耳鳴與乙狀竇憩室

1、耳鳴耳鳴與與乙狀竇乙狀竇憩室憩室【病歷簡(jiǎn)介】 患者女，41歲，2011年4月10日以右側(cè)波動(dòng)性耳鳴3年為主訴求治。據(jù)述，右側(cè)耳鳴癥狀以頸部扭動(dòng)時(shí)加重，不伴聽力減退與眩暈。雙側(cè)鼓膜完整，標(biāo)志清，活動(dòng)良好。純音聽力計(jì)、聲阻抗與耳聲發(fā)射均無異常。先后接受顳骨CT掃描，結(jié)果如下（右側(cè)顳骨軸位CT掃描）： 顳骨冠狀位CT掃描顳骨增強(qiáng)CT掃描【影像解讀影像解讀】 從該患者CT掃描圖像可見，右側(cè)乙狀竇溝朝外側(cè)的顳骨鱗部呈局限性膨隆，致使該部分形成憩室。不僅存在著顳骨鱗部的骨皮質(zhì)變薄，而且，乙狀竇與乳突氣房之間的骨壁缺損。通過增強(qiáng)CT掃描，我們可以發(fā)現(xiàn)乙狀竇與這個(gè)骨部膨隆的關(guān)系，即乙狀竇的憩室樣改變，符合乙狀

2、竇憩室的臨床診斷。 【乙狀竇的解剖】 乙狀竇，屬于顱內(nèi)的靜脈竇之一，系硬腦膜折疊形成的結(jié)構(gòu)，具有顱內(nèi)靜脈竇的功能，即將腦脊液轉(zhuǎn)化成靜脈血回流到頸內(nèi)靜脈的作用。乙狀竇的上端與橫竇相連接，下方延續(xù)為頸內(nèi)靜脈，其間接受巖上竇和巖下竇的靜脈回流，成為中、后顱窩以及部分前顱窩腦結(jié)構(gòu)的重要引流徑路。 就耳科而言，這個(gè)靜脈竇位于顳骨乳突后緣與枕骨結(jié)合形成的乙狀竇溝內(nèi)，構(gòu)成乳突的后界，也參與顳骨結(jié)構(gòu)的構(gòu)成。 乙狀竇構(gòu)成的字形乙狀竇構(gòu)成的字形 Sigmoid Sinus，乙狀竇的英文詞匯，其中 Sigmoid 的詞匯意思為“ S ”形，以形容乙狀竇與橫竇和頸內(nèi)靜脈球形成的彎曲構(gòu)型。其實(shí)，這種漢文的翻譯并不十分準(zhǔn)

3、確。從結(jié)構(gòu)上看，乙狀竇與上端的橫竇共同形成漢語(yǔ)中的 ”乙“ 字形，而不是自身獨(dú)自構(gòu)成這個(gè)乙字形的靜脈竇。確切地說，乙狀竇應(yīng)該是指橫竇與乙狀竇共同構(gòu)成的乙字形靜脈竇，而非僅僅是如今我們所講的乙狀竇。其次，英文中的 Sigmoid 一詞意為 S 形，而乙狀竇的解剖構(gòu)型充其量也就是乙字形狀。顯然，乙狀竇的漢語(yǔ)翻譯并非十分完美，更多的是源于起初的傳統(tǒng)稱謂。 乙狀竇與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系（示意圖）乙狀竇與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系（示意圖） 乙狀竇溝的位置（干性顱骨標(biāo)本） 顳骨的巖部呈錐形，尖端朝向顱中窩的內(nèi)側(cè)，巖上和巖下竇分別沿其上緣和下緣朝內(nèi)匯集，最后與前顱底的海綿竇相溝通。這兩個(gè)靜脈竇的外端則與乙狀竇的上下

4、起始部連接，這就使得該靜脈竇參與前顱底靜脈回流過程。與此可見，乙狀竇不僅是顳骨內(nèi)結(jié)構(gòu)的主要靜脈回流途徑，也是前顱底靜脈系統(tǒng)的部分。盡管乙狀竇與頸內(nèi)靜脈內(nèi)流動(dòng)的是靜脈血液，同樣是顱內(nèi)靜脈回流的組成部分，但兩者之間存在著解剖結(jié)構(gòu)與功能方面的明顯不同。結(jié)構(gòu)上，乙狀竇壁主要是硬腦膜折疊構(gòu)成，其內(nèi)層是固有腦膜，外側(cè)屬于顱骨的骨膜部分，內(nèi)襯血管上皮構(gòu)成；相形之下，頸內(nèi)靜脈主要的構(gòu)成是血管壁的固有纖維層，因而遠(yuǎn)不如乙狀竇的管壁厚實(shí)。 乙狀竇的功能模式 功能上看，乙狀竇的顱內(nèi)面正對(duì)著蛛網(wǎng)膜下腔，后者中間流動(dòng)著腦脊液，而竇壁存在的蛛網(wǎng)膜顆粒則將無色透明的腦脊液轉(zhuǎn)變成為靜脈血液進(jìn)入竇內(nèi)，起著將腦脊液與腦組織內(nèi)的代

5、謝產(chǎn)物攜帶進(jìn)入竇內(nèi)，然后再以靜脈回流的形式返回肺循環(huán)的功用。從這個(gè)意義上講，乙狀竇的靜脈回流障礙必將影響到大腦的血液循環(huán)，進(jìn)而形成回流區(qū)域的靜脈回流不暢，其結(jié)果是腦脊液不能夠回流造成顱內(nèi)壓力的升高；其次，也導(dǎo)致大腦的代謝產(chǎn)物不能夠排泄，遂形成腦組織的缺氧狀態(tài) 。臨床上，乙狀竇血栓性靜脈炎便是最為典型的事例之一。乙狀竇與顱內(nèi)靜脈竇的溝通途徑 綜上所述，乙狀竇參與顱內(nèi)的血液循環(huán)，司理著顱中后窩和部分顱前窩的靜脈回流，因?yàn)闃?gòu)成顳骨乳突的后界而稱為耳科關(guān)注的部分。作為一個(gè)顱內(nèi)靜脈竇，通過擁有的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液，擔(dān)負(fù)著維持腦脊液的循環(huán)功能，對(duì)于正常顱內(nèi)壓的維持具有重要的臨床意義；同時(shí)，隨著靜脈的回流

6、，它也將腦組織的代謝產(chǎn)物帶回肺循環(huán)，這對(duì)于大腦的有氧代謝不可或缺。特別需要指出的是乙狀竇處于乳突與枕骨結(jié)合的乙狀竇溝內(nèi)，使得耳外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)該靜脈竇的解剖變異成為手術(shù)安全的基本保證。當(dāng)然，就血管性耳鳴而言，不外乎涉及到耳周的血管結(jié)構(gòu)，其中主要包括頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外靜脈系統(tǒng)，而后者的主要代表便是乙狀竇。有鑒于此，乙狀竇的解剖變異就成了靜脈性波動(dòng)性耳鳴的常見原因之一。 耳與頸內(nèi)動(dòng)靜脈的解剖關(guān)系 僅就血管性耳鳴而論，顳骨內(nèi)的主要血管主要是頸內(nèi)動(dòng)脈與靜脈系統(tǒng)，前者系顳骨內(nèi)段，后者則為乙狀竇與頸靜脈球兩個(gè)部分。其中，頸靜脈球占據(jù)著鼓室腔的下方，乙狀竇則構(gòu)成乳突氣房的后界，與中耳腔之間均有致密的骨壁，形成了聲學(xué)

7、的阻尼性隔離，確保了這些血管的波動(dòng)不被中耳傳到與察覺。當(dāng)然，與動(dòng)脈相比較，乙狀竇的靜脈特點(diǎn)所形成的波動(dòng)很小，因而導(dǎo)致的靜脈性波動(dòng)性耳鳴不如動(dòng)脈性耳鳴的臨床癥狀嚴(yán)重。無論靜脈還是動(dòng)脈與中耳的含氣空腔（諸如鼓室與氣房）之間的骨壁缺損，都有可能造成血管本身波動(dòng)的聲音直接進(jìn)入中耳腔，產(chǎn)生內(nèi)源性聽覺感受，也就是我們通常稱為的耳鳴。 乙狀竇與中耳腔之間的聲學(xué)隔離（示意圖） 臨床上，乙狀竇骨壁的完整性遭到破壞，常常造成該靜脈竇一定程度的裸露，使其直接與乳突氣房群相溝通，而后者又與中耳腔存在著互通，這就使得乙狀竇內(nèi)流動(dòng)血液的波動(dòng)聲直接傳達(dá)到鼓室腔，形成內(nèi)源性的空氣傳導(dǎo)機(jī)制。當(dāng)然，多數(shù)情況下，這種直接的乙狀竇暴

8、露并不引發(fā)耳鳴的臨床癥狀。僅有在竇內(nèi)靜脈存在波動(dòng)性的充盈情況下，才可能造成明顯的聽覺現(xiàn)象。其中，乙狀竇內(nèi)腔的形狀改變諸如膨大或憩室時(shí)，竇內(nèi)的血液形成局部的渦流，改變了血流對(duì)于管壁的壓力關(guān)系，才可能導(dǎo)致血管波動(dòng)的幅度增大，其強(qiáng)度超過聽覺閾值，方可形成聽覺的傳導(dǎo)與感受。 乳突切開與輪廓化后的乙狀竇（示意圖） 顳骨的乳突后緣與枕骨的交界形成枕乳縫，對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)面構(gòu)成容納乙狀竇外半部分的骨槽，即乙狀竇溝。通常，在鼓室腔與乙狀竇溝之間存在著乳突氣房結(jié)構(gòu)，而且，乙狀竇溝的表面均為致密的骨皮質(zhì)，也使得乙狀竇的靜脈波動(dòng)聲得以充分的阻礙，不能夠被中耳所傳導(dǎo)形成內(nèi)源性聽覺。其次，乳突氣房群含有空氣，也能夠有效地吸收

9、乙狀竇內(nèi)血液流動(dòng)形成的振動(dòng)。因此，正常情況下乙狀竇的波動(dòng)很小，加上乳突的骨性阻礙與氣房系統(tǒng)的吸收，確保了這種血管波動(dòng)對(duì)中耳不形成額外的聽覺刺激。臨床上，當(dāng)乙狀竇發(fā)生下列解剖變異時(shí)，就很容易改變這種聲學(xué)隔離的功能關(guān)系，形成額外的內(nèi)源性聽覺感受，即所謂的耳鳴 。 1、乙狀竇位置的改變 通常，乙狀竇的前界與外耳道后壁之間的距離 為 2 - 2. 5 cm。倘若這個(gè)距離小于1.0 cm時(shí)，我們稱為乙狀竇前置， 不僅會(huì)給乳突手術(shù)的充分暴露帶來困難，而且，伴有骨壁的缺損，則 還可能形成靜脈性耳鳴 。其次，乙狀竇與頸靜脈的交界處位于鼓室的 下方，并有骨壁相隔離。假如乙狀竇的這個(gè)位置過高突至鼓室內(nèi)，且骨 壁缺

10、如的話，也可以出現(xiàn)耳鳴的癥狀。 2、乙狀竇骨壁的缺損 乙狀竇與乳突氣房群之間存在著致密的骨性隔板，起著聲學(xué)屏障作用。因于外傷或先天性發(fā)育等因素造成乙狀竇的骨壁 缺失，使得乙狀竇直接與乳突氣房相溝通，而后者則與中耳腔存在著空氣的流通，這就很容易將乙狀竇的波動(dòng)直接通過空氣傳導(dǎo)的方式傳遞 到中耳。 3、乙狀竇的形狀改變 乙狀竇多呈流線型，以確保管腔內(nèi)血液沿線性流動(dòng)。假如乙狀竇呈局限性膨隆，必將改變這種竇內(nèi)血流的縱性流動(dòng)，形成渦流狀態(tài)，提高了血液流動(dòng)對(duì)管壁的沖擊力。進(jìn)而增加血管的波動(dòng)幅度。例如乙狀竇的憩室樣改變，便是這樣的典型事例。 其實(shí)，上述的任何一種乙狀竇情況都很少單獨(dú)構(gòu)成靜脈性耳鳴的原因 。例如

11、慢性中耳炎患者常常伴有乙狀竇骨壁的破壞，卻很少有這類靜脈性耳鳴的癥狀。真正的乙狀竇前置，也多不會(huì)以耳鳴作為首診的表現(xiàn)。顯而易見，乙狀竇的異常造成耳鳴必須具備一個(gè)條件，那就是靜脈性耳鳴 = 骨壁的缺損 + 竇腔的異常 + 竇內(nèi)血流的改變。正如上述介紹的乙狀竇憩室的患者，不僅竇腔本身的局限性膨隆形成血液的渦流，增加了血流對(duì)管壁的撞擊力；同時(shí)，乙狀竇與乳突氣房群之間的骨性隔板缺損，使得這種增強(qiáng)的靜脈波動(dòng)通過期房?jī)?nèi)所含的空氣直接傳到中耳腔，形成內(nèi)源性的聽覺感受?！狙苄远Q的流力學(xué)基礎(chǔ)】 我們將耳周血管異常造成的聽覺現(xiàn)象叫做血管性耳鳴，其中包括動(dòng)脈與靜脈的性質(zhì)。正如我們對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)的了解，動(dòng)脈則是由心

12、臟排出的血液流動(dòng)其中，其充盈程度與波動(dòng)節(jié)律與心率存在著密切關(guān)系，特別值得一提的是動(dòng)脈引發(fā)的耳鳴常常伴有波動(dòng)，而且，這種波動(dòng)的節(jié)律與心跳或脈搏有著一致的關(guān)系，這為我們鑒別動(dòng)靜脈性耳鳴提供了重要的參考，即動(dòng)脈性耳鳴不僅收到心臟搏出量與速率的影響，而且，遠(yuǎn)較靜脈的壓力高，因而動(dòng)脈性耳鳴的程度也遠(yuǎn)較靜脈性嚴(yán)重。與動(dòng)脈相比較，靜脈的回流依賴于心臟右心房舒張時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用，同時(shí)，血管周圍的肌肉收縮也為外周靜脈血液的回流提供了必要的動(dòng)力。由于這種靜脈收到左心室的博出功能影響不大，因而靜脈性耳鳴的節(jié)律與心率或脈搏不存在明顯的一直關(guān)系。正如本報(bào)告的患者一樣，乙狀竇憩室形成的耳鳴屬于靜脈性耳鳴的范疇，因此，

13、這種耳鳴收到靜脈動(dòng)力學(xué)特征的制約，具有耳鳴癥狀的嚴(yán)重程度較輕，盡管也有波動(dòng)特點(diǎn)，卻與心跳或脈搏不存在一致的關(guān)系。動(dòng)脈性耳鳴的血流特征 在此，特別需要強(qiáng)調(diào)的是這個(gè)患者做扭動(dòng)頸部的活動(dòng)時(shí)，耳鳴癥狀會(huì)加重。實(shí)際上，乙狀竇的血液是承接腦脊液的轉(zhuǎn)換，而后朝向頸內(nèi)靜脈的方向流動(dòng)。其中，頸內(nèi)靜脈位于諸如胸鎖乳突肌等頸部肌肉的下面，很容易受到這些肌群的擠壓而回流受阻，進(jìn)而提高竇內(nèi)的壓力。當(dāng)頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)，胸鎖乳突肌擠壓頸內(nèi)靜脈遂使乙狀竇的靜脈血回流受阻，必將增加都內(nèi)的血液對(duì)管壁的壓力。無疑，后者增加乙狀竇憩室內(nèi)的渦流強(qiáng)度，或許構(gòu)成加重耳鳴的重要因素之一。顯而易見，乙狀竇憩室患者常訴說扭動(dòng)頸部時(shí)耳鳴加重，也為靜脈性

14、耳鳴的臨床性質(zhì)提供了參考。 靜脈耳鳴的血流動(dòng)力模式【處置方案】 有鑒于乙狀竇憩室 = 位置改變 + 屏障破壞 + 血流異常的發(fā)病方式，我們對(duì)于該病的治療更多的在于利用外科手段去恢復(fù)乙狀竇的天然屏障和改變異常的血管形狀，進(jìn)而達(dá)到緩解或消除癥狀的臨床目的。其中，乙狀竇修補(bǔ)術(shù)便是恢復(fù)其天然聲學(xué)屏障的主要技術(shù)之一，結(jié)扎憩室可以改變這個(gè)靜脈竇本身的形態(tài)異常，消除竇內(nèi)血液的渦流特征。 1 . 乙狀竇憩室結(jié)扎術(shù)： 乙狀竇憩室是一個(gè)竇壁朝向骨性竇溝的局限性擴(kuò)張，主要是構(gòu)成乙狀竇溝的乳突或枕骨，呈現(xiàn)骨質(zhì)膨隆性的影像學(xué)特征。由于這種乙狀竇擴(kuò)張屬于壓迫性膨脹，對(duì)于周圍骨質(zhì)的破壞過程十分緩慢， 與乳突膽脂瘤的骨質(zhì)侵蝕

15、有著相同的影像學(xué)特點(diǎn)，即竇腔周圍的骨質(zhì)存在著明顯的骨反應(yīng)線 。組織學(xué)上，這類靜脈竇形成的憩室壁常常較為薄弱，缺少應(yīng)有的血管基層，失去了應(yīng)有的抗張力作用。因此，當(dāng)竇內(nèi)壓力增高時(shí)，很容易超想四周膨脹擴(kuò)大，形成類似于膨脹性動(dòng)脈瘤的形態(tài) 。倘若僅僅是這種靜脈竇的異常膨隆，竇壁尚存完整，則足以屏蔽血管波動(dòng)形成的內(nèi)源性聽覺，臨床上多不會(huì)出現(xiàn)耳鳴的癥狀 。因此，乙狀竇憩室伴發(fā)耳鳴除了這種靜脈竇的畸形外，該竇骨壁的完整性也顯得尤為重要。僅就乙狀竇的骨壁而言，有效的聲學(xué)屏障需要一定的竇壁厚度與致密性。換句話說，乙狀竇憩室結(jié)扎的目的在于消除竇壁本身的薄弱區(qū)域，有效地消除竇內(nèi)血液形成的異常渦流狀態(tài)，恢復(fù)自然的縱性流

16、動(dòng)的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)而降低血液對(duì)于竇壁的沖擊力。 手術(shù)方法多是經(jīng)乳突進(jìn)路，充分暴露乙狀竇的憩室部位，牢固的結(jié)扎竇壁與憩室的交界處，特別是憩室與正常的竇壁輪廓之間形成明顯界限，更利于手術(shù)的操作。假如乙狀竇的憩室膨出部分基地比較廣，沒有明顯的界限，則很難充分結(jié)扎與消除憩室，無疑，術(shù)后很難獲得較好的臨床療效。 乙狀竇結(jié)扎過程與技術(shù)操作并不復(fù)雜，擁有如圖切開術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生均可勝任，但是，需要強(qiáng)調(diào)三點(diǎn) 。其一，手術(shù)之前進(jìn)行準(zhǔn)確的影像學(xué)定位十分重要，這不僅可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間盡快地暴露憩室的部位；同時(shí)，還能夠減少去除乳突骨質(zhì)的程度，對(duì)于減少術(shù)后的反應(yīng)不無好處。 乙狀竇與顳線和耳道后壁的關(guān)系 頭顱側(cè)位平片的標(biāo)志乙狀

17、竇的相關(guān)測(cè)量乳突側(cè)位平片（左） 通常，手術(shù)中結(jié)扎乙狀竇的憩室多以貫穿縫扎為宜，較單純的接扎更為牢固，與腦膜的縫合雷同?？p合后，手術(shù)遺留的乳突腔可以用骨粉或顳肌填塞，方法與乳突手術(shù)相同。倘若術(shù)腔比較小，與乳突氣房不相交通，術(shù)腔可以不加填塞處理。這種結(jié)扎方法僅適用于有蒂的乙狀竇憩室，而且，因不能夠完全消除竇壁的薄弱區(qū)域，手術(shù)后的復(fù)發(fā)問題尚需要進(jìn)一步關(guān)注和得出結(jié)論 。與乙狀竇憩室的修補(bǔ)術(shù)與切除術(shù)相比較，已經(jīng)很少使用這種單純結(jié)扎方法 。 逆行靜脈介入技術(shù)治療乙狀竇憩室（ 設(shè)想圖 ） 最近，神經(jīng)外科采用血管介入技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤的治療，取得了較好的效果。那么，這樣的技術(shù)是否可以應(yīng)用于乙狀竇憩室的治療，達(dá)到閉合憩室的治療目的。至今，未見相關(guān)的實(shí)驗(yàn)與臨床方面的報(bào)告，倘若這種設(shè)想具有可行性的話，也可以在微創(chuàng)的情況下同樣達(dá)到結(jié)扎的效果。當(dāng)然，這僅僅是一種異想天開而已，尚需要進(jìn)行相關(guān)的可行性研究作為臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。這是題外話，聽聽而已，決不可信以為真。 通常，胚胎發(fā)育時(shí)期，鐙骨動(dòng)脈（Stapedial Artery ）存在于鼓室內(nèi)，從下鼓室進(jìn)入中耳腔，穿過鐙骨前后弓圍成的閉孔，走向上鼓室，在匙突后方匯入面神經(jīng)管內(nèi)。顯然，該動(dòng)脈不僅毗鄰鐙骨足板，也與面神經(jīng)關(guān)系密切 。出生后，該