肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷

1、肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷肺動(dòng)脈高壓的分類和診斷Vallerie V. McLaughlin, MD, FACC, FAHA, FCCPAssociate Professor of MedicineDirector, Pulmonary Hypertension ProgramUniversity of Michigan Health SystemDr. McLaughlin接受來自 Glaxo Wellcome, United Therapeutics, Actelion, Myogen, Pfizer, Accredo Therapeutics, CoTherix, and Encysive的

2、研究支持 另外，她還是Actelion, Encysive, CoTherix, Myogen, Pfizer, Priority Health Care, Caremark, and United Therapeutics.的顧問和指導(dǎo)委員會(huì)成員，辦公室發(fā)言人。肺動(dòng)脈高壓的分類肺動(dòng)脈高壓的分類1. 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓2. 肺靜脈高壓肺靜脈高壓3. 與呼吸系統(tǒng)疾病和與呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥并發(fā)的肺動(dòng)脈高或低氧血癥并發(fā)的肺動(dòng)脈高壓壓4. 慢性血栓形成和慢性血栓形成和/或栓塞性疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高或栓塞性疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓壓5. 直接影響肺血管的疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓直接影響肺血管的疾病導(dǎo)致的

3、肺動(dòng)脈高壓世界衛(wèi)生組織19982003年年Venice 肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈高壓（PAH）分類分類 散發(fā)的肺動(dòng)脈高壓（散發(fā)的肺動(dòng)脈高壓（IPAH） 家族性的肺動(dòng)脈高壓（家族性的肺動(dòng)脈高壓（FPAH） 與以下情況有關(guān)：與以下情況有關(guān)： 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 先天性心臟病先天性心臟病 HIV感染感染 藥物和毒物藥物和毒物 其他其他 肺動(dòng)脈高壓合并顯著的靜脈和肺動(dòng)脈高壓合并顯著的靜脈和/或毛細(xì)血管異?；蛎?xì)血管異常 肺靜脈阻塞性疾病肺靜脈阻塞性疾病 肺毛細(xì)血管的多發(fā)性血管瘤肺毛細(xì)血管的多發(fā)性血管瘤 永久性的胎兒循環(huán)永久性的胎兒循環(huán)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理Gaine, JAMA 20

4、00;284:3164正常正常可逆性病變可逆性病變不可逆性病變不可逆性病變有哪些依據(jù)可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖有哪些依據(jù)可以考慮PAH？臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖 呼吸困難呼吸困難 心絞痛心絞痛 暈厥暈厥 浮腫浮腫 雷諾氏現(xiàn)象雷諾氏現(xiàn)象有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖 家族史家族史 結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病 先天性心臟病先天性心臟病 門脈高壓門脈高壓 OLT的候選者的候選者 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成/肺栓塞病史肺栓塞病史 食欲抑制劑食欲抑制劑/藥物的使用藥物的使用 HIV有哪些依據(jù)可

5、以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖 肺動(dòng)脈高壓的特征肺動(dòng)脈高壓的特征 P2亢進(jìn)亢進(jìn) 右心室擴(kuò)張右心室擴(kuò)張 三尖瓣返流的收縮期雜三尖瓣返流的收縮期雜音音 肺動(dòng)脈瓣返流的舒張期肺動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音雜音 右心室右心室 S4 右心衰竭的特征右心衰竭的特征 頸靜脈擴(kuò)張頸靜脈擴(kuò)張V波波 右心室右心室S3 肝腫大肝腫大 浮腫浮腫 腹水腹水肺門擴(kuò)大外周血管稀疏（剪枝狀）右心室擴(kuò)大到胸骨后的空間有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖RVHRV strainRADRAE有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電

6、圖有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PAH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV功能失常Rationale胸骨旁長軸切面胸骨旁長軸切面胸骨旁短軸切面胸骨旁短軸切面心尖四腔切面心尖四腔切面三尖瓣返流三尖瓣返流有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationalePH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖Yes有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸

7、片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常Rationale LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委熯m當(dāng)?shù)闹委焂esPH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖Yes PH 是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療外科、藥物治療 PAH 或或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因Yes PH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因NoYes有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床

8、病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖YesNoTR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常RationaleLV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委熯m當(dāng)?shù)闹委焂esPH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖YesPH 是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究No異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因YesPH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療藥物治療 PAH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因NoYes

9、是慢性PE嗎?VQ 掃描No肺通氣肺通氣/灌注掃描灌注掃描慢性肺栓塞原發(fā)肺動(dòng)脈高壓有哪些依據(jù)可以考慮PAH?臨床病史（癥狀，危險(xiǎn)因素），體檢，X線胸片，心電圖不再評(píng)價(jià)懷疑PH?超聲心動(dòng)圖TR 血流速度測(cè)量RVSP;RVE; RAE; RV 功能失常PH 是由LH疾病引起的嗎?超聲心動(dòng)圖LV收縮、舒張功能失常; 瓣膜疾病: 適當(dāng)?shù)闹委熯m當(dāng)?shù)闹委烶H 是由CHD引起的嗎?超聲心動(dòng)圖及多普勒研究異常的形態(tài)學(xué)、分流: 外科、藥物治療外科、藥物治療 PAH 或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因或進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的病因PH 是由CTD, HIV引起的嗎?血清學(xué)檢查硬皮病、, SLE, HIV 感染: 藥物治療藥物治療 P

10、AH并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因并且進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的原因是慢性PE嗎?VQ 掃描 PH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度解剖學(xué)檢查 (CT, MRI 能提供有用的、但不確定的診斷信息):可行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和藥物治療可行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和藥物治療慢性 PE能 確定可以作手術(shù)嗎?肺動(dòng)脈造影YesNoRationaleYesNoNoYesYesNoYesNoNo VQ normalYesPH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度YesNoPH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級(jí); 6分鐘步行試驗(yàn)332: 92% 3年存活率Miyamoto et al. Am J Respir Crit Car

11、e Med. 2000;161:487-492實(shí)質(zhì)性肺疾病、低氧血癥、睡眠紊亂: 藥物治療、吸氧, 適當(dāng)?shù)恼m當(dāng)?shù)恼龎簤和馔? 并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素致病因素不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力: 記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng)Yes肺動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)情況?RHC記錄PA 壓力, PCWP (LV o或 LA壓，如果 PCWP 不能取得或不確定), transpulmonary gradient, CO, PVR, MVO2, 對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng): 診斷 PAH, 或者如果沒有其他明確的病因可診斷或者如果沒有其他明確的病因可診斷 IPAHNo實(shí)質(zhì)性肺疾病

12、、低氧血癥、睡眠紊亂: 藥物治療、吸氧, 適當(dāng)?shù)恼龎和膺m當(dāng)?shù)恼龎和? 并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的并進(jìn)一步評(píng)價(jià)其他的致病因素致病因素PH是肺疾病引起的嗎?PFTs, 動(dòng)脈血氧飽和度不論P(yáng)H的病因是什么，記錄運(yùn)動(dòng)能力: 記錄最初的情況、預(yù)后及疾病進(jìn)展以及對(duì)治療的反應(yīng)PH導(dǎo)致哪些的限制?功能分級(jí); 6分鐘步行試驗(yàn) 排除排除先天性心臟病先天性心臟病 測(cè)量測(cè)量肺動(dòng)脈楔嵌壓或肺動(dòng)脈楔嵌壓或LVEDP 查明查明病情的嚴(yán)重性和預(yù)后病情的嚴(yán)重性和預(yù)后 測(cè)定血管擴(kuò)張藥的療效測(cè)定血管擴(kuò)張藥的療效幾乎對(duì)每一個(gè)懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者都要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展的原理圖肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展的原理圖TimePAPPVRCO無癥狀的

13、無癥狀的/ 代償?shù)拇鷥數(shù)挠邪Y狀的有癥狀的/ 失代償?shù)氖Т鷥數(shù)陌Y狀閾值癥狀閾值惡化惡化/ 失代償?shù)氖Т鷥數(shù)腃O=TPGPVR 靜脈靜脈注射腺苷注射腺苷 靜脈靜脈注射前列腺環(huán)素注射前列腺環(huán)素 吸入吸入一氧化氮一氧化氮Rich S et al. N Engl J Med. 1992;327:76-81.01224364860Months406080100%Survival507090RNRUICNIH大劑量大劑量CCBs 對(duì)對(duì)PPH生存率的影響生存率的影響根據(jù)反應(yīng)情況根據(jù)反應(yīng)情況(Years)長期治療長期治療CCB有效者有效者長期長期CCB治療無效治療無效3833302213833211912740

14、Subjectsat risk, n累及生存率長期治療長期治療CCB有效者有效者長期治療長期治療CCB無效者無效者0.2.4.6.81024681012141618O. Sitbon et al. Circulation 2005: in pressIPAH的生存率的生存率長期長期CCB的治療反應(yīng)的治療反應(yīng)p=0.0007 治療有效的定義治療有效的定義 平均平均PAP 降低最少降低最少20% 平均平均PAF降低到降低到35-40 mmHg CO含量不變或增加含量不變或增加隨訪服用隨訪服用CCB的患者了解安全性和治療的有效性是的患者了解安全性和治療的有效性是非常重要的非常重要的Badesch e

15、t al CHEST 2004;126:35S-62S口服CCB B for IPAH, E/B for other PAH繼續(xù)CCB治療持續(xù)有效 (3)陽性NegativeAtrioseptostomy +Lung TransplantationNo improvementor deteriorationYesNoPAH的治療的治療功能分級(jí)功能分級(jí) II/III/IV (1)急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for IPAH, E/C for other PAH (2)一般治療口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH diuretics oxygen E/A digoxin

16、PDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan) AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Functional Class IV (4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost CBadesch et al

17、CHEST 2004;126:35S-62SPAH的治療的治療功能分級(jí)功能分級(jí) II/III/IV (1)一般治療一般治療口服抗凝藥口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反應(yīng)試驗(yàn)急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for IPAH, E/C for other PAH (2)No improvementor deteriorationAtrioseptostomy +Lung TransplantationPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) CFunctional Class

18、IV (4)Chronic IV Epoprostenol ABosentan BTreprostinil BChronic IV Iloprost COral CCB B for IPAH, E/B for other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoNegative血管內(nèi)皮受體拮抗劑血管內(nèi)皮受體拮抗劑(波生坦波生坦 ) Aor長期靜脈注射依前列醇長期靜脈注射依前列醇 Aor類前列腺素類前列腺素 SQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)功能分級(jí)功能分級(jí) III級(jí)級(jí) (5)

19、62.5 mg bid125 or 250 mg bid-40-200204060波生坦 (n=144)安慰劑 (n=69)基線4周8周16周p=0.0002 步行距離(m)Mean SEMBREATHE-1: 步行試驗(yàn) ITT16周時(shí)的變化80Rubin LJ et al, for the BREATHE Study Group. N Engl J Med. 2002;346:896-903. BREATHE-1:結(jié)果 隨時(shí)間延長臨床情況惡化無事件生存率 (%)時(shí)間 (周)02550751000481216202428p = 0.0015p = 0.003889%63%波生坦 (n = 14

20、4)安慰劑 (n = 69)波生坦(n = 35)安慰劑 (n = 13)95%87%* Time to clinical worsening = Shortest time to either death, premature withdrawal or hospitalization due to PHT worsening, or initiation of epoprostenol therapyRubin, et al. N Engl J Med 2002波生坦治療預(yù)計(jì)的生存率和實(shí)際觀察的生存率波生坦治療預(yù)計(jì)的生存率和實(shí)際觀察的生存率Event rate / year (expone

21、ntial): 5.5%061218243036時(shí)間 (月)1691671631531132316Patients at risk 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90100累積生存率 (%) 預(yù)計(jì)生存率 (NIH) 波生坦69%57%48%96%89%86%McLaughlin VV, et al. Eur Respir J 2005;25:244-9.波生坦和肝功能試驗(yàn)在在PAH研究中波生坦與下列情況有關(guān)研究中波生坦與下列情況有關(guān) 11% 的的患者患者ALT 和和/或或 AST 升高升高 3x ULN 90%發(fā)生在治療開始的發(fā)生在治療開始的 16周周 呈劑量依賴性，繼續(xù)

22、用藥或停止治療時(shí)可完全逆轉(zhuǎn)呈劑量依賴性，繼續(xù)用藥或停止治療時(shí)可完全逆轉(zhuǎn) 很少因膽紅素升高而有癥狀，可緩解不留后遺癥很少因膽紅素升高而有癥狀，可緩解不留后遺癥PPH患者使用依前列醇的長期結(jié)果Sitbon O et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:780-788.No. at risk178 129 85 5736 21731IV epo135 5934 20114221Hist. control1累積生存率月0.80.60.40.20靜脈依前列醇?xì)v史對(duì)照(n=135)01224364860728496108 120月McLaughlin VV et al. Circ

23、ulation. 2002;106:1477-1482. 預(yù)計(jì)的觀察的 (n=162)*20406080100% 生存率061218243036*p0.001p0.0001藥物劑量導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度改變-20-100102030401st Quartile52nd Quartile 5 to 8.23rd Quartile 8.2 to 13.8平均變化(m)Simonneau et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:800-804.吸入伊洛前列素和和安慰劑后6分鐘步行距離的平均變化-40-2002040基線4 周8 周12 周安慰劑步行距離的平均變化

24、(m)伊洛前列素 p=0.004Olschewski H et al. N Engl J Med. 2002;347:322-329.Badesch et al CHEST 2004;126:35S-62SNegativeEndothelin Receptor Antagonists(Bosentan) AorChronic IV Epoprostenol AorProstanoid AnaloguesSQ Treprostinil B, Inh Iloprost B, Beraprost I)Functional Class III (5)Oral CCB B for IPAH, E/B f

25、or other PAHContinue CCBSustained Response (3)PositiveYesNoPDE-5 Inhibitors(Sildenafil) C無改善或惡化陰性房間隔開口術(shù) +肺移植功能功能 IV 級(jí)級(jí)(4)長期靜脈注射依前列醇長期靜脈注射依前列醇A波生坦波生坦 BTreprostinil B長期靜脈注射伊洛前列素長期靜脈注射伊洛前列素 CPAH的治療的治療功能分級(jí)功能分級(jí) II/III/IV 級(jí)級(jí)(1)一般治療一般治療口服抗凝藥口服抗凝藥 B for IPAH, E/C for other PAH + diuretics + oxygen E/A + digoxin急性血管反應(yīng)試驗(yàn)急性血管反應(yīng)試驗(yàn) A for IPAH, E/C for other PAH (2)Badesch et al CHEST