù)后的擔心。最后，幫助患者獲得控制疼痛和疲勞的自信心，強調(diào)他們在治療過程中所發(fā)揮的主觀能動性。中醫(yī)“情志相勝”心理治療技術(shù)也可選用。情志相勝療法的基本

16、精神就是有意識地采用另一種情志活動(在后)，去戰(zhàn)勝、控制因某種情感刺激(在前)而引起的疾病，從而達到治愈疾病的方法。5. 運動療法：運動治療項目包括醫(yī)療步行、水上運動及肌肉強化訓(xùn)練等。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進，鼓勵患者從簡單的伸展運動開始，然后逐漸增加活動量。不應(yīng)突然增大運動量，過度的鍛煉相反可使疼痛和疲勞加重，進而使患者的依從性差。每周至少訓(xùn)練3次，每次30 min。避免夜間鍛煉，以免引起失眠。多項目聯(lián)合鍛煉最為有效。推薦患者充分利用熱水淋浴以及溫水池內(nèi)進行鍛煉。楊氏太極對FMS病人的治療有益。每周上兩節(jié)太極拳課程，每天對著DVD練習20 min。6.物理因子治療：常用的有TENS、生物反饋、干涉波、

17、磁療、紅外線、水療等。 可根據(jù)情況酌情選用23種。（1）TENS：治療時將兩個電極對置或并置于痛點穴位或相應(yīng)節(jié)段，根據(jù)病情及個人耐受性選擇電流種類與強度，頻率選擇根據(jù)病人感到能緩解癥狀為準。每次治療2060 min，每日13次，1015次為一療程。（2）生物反饋：首先，進行肌感練習，讓病人一邊注意聽儀器發(fā)出的聲調(diào)變化，一邊注意訓(xùn)練部位的肌肉系統(tǒng)，逐步讓病人建立起肌感。同時在進行訓(xùn)練時，要采取被動注意的態(tài)度，讓病人利用反饋儀會很快掌握這種技巧，打破長期緊張的疾病模式而進入放松狀態(tài)。在此基礎(chǔ)上，將儀器靈敏度減低，使病人適應(yīng)性提高。最后，使病人學會在沒有反饋儀的幫助下，也能運用放松技術(shù)來處理所遇到的

18、各種事件。在沒有儀器監(jiān)測的情況下，要求病人每日做“家庭作業(yè)”，自己練習，每次治療1030 min，每日12次，并持之以恒。一個療程10次左右，可以每周2次，其余5天都在自己家里練習，亦可在開始治療時每周4次，以后每周1次，持續(xù)3個月到半年。 （3）干涉波：治療時兩組電極交叉對置，使病灶處于電流交叉的中心。治療時根據(jù)病情需要選用不同的差頻，每次治療選用13種差頻，每種差頻治療515 min，電流強度以患者的感覺或肌肉收縮強度為度，每次治療2030 min，每日1次，1015次為一療程。（4）磁療：治療時可根據(jù)治療部位及病情選用不同脈沖頻率與磁感應(yīng)強度，磁感應(yīng)強度為0.10.8 T不等，治療局部可

19、產(chǎn)生溫熱感，每次治療1520 min，每日1次，1015次為一療程。（5）紅外線：治療時裸露病患部位，燈距3050100 cm不等，視燈的功率而異，以患者有舒適的溫熱感為宜。每次治療152030 min，每日12次，1020次為一療程。 （6）水療：水療是治療本病理想的方式，溫水浴可以緩解疲勞和疼痛，松弛緊張的肌肉。有研究表明水療不僅和陸地有氧鍛煉一樣對肌肉力量、物理功能、疼痛、整體情況有益處，而且對心理障礙也有益處，并較陸地鍛煉有更好的依從性。（二）辨證使用口服中藥湯劑、中成藥1.風寒濕痹證 治法：溫經(jīng)散寒，祛風除濕。推薦方藥：蠲痹湯加減。羌活、獨活、姜黃、雞血藤、海風藤、桑枝、當歸、川芎、

20、乳香、木香、丹參、秦艽、附子、薏苡仁、防風、桂枝、甘草等。 中成藥：風濕痹痛膠囊、小活絡(luò)丸等。2.風濕熱郁證治法：疏風清熱，利濕止痛。推薦方藥：四妙散加減。蒼術(shù)、黃柏、牛膝、當歸、車前子、石膏、桂枝、忍冬藤、薏苡仁、秦艽、甘草等。中成藥：四妙丸、濕熱痹片等。3.氣虛血瘀證 治法：補氣活血，舒筋通絡(luò)。 推薦方藥：補中益氣湯加減。黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、炙升麻、柴胡、茯苓、五味子、當歸、白芍、桂枝、丹參、雞血藤、絡(luò)石藤、酸棗仁、大棗、炙甘草等。中成藥：骨力膠囊、刺五加膠囊等。4.肝郁脾虛證治則：疏肝理氣，健脾通絡(luò)。 推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、當歸、炒枳殼、制香附、川芎、丹參、茯苓、蒼術(shù)、苡仁、木瓜、絡(luò)石藤、合歡皮、白芍、炙甘草等。中成藥：活血止痛膠囊、逍遙丸等。5.肝腎陰虛證：治則：滋養(yǎng)肝腎，柔筋通脈推薦方藥：滋水清肝飲加減。熟地、當歸身、白芍、棗仁、山萸肉、茯苓、山藥、柴胡、山梔、丹皮、澤瀉、枸杞、知母（鹽炒）、黃柏（鹽炒）、制龜板、炙甘草等。中成藥：杞菊地黃丸、大補陰丸等。（三）健康指導(dǎo)1.保持心情舒暢，避免情志刺激，靜心堅持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.教育患者多飲水、多纖維、低脂、少量多餐等。3.注意保暖，避免風寒濕等外邪的侵襲。4.避免過勞，進行適當?shù)墓δ苠憻挕?.鼓勵患者定期接受健