抗菌藥物規(guī)范化使用與管理ppt課件

1、抗菌藥物規(guī)范化使用與管理抗菌藥物規(guī)范化使用與管理 2016.04.131;.抗菌藥物濫用的危害浪費衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細菌耐藥性產(chǎn)生2;.簡要回顧l2004年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號） -旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物 l兩網(wǎng)的建設(shè)l2009年3月下發(fā)了衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政200938號） -在一定程度上進一步加強圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理 -嚴(yán)格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 -規(guī)定了建立和實行抗菌藥物分級管理制度 3;.4;. 國家

2、衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號 關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）促進抗菌藥物的規(guī)范化使用、遏制耐藥菌的產(chǎn)生抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循“安全、有效、經(jīng)濟”的原則5;.6;.7;.8;.n全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 確定了抗菌藥物使用的各項指標(biāo)和要求： 如抗菌藥物品種數(shù)、使用率、手術(shù)預(yù)防用藥要求等。9;. 抗菌藥物使用的各項指標(biāo)和要求p抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)n 住院患者抗菌藥物使用率不超過住院患者抗菌藥物使用率不超過60%60%n 門診患

3、者抗菌藥物處方比例不超過門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%20%n I I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% 30% n 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前3030分鐘至分鐘至1 1小時（新的指導(dǎo)原則小時（新的指導(dǎo)原則規(guī)定）或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。萬古霉素或氟喹諾酮類等規(guī)定）或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1 12 2 小時開始給藥。小時開始給藥。n I I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物

4、時間不超過類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過2424小時小時 10;.加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。 抗菌藥物使用的各項指標(biāo)和要求11;.3838號文件中關(guān)于預(yù)警、干預(yù)措施號文件中關(guān)于預(yù)警、干預(yù)措施 對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)的抗菌藥物，

5、應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；人員； 對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥；的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥；對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用；對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。12;.三年專項整治前后抗菌藥物臨床使用概況 13;.14;

6、.15;.16;.經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。 非限制使用經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。 限制使用1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用2.抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的4.新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物特殊使用n實行抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理17;.

7、特殊使用類別的抗菌藥物特殊使用類別的抗菌藥物 分類分類三線抗菌藥物（特殊使用）三線抗菌藥物（特殊使用） 第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利碳青霉烯類抗菌藥物碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁、美羅培南、比阿培南等西司他丁、美羅培南、比阿培南等 多肽類與其他抗菌藥物多肽類與其他抗菌藥物 萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸等萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、夫西地酸等抗真菌藥物抗真菌藥物卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（靜脈），伏立康唑（注射），卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（靜脈），伏立康唑（注射），兩性霉素兩性霉素B B18;. 分級管

8、理辦法n住院醫(yī)師-（經(jīng)過抗菌藥物規(guī)范化培訓(xùn)和考核合格）非限制使用抗菌藥物 -限制使用抗菌藥物n具有，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，具有簽名-特殊使用抗菌藥物， 19;. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015）20;.如何定位指導(dǎo)原則n是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件n幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；n具體疾病的治療，更應(yīng)依據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；n指導(dǎo)原則與各種指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系；21;.2個版本差別p主要結(jié)構(gòu)、精神不變： 更重視循證依據(jù)，文字的表達更為嚴(yán)謹；第一部分“預(yù)防用藥

9、”內(nèi)容變化較大，增加了具體預(yù)防方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了近年實踐經(jīng)驗，變動較多；第三部分增加了部分新抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外指南；22;.變化在38號文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類型更加全面相比2004版基本原則，2015版原則更加細化初始經(jīng)驗治療的用藥選擇新版原則在抗菌藥物聯(lián)合用藥指征上首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時，需要抗菌藥物聯(lián)合使用，并將“單一藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”改為“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染”23;.指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則（20152015）主要內(nèi)容）主要內(nèi)容24;.n抗菌藥物治療、預(yù)防應(yīng)用原則：有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；被醫(yī)學(xué)界廣泛

10、認可；已被醫(yī)政管理部門定位規(guī)章。25;.各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項n增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥： 頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾） 碳青霉烯類中的厄他培南 青霉烯類：法羅培南 單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢） 甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素） 環(huán)脂肽類（達托霉素） 噁唑烷酮類（利奈唑胺） 多黏菌素類 26;.27;.28;.29;.各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則 第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”改為“各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則” 增加了中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱 血流感染 侵襲性真菌病 30;.細菌性感染31;.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本

11、原則l診斷為細菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物 l根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物 l按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇用藥 l治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。p 品種選擇p 給藥劑量p 給藥途徑p 給藥次數(shù)p 療程p 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用32;. 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72729696小時。小時。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病等需較長的療程方能徹底治愈，溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真

12、菌病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑及療程輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免 33;.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 1. 1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 2. 單一抗菌藥物不能控制嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，單一抗菌藥物不能控制嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 2種及種及2 2種以上復(fù)數(shù)菌種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐

13、藥或泛耐藥菌感染。感染，以及多重耐藥或泛耐藥菌感染。 3. 3. 需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如侵襲性真菌病、需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如侵襲性真菌病、分支桿菌感染。分支桿菌感染。 4. 4. 毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，可以減少毒性反應(yīng)。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，可以減少毒性反應(yīng)。34;.抗菌藥物的聯(lián)合抗菌藥物的聯(lián)合凡使用一種藥物能夠達到治療目的時，不要使用第二種和第三種。 有效、簡便、經(jīng)濟、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率35;.u 關(guān)于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中3

14、類或3類以上的藥物耐藥； XDR：廣泛耐藥，是指細菌僅對12種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）； PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。 36;.第一部分抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 增加3個關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄l以增加合理預(yù)防用藥和相應(yīng)監(jiān)測、管理的可操作性。主要修訂內(nèi)容如下： l將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用” （附錄1），分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對某些細菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征 l將“外科手術(shù)預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇” （附錄2）。對預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)

15、切口分級、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、維持時間等作了更為清晰、詳盡的敘述。 l增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”（附錄3） 37;.附表1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用附表2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇附表3：特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議38;.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（目的、原則、品種選擇、給藥方案）三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用39;.1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強

16、、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的

17、可能或者該機構(gòu)MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥?？咕幬锏倪x擇40;.不同手術(shù)部位感染常見病原菌American Journal of Infection Control,1999;27:97-13441;.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用注：注：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對-內(nèi)酰胺類抗

18、菌藥物過敏，可用克林素霉克林素霉+ +氨基糖苷類，或氨基糖苷氨基糖苷類，或氨基糖苷類類+ +甲硝唑甲硝唑。3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛頭孢呋辛。 4我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制嚴(yán)加限制。 5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。 42;.抗菌藥物的治療性應(yīng)用43;.抗感染治療感染診治涉及眾多因素，錯綜復(fù)雜包括微生物（評估病原菌、致病性、評估耐藥性）宿主（年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、侵入性因素、激素、免疫抑制劑、既往抗菌藥物的使用等）抗菌藥物（抗菌譜、抗菌活性、PK/PD、毒副作用、價格因素

19、等）44;.經(jīng)驗治療的目標(biāo)：覆蓋最可能的病原菌，不是覆蓋所有病原菌45;.病原治療：不同細菌的感染，選用不同抗菌藥物同一細菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性，選用不同抗菌藥物。46;.2015年我院前十位細菌分離率微生物室提供的數(shù)據(jù)47;.耐藥菌 中文名稱 陽性率（%） MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌0.86 MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌4.58 HLAR 高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌0 VRE 萬古霉素耐藥的腸球菌0 ESBL 超廣譜-內(nèi)酰胺酶2.59我院2015年特殊耐藥菌檢測情況微生物室提供的數(shù)據(jù)48;.我院耐藥率圖譜-大腸埃希菌（2015）微生物室提供的數(shù)據(jù)49;.藥敏結(jié)果提示敏感的抗

20、菌藥是否都一樣？l有首選、次選之分 如化膿性鏈球菌：青霉素首選，頭孢次選l有主打與聯(lián)合地位之分 如-內(nèi)酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合用藥l有靜脈、口服之分 如大腸埃希菌：頭孢曲松、呋喃妥因l有殺菌、抑菌之分 如-內(nèi)酰胺類為殺菌劑、紅霉素類為抑菌劑 腸球菌：氨芐西林、紅霉素50;.藥物因素抗菌譜抗菌活性吸收、分布、代謝、排泄PK/PD毒副作用51;.品種選擇l根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬飈進行經(jīng)驗治療者根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物l能拿得到的藥物52;.抗菌藥物在不同組織中的分布l骨組織：林可酰胺類、氟喹諾酮類及磷霉素l前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZl血腦屏障：氯霉素、青霉素（炎癥時）、頭孢曲松（炎癥時）l血胎盤屏障：青霉素、頭孢、磷霉素53;.抗菌藥物的排泄大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度；某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯