股骨頭缺血性壞死護理查房

1、 股骨頭缺血性壞死 全身骨骼解剖圖（前面觀）全身骨骼解剖圖（前面觀）定義定義 股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領域常見的難治性疾病 ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，關節(jié)功能障礙的疾病。髖關節(jié)血液供應髖關節(jié)血液供應病因及危險因素病因及危險因素 （一）病因（一）病因 通常將病因分成兩大類： （1）創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性，主要由股骨頸骨折，髖股骨頸骨折，髖脫位脫位等造成 。 （2）非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性，以皮質類固醇激素的皮質類固醇激素的應用和酒精中毒性應用和酒精中毒性較多見。這些病因的共同特點是損害了股骨頭的血液

2、循環(huán)。 股骨頭缺血性壞死發(fā)病機制 骨壞死的發(fā)病機理不十分清楚，可能的因骨壞死的發(fā)病機理不十分清楚，可能的因素有：素有： （1）骨細胞因素 （2）動脈因素 （3）靜脈因素 （4）骨內血管外因素 （5）神經(jīng)血管因素 (二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1疼痛疼痛 是最早出現(xiàn)的癥狀最早出現(xiàn)的癥狀，而且每個患者均會出現(xiàn)。但疼痛的性質、程度和疼痛出現(xiàn)的時間、部位可因人、因不同病因及病變的不同階段有很大差異。疼痛的出現(xiàn)往往疼痛的出現(xiàn)往往提示股骨頭壞死已有一段時間提示股骨頭壞死已有一段時間。 1疼痛疼痛 股骨頸骨折愈合后，發(fā)生股骨頭缺血性壞死，初起疼痛多不嚴重，僅為酸痛不適，活動后加重，休息后減輕。疼痛出現(xiàn)的時間大多

3、在傷后1-3年。若疼痛突然加重，常提示發(fā)生了塌陷。 1疼痛疼痛 激素性壞死的疼痛多數(shù)較嚴重，甚至出現(xiàn)靜息痛，需服止痛藥方能緩解。有的因疼痛出現(xiàn)內收肌、髂腰肌等痙攣，致使行動十分困難。一般經(jīng)過數(shù)周到數(shù)月時間，疼痛逐漸緩解。 若是雙側病變，病變嚴重例先發(fā)生疼痛，兩側相隔時間一般為數(shù)月至1年左有，此后疼痛可交替出現(xiàn)。疼痛出現(xiàn)的時間，多在服用激素后半年至1年之間。 1疼痛疼痛 酒精中毒性壞死的疼痛程度，介于創(chuàng)傷性與激素性之間。疼痛出現(xiàn)時間難以確定。患者大多有10年以上飲酒史。可能由于長期飲酒，對初次疼痛的印象因不敏感而模糊。 疼痛的部位可在髖部，特別是內收肌起點處，也可在膝關節(jié)內側。部分患者因表現(xiàn)為臀

4、部或下腰部疼痛，而誤診為腰椎間盤突出癥或坐骨神經(jīng)炎，而作椎間盤摘除術，或反覆作驟部局部封閉。這必須仔細加以區(qū)別。 1疼痛疼痛 病變晚期發(fā)生髖關節(jié)退行性改變，疼痛與骨性關節(jié)病相似。(二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 跛行跛行 一般與疼痛同時出現(xiàn)，早期為痛性跛行。后期可因單側髖關節(jié)不穩(wěn)定而呈單側搖擺跛行，雙側病變晚期可呈“鴨步”。若因單側期關節(jié)屈曲位攣縮，可出現(xiàn)單側屈髖、屈膝、垂足的步態(tài)。 3. 功能障礙功能障礙 早期髖關節(jié)活動正?；騼H有外展、內收輕度受限，隨著病情發(fā)展，髖關節(jié)活動受限明顯。嚴重者髖關節(jié)功能完全喪失，甚至臥床。 (二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4體征體征 可見雙下肢不等長，患髖周圍肌肉及股肌萎

5、縮。 因髖關節(jié)屈曲畸形而出現(xiàn)托馬征陽性。 因股骨頭塌陷，髖關節(jié)半脫位致臀中肌無力和疼痛，而出現(xiàn)屈德倫堡(Trendelenburg)征陽性。診斷小結診斷小結 病史：髖部創(chuàng)傷、嗜酒、服用激素等髖部創(chuàng)傷、嗜酒、服用激素等 癥狀：疼痛、跛行、功能障礙疼痛、跛行、功能障礙 體征：患肢短縮，肌肉萎縮?；贾炭s，肌肉萎縮。 麥考麥考(Marcus)分期分期 較適合于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死較適合于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死。 I期期 超微結構變異期 臨床上伴有或不伴有局限性的輕微髖痛（負重時加重）和輕微的髖關節(jié)活動受限（以內旋活動受限最早出現(xiàn)）。X線顯示：股骨頭承載系統(tǒng)中的骨小梁結構排列紊亂、斷裂，出現(xiàn)股骨頭邊

6、緣毛糙，可為陰性，也可見散在性骨質疏松或骨小梁界限模糊。麥考麥考(Marcus)分期分期 II期期 有感期 臨床伴有疼痛明顯、髖關節(jié)活動輕微受限等，比I期加重。X線顯示：股骨頭廣泛骨質疏松，散在性硬化或囊性變，囊變區(qū)周圍的環(huán)區(qū)密度不均。骨小梁結構紊亂、稀疏或模糊、部分壞死，關節(jié)間隙正常?？沙霈F(xiàn)細小的塌陷，塌陷面積可在10-30%。 III期期 壞死期壞死期 臨床上表現(xiàn)為疼痛、間歇性的跛行、髖臨床上表現(xiàn)為疼痛、間歇性的跛行、髖關節(jié)活動受限、患肢有不同程度的縮短等。關節(jié)活動受限、患肢有不同程度的縮短等。X線顯示：股骨頭形態(tài)改變（邊緣不完整、線顯示：股骨頭形態(tài)改變（邊緣不完整、蟲蝕狀或扁平等形狀），

7、塌陷在蟲蝕狀或扁平等形狀），塌陷在2mm以內。以內。骨小梁部分結構消失，骨密度不均勻，關節(jié)骨小梁部分結構消失，骨密度不均勻，關節(jié)間隙輕度變窄。也可有骨贅骨的形成。間隙輕度變窄。也可有骨贅骨的形成。麥考麥考(Marcus)分期分期 IV期期 致殘期致殘期 臨床上表現(xiàn)為疼痛多緩解或消失、關臨床上表現(xiàn)為疼痛多緩解或消失、關節(jié)功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或節(jié)功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或半脫位，患肢膝關節(jié)功能活動受限，甚至半脫位，患肢膝關節(jié)功能活動受限，甚至肌肉萎縮。肌肉萎縮。X線顯示：股骨頭的形態(tài)、結線顯示：股骨頭的形態(tài)、結構明顯改變（大面積不規(guī)則塌陷或變平）構明顯改變（大面積不規(guī)則塌陷或變

8、平），塌陷大于，塌陷大于2mm。骨小梁結構變異，有。骨小梁結構變異，有半月征。有死骨形成，關節(jié)間隙變窄。半月征。有死骨形成，關節(jié)間隙變窄。輔助檢查：輔助檢查： X線檢查線檢查 X線片是本病診斷、分期的主要手段與依據(jù)，要求拍攝高質量的雙髖正位和蛙拍攝高質量的雙髖正位和蛙式位或側位式位或側位X線片，必要時攝斷層片線片，必要時攝斷層片。根據(jù)X線片有多種分期方法，現(xiàn)介紹目前臨床上較常用的兩種分期方法。 磁共振成像磁共振成像(MRI) MRI 可在發(fā)生骨壞死后35天發(fā)現(xiàn)骨壞死灶，是國際上公認的早期診斷股骨頭缺血壞死的“金標準”，準確率可達99%。五、治療五、治療 要根據(jù)股骨頭壞死的病期。 早期早期（期及

9、部分期）病人可接受非手非手術治療術治療（藥物治療、高頻磁場、體外震波、高壓氧、保護性負重）。 中、晚期晚期（期以上）的病人應接受手術手術治療治療，（髓芯減壓、自體骨髓干細胞移植、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術、截骨術 、血管介入 、人工關節(jié)置換術 ） 非手術治療非手術治療常用的方法有： 藥物治療、高頻磁療、體外震波、高壓氧和保護性負重等，此對I期甚至II期可以試用。壞死面積大于30%應密切觀察。 藥物治療藥物治療 以下幾類： 改善局部血循環(huán)的藥物：靶向前列腺素E（ 抗凝藥物：低分子肝素（速避林） 降脂藥：他汀類降脂藥 抗骨質疏松藥：阿侖磷酸鈉（密固達） 其它藥物：保護關節(jié)軟骨類藥物（維骨力） 高頻磁

10、場：高頻磁場：磁療對促進骨折愈合是一種行之有效的治療方法，其機制可能是改善局部血微循環(huán)，通過體液免疫積聚骨生長因子，提高成骨細胞的活性，促進骨折愈合。高頻螺旋磁用于股骨頭壞死的治療，可改善微循環(huán)，促進血管向壞死灶長入，對緩解疼痛癥狀有較好的療效，可作為治療早期股骨頭壞死的輔助手段。 體外震波：體外震波：目前在臨床上主要應用于泌尿系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)結石的體外碎石。近年來將其應用于治療早期股骨頭壞死，利用其可將股骨頭壞死灶邊緣的硬化帶造成微骨折的特點，消除硬化帶對壞死灶修復血管長入的阻擋作用，從而促進修復。 高壓氧：高壓氧：以色列學者報道，用高壓氧療法治療I期股骨頭缺血壞死，患者在高壓氧艙內用面罩吸入

11、100%氧氣，在22.4個大氣壓下持續(xù)90分鐘每日，每周6次，共治療100次。81%的I期股骨頭缺血壞死患者經(jīng)高壓氧治療后MRI恢復正常，未經(jīng)高壓氧治療的患者只有17%恢復，因而認為高壓氧可有效治療I期股骨頭缺血壞死。 保護性負重：保護性負重：扶拐行走是否可有效避免早期壞死股骨頭塌陷尚有爭議，但多數(shù)學者認為扶拐行走對股骨頭有一定的保護作用，故多主張患者扶雙拐行走，但不主張用輪椅，因為可發(fā)生廢用性骨質疏松。 保存股骨頭的手術治療，簡稱保存股骨頭的手術治療，簡稱保髖治療保髖治療 對于骨壞死已進入II期壞死面積大于30%者，非手術治療的療效是不好的，此時應采取保存股骨頭手術，可望取得良好療效。 髓芯

12、減壓術髓芯減壓術 治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死作用主要有兩方面：(1)降低骨內壓，阻止病程進一步發(fā)展。(2)促進血管再生，促進股骨頭修復。要提高其療效應從兩方面入手：(1)提高早期ANFH的診斷率，在骨發(fā)生壞死以前的骨髓水腫階段及骨內壓增高開始階段即行中心減壓術，阻斷病變進一步發(fā)展。(2)髓芯減壓術可刺激血管再生，若能結合其他促進股骨頭隧道內血管再生及骨形成的治療，必將加快股骨頭的修復，提高療效并擴大適應證。髓芯減壓+鉭棒植入術 截骨術截骨術：對部分年輕患者（小于45歲），壞死灶位于負重區(qū)，而非負重區(qū)無骨壞死，則可通過經(jīng)股骨粗隆旋轉截骨術或內翻與外翻截骨術，使壞死灶移至非負重區(qū)，而將正常軟骨面

13、轉至負重區(qū)，以保護股骨頭不塌陷。此類手術的要求使關節(jié)活動度較好，醫(yī)師有經(jīng)驗，才能取得較好療效。終極治療方法終極治療方法 人工關節(jié)置換術：人工關節(jié)置換術： 全表面置換成形術有限股骨頭表面置換術 雙極頭半關節(jié)成形術人工全髖關節(jié)置換術雙極頭半關節(jié)成形術雙極頭半關節(jié)成形術全表面置換成形術全表面置換成形術人工全髖關節(jié)置換術人工全髖關節(jié)置換術病例匯報病例匯報 患者 ，竇再英，男，37歲 因“右側髖關節(jié)疼痛伴活動受限4年，加重2年”入院。 否認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認藥物過敏史。 入院時查體：患者行走跛行步態(tài)；髖部無紅腫、瘢痕，臀部無皮膚皺褶；髖關節(jié)內收攣縮/畸形；右側肢體短縮 2

14、cm。局部皮溫正常；兩側髂嵴對稱，無壓痛；無髖部包塊；足背動脈可觸及，皮膚感覺正常。動診和量診：髖關節(jié)后伸、前屈90、內收、外展均明顯病例匯報病例匯報 骨盆正位示： 右側股骨頭壞死。 完善各項術前檢查及化驗，患者于2016年1月15日在硬膜外麻醉下行右側全髖關節(jié)置換術，術后安返病房，給予去枕平臥位，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，鼻導管吸氧，遵醫(yī)囑給予抗感染、抗凝、對癥治療。術前護理術前護理 （1）心理指導： 充分做好患者的心理疏導，耐心的向患者介紹手術的必要性及手術的大致過程。介紹手術成功的病例，消除患者緊張焦慮恐懼心理，增強患者的治療信心，使患者積極配合手術。 （2）臥床休息，減輕身體重量對髖關節(jié)的

15、壓迫，是緩解疼痛的有效方法 （3）戒煙酒，防止術后肺部感染，排痰困難 （4）皮膚準備：患側臀部術前3天禁止肌肉注射。術前護理術前護理 （5）行為訓練： 術前教會患者深呼吸、有效咳嗽及床上大小便，教會患者行股四頭肌的等長收縮以及踝關節(jié)的主動活動。 （6）術前1日準備 常規(guī)準備：備皮（以切口為中心，上下各20cm以上，包括會陰部），皮試，合血，術中用藥，片子，禁飲食（一般手術前12小時禁食，術前4小時禁飲，以防止在麻醉手術過程中發(fā)生嘔吐、誤吸而引起吸入性肺炎、窒息等意外），病號服貼身穿 物品準備：T型鞋，枕頭術后護理術后護理臥位臥位 去枕平臥位6小時，將患肢抬高1020，外展30 ，患肢保持外展中

16、立位，穿防旋鞋，防止外旋，避免髖關節(jié)過度內收、內旋，雙腿間可夾一軟枕，并注意觀察患肢遠端血運。術后護理術后護理飲食：飲食： 術后禁飲食6 h，6h后開始進食，術后當天可食清淡易消化食物，后逐漸增加營養(yǎng)，鼓勵患者多食高蛋白、高維生素的食物，多食新鮮水果及蔬菜，以利于身體康復。術后護理術后護理生命體征的檢測：生命體征的檢測： 給予吸氧，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，特別注意有無心肺功能的異常，并注意病人意識、面色、皮膚粘膜改變情況，嚴密觀察患肢末梢血運、足趾活動，皮膚溫度及足部的感覺，如有異常，及時通知醫(yī)生及時處理。術后護理術后護理引流管的護理：引流管的護理： 妥善固定，并經(jīng)常擠壓，保持引

17、流管通暢，嚴密觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，如滲血較多要及時更換敷料。 觀察記錄引流液的顏色、性質和量，一般每日引流量不超過500ml，術后24h或8h引流血50ml時可拔除引流管，注意嚴格無菌操作。并發(fā)癥的預防及護理并發(fā)癥的預防及護理 關節(jié)脫位 要注意觀察雙下肢是否等長，是否有異常疼痛，觸摸手術部位有無異物突出或腫塊等。 術后患者足穿“丁”字鞋，保持患肢于外展30中立位，指導患者正確翻身（兩腿間夾一個枕頭）、取物。下床及功能鍛煉要避免患肢內收屈髖。 并發(fā)癥的預防及護理并發(fā)癥的預防及護理1下肢深靜脈血栓形成 表現(xiàn)：一側肢體的突然腫脹，周徑增粗，按壓小腿腓腸肌，疼痛感；淺靜脈擴張；皮膚色素沉著 鼓勵患者在床上主動進行踝泵運動及股四頭肌的等長收縮，穿彈力襪，病情許可時應及早下床活動。臨床治療上還應合理使用