貴州省第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書

1、貴州省第二類醫(yī)療技術臨床應 用能力技術審核申請書項目編號貴州省第二類醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核申請書醫(yī)療機構名稱：申請技術：技術類別：技術負責人：職務（職稱）：電話：手機：傳真：電子郵箱：申請日期：填寫說明1、 申請書各項內容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。2、 本申請書一式6 份，用 A4紙打印，并于左側裝訂成冊。3、 本申請書應附如下資料：（一 ） 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（復印件） ；（二）開展該項醫(yī)療技術的主要技術人員資質證明（包括醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、衛(wèi)生專業(yè)技術資格證 、 相關崗位資格證書和最高學歷證書的復印件）（三）本機構對申請技術的醫(yī)學倫理審查報告；（四）本

2、機構醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況） ；（五）與本項目相關的管理制度和質量保障措施；（六）開展本項目的風險評估與應急預案；醫(yī)療機構基本情況名稱性質口綜合性醫(yī)院口?？漆t(yī)院其它：所有制性質口綜合性醫(yī)院?？漆t(yī)院口民營單位地址醫(yī)院 等級郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構負責人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳重L總占地面積平方米床位數(shù)張在編人員人相應 診療 科目 登記 情況相應 科室 設置 情況主要技術人員情況1.項目人員總體情況職 稱總 計 人 數(shù)衛(wèi)生技術人員其他醫(yī)師護理人員技術人員止局級H1緲小職稱對職稱止局級副局級另職稱對職稱止局級副局級以職稱對職稱甘11界職稱一

3、對職稱學歷_學位總計人數(shù)博士碩士學士/本科其他主 要 人 員 情 況E名性 別出生 年月學歷、 學位職務、 職稱專叱從£ 時1k02.技術項目負責人簡況姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格聯(lián)系電話證書編號電子郵箱81 .何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2 .本項目專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：b）地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3 .專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：4.主要工作人員簡況B姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1 .何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2 .本項目

4、專業(yè)培訓（進修）情況a）時間：b）地點：c）指導醫(yī)師：d）操作例數(shù)：e）參與例數(shù)：f）其他需說明情況：3 .專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱4 .何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作5 .本項目專業(yè)培訓（進修）情況g）時間：h）地點：i）指導醫(yī)師：j）操作例數(shù)：k）參與例數(shù)：1）其他需說明情況：6 .專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：姓名性別出生年 月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱7 .何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作8 .本項目專業(yè)培訓（進修）情況m）時間

5、：n）地點：o）指導醫(yī)師：p）操作例數(shù)：q）參與例數(shù)：r）其他需說明情況：9 .專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：1127三、開展技術項目科室的專用設備、設施及工作基礎獨立病區(qū) 獨立病床 個張其它場所情況（包括專用實驗室等） 名稱; 平方 米。場 所 情 況名稱; 平方 米。名稱; 平方 米。名稱; 平方 米?？偯娣e一平方米設名 稱型號及產地臺 數(shù)備 情 況必備設 備應有設 備相 關 診 療 項 目綜 合 技 術 情 況已開展 項目開展時 間工作量（例/年）手術成 功率（%）備注（存活 情況）四、相關輔助設施情況手 術 室工作 用房面積衛(wèi)生標準 平方米類主要 相關 設備參與 項目

6、 相關 人員（1 3人）姓 名忸出 生 年 月學 歷 學 位職 務 職 稱專業(yè)從 事 專 業(yè) 年 限參與 本項 目例 數(shù)重 癥 監(jiān) 護 科工作用房面積平方米病床衛(wèi)生標準_張婁設備 條件 （主要相 關設 備）參與姓忸出學職專業(yè)從參與項目名生歷務事本項相關年學職專目例人員月位稱業(yè)數(shù)(1年3限人）工作面積衛(wèi)生標準相 關 實 驗 室用房平方米類設備條件（主要相關設備）參與姓忸出學職專業(yè)從參與項目名生歷務事本項相關年學職專目例人員月位稱業(yè)數(shù)(1年3限人）10影 像 檢 查 科名稱工作 用房面積衛(wèi)生標準 平方米類設備 條件 （主要相 關設 備）參與姓忸出學職專業(yè)從參與項目名生歷務事本項相關年學職專目例人員

7、月位稱業(yè)數(shù)(1年3限人）其名稱它工作面積衛(wèi)生標準相用房平方米類關設備二條件要（主科要相室關設備）參與姓忸出學職專業(yè)從參與項目名生歷務事本項相關年學職專目例人員月位稱業(yè)數(shù)(1年3限人）其名稱它工作面積衛(wèi)生標準相用房平方米類關設備二條件要（主科要相室關設備）參與姓忸出學職專業(yè)從參與項目名生歷務事本項相關年學職專目例人員月位稱業(yè)數(shù)(1年3限人）五、開展本項目的目的、意義和實施方案1.目的和意義2.實施方案六、本項目的基本情況1 .國內外應用情況2 .適應證3 .禁忌證4 .不良反應5.技術路線6.質量控制措施7 .療效判定標準和評估方法8 .與其他醫(yī)療技術治療同種疾病的比較（風險、療效、費用、療程等方面）9 .完成相應的臨床試驗研究情況（