COPD診療新進(jìn)展

1、copd診治新進(jìn)展診治新進(jìn)展前前言言慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(copd)由于其患病人數(shù)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。copd目前居全球死亡原因的第目前居全球死亡原因的第4位，世界位，世界銀行世界衛(wèi)生組織公布，至銀行世界衛(wèi)生組織公布，至2020年年copd將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。位。在我國(guó)，在我國(guó)，copd同樣是嚴(yán)重危害人民身體健同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對(duì)我國(guó)康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)個(gè)地區(qū)20245成年

2、人群進(jìn)行調(diào)查，成年人群進(jìn)行調(diào)查，copd患患病率占病率占40歲以上人群的歲以上人群的82，其患病率之，其患病率之高十分驚人。高十分驚人。 1965-1998年全美死亡率的變化年全美死亡率的變化前前言言0.00.51.01.52.02.53.0冠心病冠心病中風(fēng)中風(fēng)其它腦血管病其它腦血管病copd其它其它59%64%35%+163%7%1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19983.02.52.01.50.501.0 發(fā)病率高發(fā)病率高 15歲以上人群歲以上人群copd發(fā)病率為發(fā)病率為3%（全球?yàn)槟行裕ㄈ驗(yàn)槟行?.34/1000

3、;女性女性7.33/1000）2004年沈陽(yáng)全國(guó)會(huì)議發(fā)病率年沈陽(yáng)全國(guó)會(huì)議發(fā)病率為為8.9% 死亡率高死亡率高 copd在我國(guó)死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居第四在我國(guó)死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居第四位（全國(guó)第一位）位（全國(guó)第一位） copd發(fā)病率及死亡率逐年上升發(fā)病率及死亡率逐年上升 我國(guó)我國(guó)copd經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)居所有疾病的首位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)居所有疾病的首位 每年因每年因copd死亡的人數(shù)達(dá)死亡的人數(shù)達(dá)100萬(wàn)，致殘萬(wàn)，致殘人數(shù)達(dá)人數(shù)達(dá)100萬(wàn)萬(wàn)前前言言copdcopd在中國(guó)在中國(guó)2000年中國(guó)主要死亡原因年中國(guó)主要死亡原因 為了促使社會(huì)、政府和患者對(duì)為了促使社會(huì)、政府和患者對(duì)copd的關(guān)注，的關(guān)注

4、，提高提高copd的診治水平，降低的診治水平，降低copd的患病率和病的患病率和病死率，繼歐美等各國(guó)制定死率，繼歐美等各國(guó)制定copd診治指南以后，診治指南以后，2001年年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所(nhlbi)和和who共同發(fā)表了共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議慢性阻塞性肺疾病全球倡議(globallnitiativeforchronicobstructivelungdisease，gold)，gold的發(fā)表對(duì)各國(guó)的發(fā)表對(duì)各國(guó)copd的的防治工作發(fā)揮了很大促進(jìn)作用。防治工作發(fā)揮了很大促進(jìn)作用。 我國(guó)也參照我國(guó)也參照gold于于1997年制定了年制定了cop

5、d診治診治規(guī)范規(guī)范(草案草案)，并于，并于2002年制定了年制定了慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺疾病診治指南疾病診治指南。2007年年copd診治指南再次修訂。診治指南再次修訂。前前言言定定義義 copd是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。copd主要累及肺臟，主要累及肺臟，但也可引起全身但也可引起全身(或稱肺外或稱肺外)的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。 肺功能檢查對(duì)確定氣流

6、受限有重要意義。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。 在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積(fev1)用力肺活量用力肺活量(fvc)24mm的細(xì)支氣管的細(xì)支氣管)，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。在外周氣道在外周氣道(內(nèi)徑內(nèi)徑2mm的小支氣管和細(xì)支氣管的小支氣管和細(xì)支氣管)內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織

7、形成，這些病理改變?cè)煸吭黾蛹榜：劢M織形成，這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄，引起固定性氣道阻塞。成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。 copdcopd患者氣道患者氣道平滑肌增厚平滑肌增厚不吸煙正常人不吸煙正常人copd患者患者病病理理copd患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。病情較輕時(shí)這些破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，病情較輕時(shí)這些破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，但隨著病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺但隨著病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞毛細(xì)血管床的破

8、壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，氧化作用衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，氧化作用和其他炎癥后果也起作用。和其他炎癥后果也起作用。 copd肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，肺血管的改變以血管壁的增厚為特征，這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。細(xì)胞浸潤(rùn)。copd加重時(shí)平滑肌、蛋白多糖和加重時(shí)平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。膠原的增多進(jìn)一步使血管

9、壁增厚。copd晚期晚期繼發(fā)肺心病時(shí)，部分患者可見(jiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)繼發(fā)肺心病時(shí)，部分患者可見(jiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。脈原位血栓形成。 病病理理 在在copd肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)肺部病理學(xué)改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)相應(yīng)copd特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分特征性病理生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過(guò)度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病以及全身的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致的不良效應(yīng)。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀慢性咳嗽及多痰，這些癥狀

10、可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。小氣道炎癥、纖維和病理生理異常發(fā)生之前。小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與化及管腔的滲出與fev1、fev1fvc下降有下降有關(guān)。肺泡附著的破壞、使小氣道維持開(kāi)放的能關(guān)。肺泡附著的破壞、使小氣道維持開(kāi)放的能力受損亦有作用，但這在氣流受限中所起的作力受損亦有作用，但這在氣流受限中所起的作用較小。用較小。 病理生理病理生理 隨著隨著copd的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，壞及肺血管的異常等減少了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期產(chǎn)生低氧血癥，以后可出現(xiàn)高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性

11、缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。閉塞，造成肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。copd晚期出晚期出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓是其重要的心血管并發(fā)癥，并進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示進(jìn)而產(chǎn)生慢性肺原性心臟病及右心衰竭，提示預(yù)后不良。預(yù)后不良。 病理生理病理生理 copd可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥和骨骼肌功能不良等方面。和骨骼肌功能不良等方面。 全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負(fù)荷異常增高、循

12、環(huán)全身炎癥表現(xiàn)為全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)血液中細(xì)胞因子濃度異常增高以及炎癥細(xì)胞異血液中細(xì)胞因子濃度異常增高以及炎癥細(xì)胞異?；罨龋怀；罨龋?骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。copd的全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，的全身不良效應(yīng)具有重要的臨床意義，它可加劇患者的活動(dòng)能力受限，使生活質(zhì)量下它可加劇患者的活動(dòng)能力受限，使生活質(zhì)量下降，預(yù)后變差。降，預(yù)后變差。 病理生理病理生理 一、個(gè)體因素一、個(gè)體因素某些遺傳因素可增加某些遺傳因素可增加copd發(fā)病的危險(xiǎn)性。已發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為知的遺傳因素為1-抗胰蛋白酶缺乏。重度抗胰蛋白酶缺乏。

13、重度1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)?？挂鹊鞍酌溉狈εc非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國(guó)在我國(guó)1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見(jiàn)正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性尚未見(jiàn)正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是是copd的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面，兩者相互影響 二、環(huán)境因素二、環(huán)境因素1吸煙：吸煙為吸煙：吸煙為copd重要發(fā)病因素。重要發(fā)病因素。2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3空氣污染空氣污染4感染感染

14、 5社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 生物燃料，廚房和室內(nèi)通風(fēng)不良有關(guān)生物燃料，廚房和室內(nèi)通風(fēng)不良有關(guān) 中國(guó)農(nóng)村婦女患中國(guó)農(nóng)村婦女患copdcopd的患病率高，可能的危險(xiǎn)的患病率高，可能的危險(xiǎn)因素是多方面的。故針對(duì)危險(xiǎn)因素改善農(nóng)村廚因素是多方面的。故針對(duì)危險(xiǎn)因素改善農(nóng)村廚房與室內(nèi)通風(fēng)，使用清潔能源，戒煙，改善農(nóng)房與室內(nèi)通風(fēng)，使用清潔能源，戒煙，改善農(nóng)村的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況，將有利于降低農(nóng)村村的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)狀況，將有利于降低農(nóng)村copdcopd的的患病率?；疾÷省?鐘南山，姚婉貞，陳寶元。等，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)40歲以上女性copd危險(xiǎn)因素分析。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2l（ 2 ）17-211癥狀：癥狀：(1)慢

15、性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。(2)咳痰咳痰(3)氣短或呼吸困難：這是氣短或呼吸困難：這是copd的標(biāo)志性的標(biāo)志性癥狀，癥狀，(4)喘息和胸悶喘息和胸悶(5)全身性癥狀全身性癥狀合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2病史特征：病史特征：copd患病過(guò)程應(yīng)有以下特患病過(guò)程應(yīng)有以下特征：征：(1)吸煙史：吸煙史：(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史家族史(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)(5)慢性肺原性心臟病史慢性肺原性心臟病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3體征：體征：copd早期體征可不明顯。早期體征可不明

16、顯。 (1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過(guò)度膨脹、視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角腹上角)增寬及腹部膨凸增寬及腹部膨凸等；常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌等；常見(jiàn)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；及胸鎖乳突肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；患者不時(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加患者不時(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚重時(shí)常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、

17、肝臟增大。紫紺，伴右心衰竭者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。(2)叩叩診：由于肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，診：由于肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過(guò)度清音。肺叩診可呈過(guò)度清音。(3)聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。亮。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)客觀指標(biāo)，其重復(fù)性好，對(duì)copd的診斷

18、、嚴(yán)的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣流受限是以有重要意義。氣流受限是以fev1和和fev1fvc降低來(lái)確定的。降低來(lái)確定的。fev1fvc是是copd的的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。fev1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為指標(biāo)，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為copd肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后fev1fvc70者，可確定為不能完全者，可確定為不能完全可逆

19、的氣流受限?？赡娴臍饬魇芟?。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2 2胸部胸部x x線檢查：線檢查：x x線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病與其他疾病( (如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等) )鑒別鑒別有重要意義。有重要意義。copdcopd早期早期x x線胸片可無(wú)明顯變化，線胸片可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要主要x x線征為肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔線征為肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈

20、位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性時(shí)可見(jiàn)肺大皰形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，除右心增大的心臟病時(shí)，除右心增大的x x線征外，還可有肺線征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門(mén)血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門(mén)血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。增寬等。 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 過(guò)度充氣過(guò)度充氣正常正常肺肺氣氣腫腫和和肺肺大大泡泡形形成成copd晚期并晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、發(fā)肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病肺源性心臟病3

21、胸部胸部ct檢查：檢查：ct檢查一般不作為常規(guī)檢查。檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時(shí)但是，在鑒別診斷時(shí)ct檢查有益，高分辨率檢查有益，高分辨率ct(hrct)對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。術(shù)等的效果有一定價(jià)值。 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 4血?dú)鈾z查：當(dāng)血?dú)鈾z查：當(dāng)fev140預(yù)計(jì)值時(shí)或具有呼預(yù)計(jì)值時(shí)或具有呼吸衰竭或右心衰竭的吸衰竭或右心衰竭的copd患

22、者均應(yīng)做血?dú)鈾z患者均應(yīng)做血?dú)鈾z查。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。查。血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓下海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(pao2)50mmhg。 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 5其他實(shí)驗(yàn)室檢查：其他實(shí)驗(yàn)室檢查： 低氧血癥，即低氧血癥，即pao255可診斷為紅可診斷為紅細(xì)胞增多癥。細(xì)胞增多癥。 并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，痰培并發(fā)感染時(shí)痰涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，痰

23、培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見(jiàn)者為肺炎鏈球菌、養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見(jiàn)者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。等。 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) copd的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。 肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷copdcopd的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后管舒張劑后fev1/fvc70fev1/fvc70可確定為不完全可可確定為不完全可逆性氣流受限。逆性氣流受限。 凡具有吸煙

24、史及凡具有吸煙史及( (或或) )環(huán)境職業(yè)污染接觸史及環(huán)境職業(yè)污染接觸史及( (或或) )咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進(jìn)行肺功咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。能檢查。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 鑒別診斷：鑒別診斷：copd應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別。癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別。 與支氣管哮喘的鑒別有時(shí)存在一定困難。與支氣管哮喘的鑒別有時(shí)存在一定困難。 必要時(shí)作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和必要時(shí)作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和( (或或)pef)pef晝夜變異晝夜變異率來(lái)進(jìn)行鑒別。在少部分患者中這兩種疾病可率來(lái)進(jìn)行鑒別。在少部分患者中這兩種疾病

25、可以重疊存在。以重疊存在。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)病；癥狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促；中年發(fā)?。话Y狀緩慢進(jìn)展；長(zhǎng)期吸煙史；活動(dòng)后氣促； 大部分為不可逆性氣流受限大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘支氣管哮喘早年發(fā)病早年發(fā)病(通常在兒童期通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和；每日癥狀變化快；夜間和 清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏性鼻炎和清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏性鼻炎和(或或)濕疹史；濕疹史； 哮喘家族史；氣流受限大多可逆哮喘家族史；氣流受限大多可逆充血性心力衰竭充血性心力衰竭聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)噦音；胸部聽(tīng)診肺基底部可聞

26、細(xì)噦音；胸部x線片示心臟擴(kuò)大、線片示心臟擴(kuò)大、 肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕噦音、杵狀指；x線胸片或線胸片或ct示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；所有年齡均可發(fā)病；x線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié) 狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕

27、關(guān)節(jié)炎病史 或煙霧接觸史、或煙霧接觸史、ct片示在呼氣相顯示低密度影片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇 炎；炎； x線胸片和高分辨率線胸片和高分辨率ct顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié) 影和過(guò)度充氣征影和過(guò)度充氣征 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)(吸人支氣管舒張劑后吸人支氣管舒張劑后)級(jí)別級(jí)別特征特征i級(jí)級(jí)(輕度輕度)fevlfvc70，fevl占預(yù)計(jì)值百分比占預(yù)計(jì)值百分比80級(jí)級(jí)(中度

28、中度)fevlfvc70， 50fevl占預(yù)計(jì)值百分比占預(yù)計(jì)值百分比80級(jí)級(jí)(重度重度)fevlfvc70， 30fevl占預(yù)計(jì)值百分比占預(yù)計(jì)值百分比50iv(極重度極重度)fevlfvc70， fevl占預(yù)計(jì)值百分比占預(yù)計(jì)值百分比30 或或fevl占預(yù)計(jì)值百分比占預(yù)計(jì)值百分比50， 或伴有慢性呼吸衰竭或伴有慢性呼吸衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí) 雖然雖然fev1預(yù)計(jì)值對(duì)反映預(yù)計(jì)值對(duì)反映copd嚴(yán)重程度、嚴(yán)重程度、健康狀況及病死率有用，但健康狀況及病死率有用，但fev1并不能完全并不能完全反映反映copd復(fù)雜的嚴(yán)重情況，除復(fù)雜的嚴(yán)重情況，除fev1以外，以外，已證明體重指數(shù)已證明體重指數(shù)(bmi

29、)和呼吸困難分級(jí)在預(yù)測(cè)和呼吸困難分級(jí)在預(yù)測(cè)copd生存率等方面有意義。生存率等方面有意義。bmi等于體重等于體重(kg)除以身高除以身高(m)的平方，的平方，bmi21kgm2的的copd患者死亡率增加?；颊咚劳雎试黾印?yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí) 功能性呼吸困難分級(jí)：可用呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)：功能性呼吸困難分級(jí)：可用呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)：0級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難；級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難；1級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；2級(jí)：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以級(jí)：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；自己的速度在平地

30、上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；3級(jí)：在平地上步行級(jí)：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；呼吸；4級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿級(jí)：明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。脫衣服時(shí)氣短。 嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí) 如果將如果將fev1作為反映氣流阻塞作為反映氣流阻塞(obstruction)的的指標(biāo)，呼吸困難指標(biāo)，呼吸困難(dyspnea)分級(jí)作為癥狀的指標(biāo)，分級(jí)作為癥狀的指標(biāo)，bmi作為反映營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，再加上作為反映營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，再加上6min步行距離作為運(yùn)動(dòng)耐力步行距離作為運(yùn)動(dòng)耐力(exercise)的指標(biāo)，將這的指標(biāo)，將這四方面綜合起來(lái)建立

31、一個(gè)多因素分級(jí)系統(tǒng)四方面綜合起來(lái)建立一個(gè)多因素分級(jí)系統(tǒng)(bode)，被認(rèn)為可比，被認(rèn)為可比f(wàn)ev1更好地反映更好地反映copd的預(yù)后。的預(yù)后。 copdcopd急性加重次數(shù)也可作為急性加重次數(shù)也可作為copdcopd嚴(yán)重程度的一嚴(yán)重程度的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí) 低體重（低體重（bmi下降）下降）人體組成改變（人體組成改變（ffm下降）下降）骨骼肌功能障礙骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等骨骼等 copd的全身效應(yīng)的全身效應(yīng) (systemic effects)copd穩(wěn)定期治療一、治療目的1減輕癥狀，阻止病

32、情發(fā)展。2緩解或阻止肺功能下降。3改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。4降低病死率。 治治 療療 二、教育與管理二、教育與管理三、控制職業(yè)性或環(huán)境污染三、控制職業(yè)性或環(huán)境污染四、藥物治療四、藥物治療五、氧療五、氧療六、康復(fù)治療六、康復(fù)治療七、外科治療七、外科治療1 1肺大皰切除術(shù)肺大皰切除術(shù)2 2肺減容術(shù)肺減容術(shù)3 3肺移植術(shù)肺移植術(shù)總之，穩(wěn)定期總之，穩(wěn)定期copdcopd的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程的處理原則根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，選擇的治療方法也有所不同。度不同，選擇的治療方法也有所不同。 copd穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的

33、頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。1支氣管舒張劑是控制支氣管舒張劑是控制copd癥狀的主要治癥狀的主要治療措施。多首選吸入治療。療措施。多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有主要的支氣管舒張劑有(1)2受體激動(dòng)劑、受體激動(dòng)劑、 (2)抗膽堿藥及抗膽堿藥及(3)甲基黃嘌呤類（茶堿類）甲基黃嘌呤類（茶堿類） 2糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素3其他藥物：其他藥物：(1)祛痰藥?kù)钐邓?黏液溶解劑黏液溶解劑)：(2)抗抗氧化劑氧化劑(3)免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑(4)疫苗疫苗(5)中醫(yī)治療中醫(yī)治療copd穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑異異丙丙托托溴溴銨銨2

34、 2 受體受體激動(dòng)劑激動(dòng)劑吸入型抗膽堿吸入型抗膽堿能藥物與吸入能藥物與吸入型型22受體激受體激動(dòng)劑合用動(dòng)劑合用茶堿類茶堿類藥物藥物吸入型抗吸入型抗膽堿能藥膽堿能藥物物噻托噻托溴銨溴銨tiottiotropiropiumbrumbromidomide e短短效效長(zhǎng)長(zhǎng)效效吸吸入入長(zhǎng)長(zhǎng)效效口口服服 20 20世紀(jì)末完成的兩項(xiàng)多中心臨床研究世紀(jì)末完成的兩項(xiàng)多中心臨床研究(euroscop(euroscop和和isolde)isolde)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)icsics不能改變不能改變fev1fev1下下降的速率，但有可能減少降的速率，但有可能減少copdcopd加重的頻率，減加重的頻率，減少或減慢健康狀況的惡化。

35、同時(shí)大量資料表明少或減慢健康狀況的惡化。同時(shí)大量資料表明 labalaba對(duì)穩(wěn)定期對(duì)穩(wěn)定期copdcopd的臨床療效是肯定的。的臨床療效是肯定的。 研究表明聯(lián)合吸入研究表明聯(lián)合吸入icsics和和labalaba，可以降低，可以降低copdcopd患者的死亡率和再入院的危險(xiǎn)，也能提高患者患者的死亡率和再入院的危險(xiǎn)，也能提高患者存活率。存活率。一、確定一、確定copd急性加重的原因急性加重的原因二、二、copd急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)三、院外治療三、院外治療四、住院治療四、住院治療copd加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。1根據(jù)癥狀、血?dú)?、胸部根?jù)癥狀、

36、血?dú)?、胸部x線片等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。線片等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。2控制性氧療控制性氧療3抗生素抗生素4支氣管舒張劑支氣管舒張劑5糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素6機(jī)械通氣機(jī)械通氣7其他治療措施其他治療措施copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 目前對(duì)于目前對(duì)于aecopdaecopd尚無(wú)統(tǒng)一、明確的概念與定義，尚無(wú)統(tǒng)一、明確的概念與定義，最早的、同時(shí)也是被引用最多的是最早的、同時(shí)也是被引用最多的是anthomsenanthomsen的定義的定義 ，他認(rèn)為，他認(rèn)為aecopdaecopd是指在原有是指在原有copdcopd的基的基礎(chǔ)上出現(xiàn)痰量增多、咳膿性痰、呼吸困難加重，礎(chǔ)上出現(xiàn)痰量增多、咳膿性痰

37、、呼吸困難加重，并按照這并按照這3 3項(xiàng)臨床指標(biāo)將病人分為項(xiàng)臨床指標(biāo)將病人分為i i一一型，型，i i型型3 3項(xiàng)癥狀都具備，項(xiàng)癥狀都具備，型具備其中型具備其中2 2項(xiàng)，項(xiàng)，型只型只具備其中具備其中1 1項(xiàng)。這一定義從臨床癥狀上界定了項(xiàng)。這一定義從臨床癥狀上界定了aecopdaecopd，認(rèn)為氣道粘液的高分泌狀態(tài)以及氣流，認(rèn)為氣道粘液的高分泌狀態(tài)以及氣流受限的加重是受限的加重是aecopdaecopd特征性的表現(xiàn)。特征性的表現(xiàn)。 一、確定一、確定copd急性加重的原因急性加重的原因引起引起copd加重的最常見(jiàn)原因是氣管加重的最常見(jiàn)原因是氣管-支氣管感支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例

38、加重染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似copd急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 二、二、copd急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)copd加重的主要癥狀加重的主要癥狀與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)?/p>

39、檢測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)于嚴(yán)重氣檢測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)于嚴(yán)重copd患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定象亦有助于判定copd加重的嚴(yán)重程度。加重的嚴(yán)重程度。肺功能測(cè)定：肺功能測(cè)定：fev11l可提示嚴(yán)重發(fā)作。可提示嚴(yán)重發(fā)作。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯簆h7.30提示病情危重，需進(jìn)

40、行嚴(yán)密監(jiān)提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住護(hù)或入住icu行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 三、院外治療三、院外治療對(duì)于對(duì)于copd加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。copd加重期的院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管加重期的院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用舒張劑的劑量及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。

41、對(duì)更異丙托溴胺或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁嚴(yán)重的病例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療。如沙丁胺醇胺醇2500g，異丙托溴銨，異丙托溴銨500g，或沙丁胺醇，或沙丁胺醇1000g加異加異丙托溴銨丙托溴銨250500g霧化吸入，每日霧化吸入，每日24次。次。copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 三、院外治療三、院外治療全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)緩解和肺功能的恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)fev150預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素

42、，潑尼值，除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松龍每日松龍每日3040 mg，連用，連用710 d。也可糖皮質(zhì)激素。也可糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效聯(lián)合長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑霧化吸入治療。受體激動(dòng)劑霧化吸入治療。copd癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療?？股剡x擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能積極給予抗生素治療。抗生素選擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感抗生素。行情況，選擇敏感抗生素。copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 四、住院治療四、住院治療c

43、opd急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征：急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征：(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；吸困難；(2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如如發(fā)紺、外周水腫發(fā)紺、外周水腫)；(3)新近發(fā)生的心律失常；新近發(fā)生的心律失常；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病；有嚴(yán)重的伴隨疾??；(5)初始治療方案失??；初始治療方案失敗；(6)高齡高齡copd患者的急性加重；患者的急性加重；(7)診斷不明確；診斷不明確；(8)院外治療條件欠佳或治療不力。院外治療條件欠佳或治療不力。copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 四

44、、住院治療四、住院治療copd急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(icu)的指征：的指征：(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；佳；(2)精神障礙，嗜睡，昏迷；精神障礙，嗜睡，昏迷；(3)經(jīng)氧療和經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣無(wú)創(chuàng)性正壓通氣(nippv)后，低氧血癥后，低氧血癥(pao270mmhg)無(wú)緩解甚至無(wú)緩解甚至有惡化，和有惡化，和(或或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒嚴(yán)重呼吸性酸中毒(ph60mmhg或或sao290)。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的co2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或潴留

45、及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或venturi面罩，其中面罩，其中venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療氧濃度。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓源_認(rèn)氧合滿意，且未引起滿意，且未引起co2潴留及潴留及(或或)呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒。 copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 鼻咽導(dǎo)導(dǎo)管吸氧氧的氧濃氧濃度（% %）21+421+4氧氧流量（l/minl/min）copd加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。3抗生素：抗生素：copd急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治

46、療在copd加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)copd嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見(jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見(jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏感抗生素。如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。通常試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。通常copdi級(jí)輕度或級(jí)輕度或級(jí)中度患者加重時(shí)，主級(jí)中度患者加重時(shí)，主要致病

47、菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于級(jí)級(jí)(重重度度)及及級(jí)級(jí)(極重度極重度)copd急性加重時(shí)，除以上常見(jiàn)細(xì)菌外，尚可有腸急性加重時(shí)，除以上常見(jiàn)細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。發(fā)生銅綠假單孢菌的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目辜賳捂呔蛛x或寄植的歷史等。要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委??？?/p>

48、菌治療應(yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)菌藥物治療?？咕委煈?yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)copd急性加重的間隔時(shí)間。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼急性加重的間隔時(shí)間。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。染措施。 copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 copd加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。4支氣管舒張劑：短效支氣管舒張劑：短效2-受體激動(dòng)劑較適用于受體激動(dòng)劑較適用于copd急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用急性

49、加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等為異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對(duì)于較。對(duì)于較為嚴(yán)重的為嚴(yán)重的copd加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于茶堿類藥物血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，由于茶堿類藥物血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。生都有一定意義。2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作

50、用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用2-受體激動(dòng)劑和茶堿類。不良反應(yīng)的報(bào)道亦不多。受體激動(dòng)劑和茶堿類。不良反應(yīng)的報(bào)道亦不多。 copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 copd加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。5糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：copd加重期住院患者宜在應(yīng)用支加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松素的劑量要權(quán)衡療

51、效及安全性，建議口服潑尼松3040mgd，連續(xù)，連續(xù)710d后逐漸減量停藥。也可以靜后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍脈給予甲潑尼龍40 mg，每天，每天1次，次，35 d后改為口后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。增加。 copdcopd急性加重期的治療急性加重期的治療 copd加重期主要的治療方案如下。加重期主要的治療方案如下。6機(jī)械通氣：可通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣，機(jī)械通氣：可通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。機(jī)械通氣，根據(jù)病情需要，可首選無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。機(jī)械通氣，無(wú)論是無(wú)創(chuàng)

52、或有創(chuàng)方式都只是一種生命支持方式，在無(wú)論是無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式都只是一種生命支持方式，在此條件下，通過(guò)藥物治療消除此條件下，通過(guò)藥物治療消除copd加重的原因使急加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣病人應(yīng)有動(dòng)脈血性呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。進(jìn)行機(jī)械通氣病人應(yīng)有動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。氣監(jiān)測(cè)。 (1)無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣：copd急性加重期患者應(yīng)用急性加重期患者應(yīng)用nippv可降低可降低paco2，減輕呼吸困難，從而降低氣，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用者病死率。使用nippv要注意掌握合理的操作方法，要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，避免漏氣，從低壓力開(kāi)始逐漸增加提高患者依從性，避免漏氣，從低壓力開(kāi)始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低輔助吸氣壓和采用有利于降低paco2的方法，從而的方法，從而提高提高nippv的效果。的效果。copdcopd急