第五節(jié) 胡靜-常用正頜外科手術(shù)

1、 常用正頜外科手術(shù)Orthognathic surgical technique 胡 靜 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 有關(guān)外科矯正頜骨發(fā)育畸形的術(shù)式多達(dá)十幾種，這里重點介紹臨床常用而典型的正頜外科手術(shù)的適應(yīng)證與操作要點。臨床上可針對不同類型的牙頜面畸形，選擇某種術(shù)式或幾種術(shù)式聯(lián)合進(jìn)行矯治。目 錄 Le FortLe Fort型骨切開術(shù)型骨切開術(shù) 下頜支矢狀骨劈開術(shù)(SSRO) 頦成形術(shù)(Genioplasty) 雙頜手術(shù)Le FortLe Fort型骨切開術(shù)型骨切開術(shù) 簡 介 適應(yīng)證 手術(shù)方法與步驟 手術(shù)并發(fā)癥1901年，法國人Rene Le Fort 根據(jù)面中份骨骼的薄弱區(qū)域，將上頜骨及面中份骨折

2、分為Le Fort 、和 型。以后，根據(jù)這三種類型骨折線的走行進(jìn)行骨切開用以矯治面中份畸形的手術(shù)對應(yīng)演繹為Le Fort 、和 型骨切開術(shù)，其中以Le Fort型骨切開術(shù)（Le Fort I osteotomy）最為常用 。 簡 介Le Fort I型骨切開線適應(yīng)證1. 上頜三維方向（前后、垂直與橫向）發(fā)育不足或過度。2. 上頜平面傾斜。在臨床上，Le Fort I型骨切開術(shù)多與下頜手術(shù)配合用來矯治雙頜畸形。 上頜后縮 上頜前突 開頜 上頜歪斜（1）術(shù)前正畸治療去除牙代償，排齊牙列，協(xié)調(diào)牙弓寬度。（2）模型外科制作咬合導(dǎo)板。（3）常規(guī)體檢，做好輸血與導(dǎo)尿的準(zhǔn)備。 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法

3、與步驟切開與顯露：在兩側(cè)上頜第二磨牙之間的唇頰側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處上方8 mm處做切口，在骨膜下剝離暴露上頜骨的前外側(cè)壁。由梨狀孔邊緣向內(nèi)剝離鼻腔外側(cè)壁及鼻底黏骨膜并剪斷鼻中隔連接。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟 上頜竇前外側(cè)壁的骨切開：用往復(fù)鋸，從梨狀孔邊緣至上頜翼突連接部切開上頜竇的前外側(cè)骨壁。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟 上頜竇內(nèi)側(cè)壁的鑿開：保護(hù)好鼻底黏膜，用專門骨刀從梨狀孔邊緣的骨切口插入，輕輕敲擊逐步鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)骨壁。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟 離斷翼上頜連接：用一把彎骨刀，緊貼上頜結(jié)節(jié)的后部，略斜向下插入翼上頜縫處。將食指放在其對應(yīng)的腭側(cè)黏膜處，敲擊刀柄頂部，當(dāng)骨刀有落空感時即停止敲入。

4、手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟 降下折斷（down fracture）：鑿開兩側(cè)翼上頜連接后，用手指按住前部牙槽突，向下用力將切開的上頜骨與其上部連接逐漸折斷分離。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟 松動上頜骨：用上頜鉗把持住硬腭鼻腔面與口腔面，向前下方及左右緩慢施力松動離斷后的上頜骨，松解腭側(cè)致密黏骨膜對上頜骨移動的限制。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟 移動與固定上頜骨：用合板引導(dǎo)上頜骨按術(shù)前設(shè)計的方向與距離就位后，用橡皮圈或鋼絲將上下頜牙列暫時結(jié)扎在一起，隨后用微型鈦板行骨內(nèi)固定。 手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟 關(guān)閉切口：在前鼻棘處鉆一個小孔，經(jīng)此孔將兩側(cè)鼻翼基底組織、鼻中隔軟骨前端與前鼻棘作環(huán)形縫

5、合，以防止術(shù)后鼻中隔偏移及鼻基底變寬。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟 關(guān)閉切口：最后縫合黏膜切口，在唇系帶處用V-Y成形方式縫合，以保持上唇的長度及防止唇內(nèi)卷。手術(shù)并發(fā)癥出出 血血 上頜竇前壁骨折上頜竇前壁骨折復(fù)復(fù) 發(fā)發(fā) 下頜支矢狀骨劈開術(shù)下頜支矢狀骨劈開術(shù) 簡 介 適應(yīng)證 手術(shù)方法與步驟 手術(shù)并發(fā)癥下頜支矢狀骨劈開術(shù)(sagittal split ramus osteotomy, SSRO) 是由歐洲頜面外科醫(yī)師Trauner & Obwegeser于1957年首次報道，后經(jīng)DalPont (1961), Hunsuck (1968) 和Epker (1977)等學(xué)者改進(jìn)，成為矯治下頜

6、骨發(fā)育畸形最為常用的一種術(shù)式。 簡簡 介介 適應(yīng)證1. 前徙下頜，矯正下頜發(fā)育不足。2. 后退下頜，矯正下頜發(fā)育過度。（1）術(shù)前正畸治療去除牙代償。（2）模型外科制作咬合導(dǎo)板。（3）體檢排除手術(shù)與全麻禁忌證。 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟切開與顯露：從上頜平面稍下方的升支前緣斜向前下做切口，至下頜第一磨牙近中齦頰溝偏頰側(cè)8 mm處。逐層切開黏膜、黏膜下組織和骨膜，用尖端呈“燕尾”形的牽開器沿升支前緣向上剝離部分顳肌附著。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟切開與顯露：用彎Kocher鉗夾持住喙突根部，大約在上頜平面稍上方的位置，在骨膜下從升支前緣向后剝離升支內(nèi)側(cè)軟組織，直至看見下頜小舌或下牙槽

7、神經(jīng)血管束。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟水平骨切開:用剝離器將下牙槽神經(jīng)血管束及其周圍軟組織與骨面隔離，用裂鉆或往復(fù)鋸在下頜孔稍上方、緊貼近小舌處行水平骨切開，骨切口從升支前緣開始，越過下頜孔上方至其后方的下頜神經(jīng)溝。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟矢狀與垂直骨切開：用往復(fù)鋸或骨鉆，從水平骨切口前端開始，沿升支前緣稍內(nèi)側(cè)和外斜線向下并逐漸向外切割至第一磨牙頰側(cè)骨板，隨后轉(zhuǎn)向下頜下緣垂直切開此處的皮質(zhì)骨。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟垂直骨切開手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟劈開下頜支：用劈開下頜支：用2-32-3把骨刀交替插入矢狀骨切口將下頜骨內(nèi)外側(cè)把骨刀交替插入矢狀骨切口將下頜骨內(nèi)外側(cè)骨板逐漸分開。注

8、意將骨刀柄稍向舌側(cè)傾斜，使刀刃緊貼頰側(cè)骨板逐漸分開。注意將骨刀柄稍向舌側(cè)傾斜，使刀刃緊貼頰側(cè)骨板敲入。骨板敲入。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟從矢狀面劈開下頜支從矢狀面劈開下頜支手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟移動遠(yuǎn)心骨段：用定位合板引導(dǎo)遠(yuǎn)心骨段移動到矯正位，并行頜間固定，如果用于矯正下頜前突，還須在近心骨段垂直骨切口處截除一段與遠(yuǎn)心骨段后退距離相當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)骨。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟固定：有兩種方式固定移動后的骨段，一種是雙皮質(zhì)骨螺釘（bicortical screws）固定，另一種是鈦板與單皮質(zhì)骨螺釘(plates and monocortical screws)固定，后者更常用。 bicor

9、tical screws手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟plates and monocortical screws手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟咬合檢查與切口縫合：拆除頜間固定，上推頦部觀察牙列咬合情況。沖洗創(chuàng)口，妥善止血后用間斷或連續(xù)方式縫合切口。放置負(fù)壓引流管或橡皮引流條，面?zhèn)炔窟m度加壓包扎。手術(shù)并發(fā)癥神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 出血出血 意外骨折意外骨折 髁突移位髁突移位 頦成形術(shù) 簡 介 適應(yīng)證 手術(shù)方法與步驟 手術(shù)并發(fā)癥頦成形術(shù)是經(jīng)口內(nèi)入路以頦部舌側(cè)肌肉為血供蒂的水平骨切開頦成形術(shù)(Genioplasty)。這種手術(shù)最早由Hofer于1942報道，后經(jīng)改進(jìn)成為了矯正頦部畸形最為流行的一種術(shù)式。 簡

10、簡 介介 適應(yīng)證適用于矯治頦部三維空間位置與大小上的異常，例如頦部后縮或前突，頦部過短或過長，過寬或過窄以及偏斜等。還經(jīng)常與其它手術(shù)協(xié)同矯治復(fù)雜頜面畸形。 頦后縮 頦偏斜（1）X線頭影測量與全景片的攝取，術(shù)前照相。（2）體檢排除手術(shù)與全麻禁忌證。 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟切開與顯露：在雙側(cè)第一雙尖牙之間靠唇側(cè)黏膜、距前庭溝8 mm處作切口。切開黏膜后、略傾斜刀片向下切至骨面，保留少部分唇肌組織于切口上方。在骨膜下向下剝離至下頜下緣，向后分離顯露頦孔及由此穿出的頦神經(jīng)束，并適當(dāng)游離松解。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟水平骨切開:用矢狀鋸在下頜中線、正對兩側(cè)尖牙近中的頦部骨面上做三條垂直

11、標(biāo)記線。在根尖下約68 mm，從一側(cè)頦孔下方約34 mm處至另一側(cè)頦孔相對應(yīng)處，用往復(fù)鋸水平切開頦部唇舌側(cè)骨板。用骨刀插入骨切口內(nèi)輕輕敲擊，將頦部骨塊與下頜骨徹底分離。對骨斷端髓腔出血點可用骨蠟填塞止血。操作時保護(hù)好頦神經(jīng)血管束，避免損傷或扯斷。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟移動與固定頦部骨塊：夾持頦部牽引至預(yù)計位置，注意對齊下頜中線。根據(jù)術(shù)前設(shè)計，用標(biāo)有前徙距離的階梯狀頦成形板將頦部與下頜骨行堅固內(nèi)固定，最好在其旁邊再輔以兩顆長螺釘(15-17mm)行穿雙皮質(zhì)骨加強固位。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟切口縫合：用生理鹽水沖凈創(chuàng)口內(nèi)的骨屑與血凝塊，將切口上下方的唇肌組織對位縫合3-4針，最后縫合口

12、內(nèi)黏膜切口。在面部頦唇溝處用膠布適度加壓包扎。手術(shù)并發(fā)癥頦神經(jīng)損傷頦神經(jīng)損傷 出血與血腫形成出血與血腫形成 雙頜手術(shù)雙頜手術(shù) 簡 介 適應(yīng)證 手術(shù)方法與步驟 手術(shù)并發(fā)癥雙頜外科（Bimaxillary surgery）是指將上頜及下頜的手術(shù)同期進(jìn)行用來矯治雙頜畸形的一種手術(shù)模式。在臨床上，雙頜外科通常是指上頜LeFort I型骨切開術(shù)與下頜SSRO或IVRO合并使用，有時加頦成形術(shù)。雙頜手術(shù)能夠大幅度地調(diào)整頜面骨骼位置與咬合關(guān)系，從而取得令人驚奇的面部整形效果。 簡簡 介介 適應(yīng)證雙頜外科適用于矯正同時累及上下頜骨體積大小與三維空間關(guān)系異常的復(fù)雜對稱或不對稱牙頜面畸形，例如：下頜前突伴上頜發(fā)育

13、不足、上頜前突伴下頜發(fā)育不足及半側(cè)顏面短小等。（1）術(shù)前正畸治療。（2）模型外科分析并制作中間與終末合導(dǎo)板。（3）做好合血與導(dǎo)尿的準(zhǔn)備。 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟(1) LeFort I型骨切開術(shù) 按前面介紹的LeFort I型手術(shù)方法完成上頜骨的切開后，用上頜復(fù)位鉗將松動的上頜骨在中間合板的引導(dǎo)下就位。暫時行頜間結(jié)扎后行堅固內(nèi)固定。隨后拆除頜間結(jié)扎開始進(jìn)行下頜的手術(shù)。通常采用的手術(shù)步驟是：上頜手術(shù)下頜手術(shù)頦部手術(shù)。手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟(2) 下頜手術(shù)： 如果需要后退下頜，常選用SSRO或IVRO。如果需要前徙下頜，則采用SSRO。當(dāng)完成下頜骨切開術(shù)后，移動遠(yuǎn)心骨段，使其牙列就位于終末合板，接著進(jìn)行頜間結(jié)扎。若行SSRO則需要行堅固內(nèi)固定，如果行IVRO手術(shù)則不必進(jìn)行骨內(nèi)固定。 SSRO IVRO手術(shù)方法與步驟手術(shù)方法與步驟(3) 頦成形術(shù) 由于上