常見性口腔粘膜疾病的診治

1、常見性口腔粘膜疾病常見性口腔粘膜疾病的診治的診治一、口腔白斑一、口腔白斑Oral leukoplakia,OLK78年定義：口腔粘膜上的白色斑塊或斑片，口腔粘膜上的白色斑塊或斑片，在臨床和病理上不能診斷為其他疾病。在臨床和病理上不能診斷為其他疾病。83年馬爾膜會議的定義：白斑是發(fā)生在口腔白斑是發(fā)生在口腔粘膜上的白色斑塊，在臨床和病理上都不能粘膜上的白色斑塊，在臨床和病理上都不能診斷為其他疾病，除吸煙外，不伴任何其他診斷為其他疾病，除吸煙外，不伴任何其他物理化學(xué)因素。物理化學(xué)因素。96年瑞典Uppsala會議：白斑是口腔粘膜上白斑是口腔粘膜上以白色為主的病損，不具有其他確定病損的以白色為主的病損

2、，不具有其他確定病損的特征。一些白斑將轉(zhuǎn)化為癌。特征。一些白斑將轉(zhuǎn)化為癌。白斑的診斷白斑的診斷暫時診斷暫時診斷：在臨床上不能明確診斷為其在臨床上不能明確診斷為其他疾病時，可以作出一個白斑的暫時性他疾病時，可以作出一個白斑的暫時性診斷；診斷；最終診斷最終診斷：如果排除了可疑的致病因素，如果排除了可疑的致病因素，病損仍持續(xù)存在，并有組織病理檢查的病損仍持續(xù)存在，并有組織病理檢查的確認(rèn)結(jié)果，就可以作出白斑的最終診斷確認(rèn)結(jié)果，就可以作出白斑的最終診斷。白斑的診斷體系：白斑的診斷體系： 參照國際做法，現(xiàn)在對參照國際做法，現(xiàn)在對OLK提出了提出了以以C因子為主要依據(jù)的診斷體系，將因子為主要依據(jù)的診斷體系，

3、將OLK的診斷分為的診斷分為C1（暫時性臨床診斷）、（暫時性臨床診斷）、C2（肯定性臨床診斷）、（肯定性臨床診斷）、C3（病理證實性診（病理證實性診斷）斷）。白斑診斷應(yīng)注意的幾個問題白斑診斷應(yīng)注意的幾個問題一一 、 排除可疑致病因素后，白色病損消退排除可疑致病因素后，白色病損消退時間可能是幾周至幾月?？纱_認(rèn)為局部時間可能是幾周至幾月?？纱_認(rèn)為局部因素所致的白色病損應(yīng)按確定病因分類，因素所致的白色病損應(yīng)按確定病因分類，而不包括在白斑內(nèi)。如：摩擦性病損、而不包括在白斑內(nèi)。如：摩擦性病損、牙科修復(fù)體相關(guān)病損、咬頰相關(guān)病損牙科修復(fù)體相關(guān)病損、咬頰相關(guān)病損 當(dāng)去除可疑致病因素當(dāng)去除可疑致病因素24周后，

4、病周后，病損如無任何消退跡象時，應(yīng)取活檢。損如無任何消退跡象時，應(yīng)取活檢。白斑診斷應(yīng)注意的幾個問題白斑診斷應(yīng)注意的幾個問題二、為了作出白斑的最終診斷，必須取活二、為了作出白斑的最終診斷，必須取活檢和作出病理報告。檢和作出病理報告。白斑診斷應(yīng)注意的幾個問題白斑診斷應(yīng)注意的幾個問題三、在口腔白斑的病理報告中應(yīng)總是包涵三、在口腔白斑的病理報告中應(yīng)總是包涵是否出現(xiàn)了上皮異常增生的陳述，如果是否出現(xiàn)了上皮異常增生的陳述，如果出現(xiàn)了上皮異常增生，則要評價其嚴(yán)重出現(xiàn)了上皮異常增生，則要評價其嚴(yán)重程度。程度。白斑診斷應(yīng)注意的幾個問題白斑診斷應(yīng)注意的幾個問題四、如果在口腔白斑的活檢中發(fā)現(xiàn)了原位四、如果在口腔白斑

5、的活檢中發(fā)現(xiàn)了原位癌或浸潤癌，就應(yīng)以組織病理學(xué)所取得癌或浸潤癌，就應(yīng)以組織病理學(xué)所取得的最終診斷取代白斑的暫時性診斷。的最終診斷取代白斑的暫時性診斷?？谇话装撸〞簳r性臨床診斷：口腔白斑（暫時性臨床診斷：C1)去除可能的致病因素去除可能的致病因素 （觀察（觀察24周）周）反應(yīng)良好反應(yīng)良好可定義的損害可定義的損害 相應(yīng)處理相應(yīng)處理無反應(yīng)無反應(yīng) 沒有明確病因沒有明確病因（肯定性臨床診斷：（肯定性臨床診斷：C2）病理活檢病理活檢排除其他可定義損害排除其他可定義損害（病理證實性診斷，（病理證實性診斷，C3）可定義其他損害可定義其他損害相應(yīng)處理相應(yīng)處理無異常增生的白斑損害無異常增生的白斑損害 治療并觀察治

6、療并觀察 終生隨訪，間期終生隨訪，間期612個月個月異常增生的白斑損害異常增生的白斑損害 治療并觀察治療并觀察終生隨訪，間期終生隨訪，間期312個月個月白斑的臨床分型白斑的臨床分型均質(zhì)型均質(zhì)型非均質(zhì)非均質(zhì)型型疣狀型疣狀型顆粒型顆粒型潰瘍型潰瘍型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)均質(zhì)型均質(zhì)型：表面光滑或粗糙褶皺狀，可有龜裂；病人無表面光滑或粗糙褶皺狀，可有龜裂；病人無自覺癥狀，或有粗糙感。自覺癥狀，或有粗糙感。疣狀型疣狀型：乳白色，高出粘膜面，表面有毛刺狀、棘狀乳白色，高出粘膜面，表面有毛刺狀、棘狀或顆粒狀突起；病人有明顯粗糙感?；蝾w粒狀突起；病人有明顯粗糙感。顆粒型顆粒型：在充血發(fā)紅的粘膜上散在分布著細(xì)小的白色

7、在充血發(fā)紅的粘膜上散在分布著細(xì)小的白色角化顆粒；病人可有疼痛感角化顆粒；病人可有疼痛感潰瘍型潰瘍型：在上述三型的基礎(chǔ)上，粘膜出現(xiàn)潰瘍；病人在上述三型的基礎(chǔ)上，粘膜出現(xiàn)潰瘍；病人有自覺痛感。有自覺痛感。頰部均質(zhì)型白斑頰部均質(zhì)型白斑口角頰部均質(zhì)型白斑口角頰部均質(zhì)型白斑口角疣狀白斑口角疣狀白斑牙齦疣狀白斑牙齦疣狀白斑腭部顆粒型白斑腭部顆粒型白斑舌腹?jié)冃桶装呱喔節(jié)冃桶装呱嗖繚冃桶装呱嗖繚冃桶装呖诘诐冃桶装呖诘诐冃桶装哞b別診斷鑒別診斷白色角化病白色角化病白色水腫白色水腫白色海綿狀斑痣白色海綿狀斑痣口腔扁平苔蘚口腔扁平苔蘚粘膜下纖維變性粘膜下纖維變性念珠菌性白斑念珠菌性白斑毛狀白斑毛狀白斑白斑

8、癌變的影響因素白斑癌變的影響因素白斑的類型白斑的類型：均質(zhì)型均質(zhì)型疣狀型疣狀型刺激痛刺激痛粗糙感粗糙感發(fā)生部位發(fā)生部位：舌腹、舌緣、口底及口角是危險區(qū)舌腹、舌緣、口底及口角是危險區(qū)吸煙吸煙：吸煙史長，量大（吸煙年數(shù)吸煙史長，量大（吸煙年數(shù)每天支數(shù)每天支數(shù)40）微生物感染微生物感染：伴念珠菌感染伴念珠菌感染年齡年齡：60歲以上歲以上性別性別：不吸煙的女性不吸煙的女性白斑癌變的早期診斷白斑癌變的早期診斷臨床檢查臨床檢查病損染色：甲苯胺藍(lán)染色病損染色：甲苯胺藍(lán)染色脫落細(xì)胞檢查脫落細(xì)胞檢查組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查甲苯胺藍(lán)染色甲苯胺藍(lán)染色 將甲苯胺藍(lán)涂于擦干的病損表面，將甲苯胺藍(lán)涂于擦干的病損表面，

9、半分鐘后用半分鐘后用1 1醋酸洗去，若病損面出現(xiàn)醋酸洗去，若病損面出現(xiàn)深藍(lán)色的著色則為可疑的病變部位，也深藍(lán)色的著色則為可疑的病變部位，也是做活檢的最佳部位。因該染料是嗜酸是做活檢的最佳部位。因該染料是嗜酸性，具有異染性核染色能顯示癌變區(qū)域性，具有異染性核染色能顯示癌變區(qū)域范圍。范圍。 白斑癌變的早期診斷白斑癌變的早期診斷臨床檢查臨床檢查病損染色：甲苯胺藍(lán)染色病損染色：甲苯胺藍(lán)染色脫落細(xì)胞涂片檢查脫落細(xì)胞涂片檢查激光：帶熒光素的血卟啉激光：帶熒光素的血卟啉組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查白斑的白斑的LCPLCP分期分期 WHO 公布的公布的“LCP”分期體系，使白斑診分期體系，使白斑診斷客觀化、標(biāo)

10、準(zhǔn)化。該體系提出了以損害大小斷客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。該體系提出了以損害大小(L)、臨床類型、臨床類型(C)和病理學(xué)特點和病理學(xué)特點(P)全面描述全面描述和判斷白斑分期的新概念。其中，和判斷白斑分期的新概念。其中，L1:2 cm，L2：24 cm，L3：4 cm，Lx：不能評估；：不能評估；C1：均質(zhì)型，：均質(zhì)型，C2：非均質(zhì)型，：非均質(zhì)型，C3：不能評估；：不能評估；P1：無異常增生，：無異常增生，P2：輕度異常增生，：輕度異常增生，P3：中：中度異常增生，度異常增生，P4：重度異常增生，：重度異常增生，Px：不能評：不能評估。白斑分期為：估。白斑分期為：1期：期：L13C1P1；2期：期：L13C

11、2P12；3期：期：L13C1xP34。 白斑的治療白斑的治療去除刺激因素，戒煙去除刺激因素，戒煙控制微生物控制微生物手術(shù)切除、放化療手術(shù)切除、放化療冷凍、激光和微波冷凍、激光和微波藥物治療藥物治療追蹤觀察追蹤觀察藥物治療藥物治療維甲酸維甲酸：局部用，去除角化，刺激性，易復(fù)發(fā)局部用，去除角化，刺激性，易復(fù)發(fā)氟康唑氟康唑：控制真菌感染，注意肝功能控制真菌感染，注意肝功能 首日首日200mg,其后其后100mg qd 12周為一療程周為一療程維生素維生素A、E：協(xié)同糾正過角化。協(xié)同糾正過角化。 維生素維生素A 2.5萬單位萬單位 tid 維生素維生素E 50mg tid中成藥制劑中成藥制劑：增生平

12、片：抑制上皮異常增生增生平片：抑制上皮異常增生白斑的預(yù)后轉(zhuǎn)歸白斑的預(yù)后轉(zhuǎn)歸痊愈痊愈：白色損害完全消失，不良感覺消失。病理證實白色損害完全消失，不良感覺消失。病理證實上皮結(jié)構(gòu)和細(xì)胞正常。上皮結(jié)構(gòu)和細(xì)胞正常。緩解或穩(wěn)定緩解或穩(wěn)定：臨床檢查見白色斑塊長期穩(wěn)定，無擴(kuò)臨床檢查見白色斑塊長期穩(wěn)定，無擴(kuò)大大 或略有縮小，色澤不變或略變淡，周圍粘膜無充血或略有縮小，色澤不變或略變淡，周圍粘膜無充血水腫潰瘍糜爛等，患者自覺癥狀輕微。病理證實上皮水腫潰瘍糜爛等，患者自覺癥狀輕微。病理證實上皮結(jié)構(gòu)和細(xì)胞為白斑典型表現(xiàn)，無上皮異常增生或異常結(jié)構(gòu)和細(xì)胞為白斑典型表現(xiàn)，無上皮異常增生或異常增生程度無加重。增生程度無加重。

13、癌變癌變：公認(rèn)癌變率公認(rèn)癌變率5。特發(fā)性白斑癌變率較高，預(yù)。特發(fā)性白斑癌變率較高，預(yù)后亦差。后亦差。二、口腔扁平苔蘚二、口腔扁平苔蘚Oral lichen planus,OLP皮膚粘膜慢性炎癥性疾病皮膚粘膜慢性炎癥性疾病口腔粘膜常見病之一口腔粘膜常見病之一發(fā)病率發(fā)病率男性男性多發(fā)于中年，以多發(fā)于中年，以3050歲占比例最大歲占比例最大慢性遷延，反復(fù)波動，可持續(xù)數(shù)月數(shù)年慢性遷延，反復(fù)波動，可持續(xù)數(shù)月數(shù)年甚至數(shù)十年。甚至數(shù)十年。OLPOLP的病因的病因精神心理因素精神心理因素內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素免疫學(xué)因素免疫學(xué)因素系統(tǒng)病因素系統(tǒng)病因素遺傳因素遺傳因素感染因素感染因素微量元素微量元素代謝紊亂代謝紊亂

14、維生素缺乏維生素缺乏微循環(huán)障礙和血微循環(huán)障礙和血 液流變學(xué)改變液流變學(xué)改變臨床分型臨床分型網(wǎng)狀型網(wǎng)狀型斑塊型斑塊型糜爛型糜爛型丘疹型丘疹型萎縮型萎縮型水皰型水皰型唇部扁平苔蘚唇部扁平苔蘚唇部扁平苔蘚唇部扁平苔蘚舌部扁平苔蘚舌部扁平苔蘚舌部扁平苔蘚舌部扁平苔蘚頰部扁平苔蘚頰部扁平苔蘚頰部扁平苔蘚頰部扁平苔蘚牙齦部扁平苔蘚牙齦部扁平苔蘚牙齦部扁平苔蘚牙齦部扁平苔蘚鑒別診斷鑒別診斷白斑白斑類天皰瘡類天皰瘡粘膜良性淋巴組織增生病粘膜良性淋巴組織增生病慢性盤狀紅斑狼瘡慢性盤狀紅斑狼瘡苔蘚樣變苔蘚樣變OLPOLP的治療的治療全身治療全身治療局部治療：去除局部刺激，保持口腔衛(wèi)局部治療：去除局部刺激，保持口腔

15、衛(wèi)生，避免刺激性食物；含漱液的使用；生，避免刺激性食物；含漱液的使用；精神情緒調(diào)節(jié)：維生素精神情緒調(diào)節(jié)：維生素B1、谷維素、谷維素免疫治療免疫治療OLP藥物治療糖皮質(zhì)激素 對經(jīng)久難愈或急性復(fù)發(fā)的糜爛型對經(jīng)久難愈或急性復(fù)發(fā)的糜爛型OLP具有非特異具有非特異性抗炎和免疫抑制作用，主張局部使用糖皮質(zhì)激素。性抗炎和免疫抑制作用，主張局部使用糖皮質(zhì)激素?？捎密浉嗷蚰?，或局部封閉注射?？捎密浉嗷蚰蚓植糠忾]注射。 倍他米松、曲安奈德、醋酸地塞米松等都可以局倍他米松、曲安奈德、醋酸地塞米松等都可以局部注射。如得寶松部注射。如得寶松1ml2利多卡因利多卡因1ml局部封閉療局部封閉療效較好。效較好。氯喹、

16、羥氯喹 用于長期不愈的糜爛型扁平苔蘚。用于長期不愈的糜爛型扁平苔蘚。 副作用：如耳聾、視網(wǎng)膜病變、白細(xì)胞副作用：如耳聾、視網(wǎng)膜病變、白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)等。要求小劑量短時間給藥，減少、胃腸道反應(yīng)等。要求小劑量短時間給藥，定期復(fù)查血象、肝功和視力等。羥氯喹較氯喹定期復(fù)查血象、肝功和視力等。羥氯喹較氯喹副作用小，肝腎損害輕，因而較常用。副作用小，肝腎損害輕，因而較常用。 羥氯喹的一般用法為羥氯喹的一般用法為0.1 po bid 免疫抑制劑環(huán)孢素環(huán)孢素A A（CyACyA) )：第二代免疫抑制劑，用于糖皮質(zhì)激第二代免疫抑制劑，用于糖皮質(zhì)激素治療無效或不能用糖皮質(zhì)激素治療的患者。素治療無效或不能用糖

17、皮質(zhì)激素治療的患者。 5復(fù)方環(huán)孢素復(fù)方環(huán)孢素A含漱液，每次含漱液，每次5ml,含漱含漱23分鐘，分鐘，每天每天34次，可連續(xù)治療次，可連續(xù)治療1年以上。年以上。他克莫斯：他克莫斯：大環(huán)內(nèi)酯類化合物，對大環(huán)內(nèi)酯類化合物，對T細(xì)胞的免疫抑制細(xì)胞的免疫抑制活性是環(huán)孢素活性是環(huán)孢素A的的100倍。對于難治的、糜爛性倍。對于難治的、糜爛性O(shè)LP有良好療效。有良好療效。 全身使用副作用大，局部使用較安全。全身使用副作用大，局部使用較安全。 一般使用一般使用0.1他克莫斯軟膏局部涂抹他克莫斯軟膏局部涂抹。免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑：調(diào)節(jié)免疫作用。左旋咪唑：調(diào)節(jié)免疫作用。 每次每次50mg，每日，每日3次，每周連服次

18、，每周連服23日，療程為日，療程為2個月。個月。 定期查血象監(jiān)測白細(xì)胞數(shù)，若有降定期查血象監(jiān)測白細(xì)胞數(shù)，若有降低則停藥。低則停藥。維生素類卡泊三醇：是維生素卡泊三醇：是維生素D的衍生物，能抑制角脘細(xì)的衍生物，能抑制角脘細(xì)胞的過度增生和誘導(dǎo)分化，又可免疫抑制和抗炎。胞的過度增生和誘導(dǎo)分化，又可免疫抑制和抗炎。對皮膚扁平苔蘚效果較好。對皮膚扁平苔蘚效果較好。維維A酸類：如維甲酸，用于無充血糜爛的扁平苔酸類：如維甲酸，用于無充血糜爛的扁平苔蘚的白色斑紋處，作為去除角化的治療，用藥部蘚的白色斑紋處，作為去除角化的治療，用藥部位可出現(xiàn)局部刺激，停藥后角化病損易復(fù)發(fā)。位可出現(xiàn)局部刺激，停藥后角化病損易復(fù)發(fā)

19、。中成藥雷公藤苷：雷公藤苷：昆明山海棠昆明山海棠白芍總苷膠囊（帕夫林）：白芍總苷膠囊（帕夫林）： 不良反應(yīng)少，主要是胃腸道反應(yīng)。不良反應(yīng)少，主要是胃腸道反應(yīng)。 抗炎，免疫調(diào)節(jié)抗炎，免疫調(diào)節(jié) 作用用法：作用用法：0.6g 2-3次次/日日副作用大副作用大抗微生物藥物抗真菌抗真菌：抗細(xì)菌抗細(xì)菌：局部：局部：4SB漱口水、制霉菌素甘油漱口水、制霉菌素甘油全身：氟康唑，全身：氟康唑， 伊曲康唑伊曲康唑其他藥物促組織生長因子類：金因肽促組織生長因子類：金因肽 貝復(fù)濟(jì)貝復(fù)濟(jì) 1、 促進(jìn)粘膜創(chuàng)面修復(fù)促進(jìn)粘膜創(chuàng)面修復(fù) 2 、 縮短創(chuàng)面愈合時間縮短創(chuàng)面愈合時間口腔含片：口腔含片：抗菌消炎作用抗菌消炎作用非藥物治

20、療光動力療法光動力療法微波療法微波療法深低溫治療深低溫治療手術(shù)治療：長期正規(guī)綜合治療無效，病手術(shù)治療：長期正規(guī)綜合治療無效，病變范圍擴(kuò)大，病損程度加重，尤其糜爛變范圍擴(kuò)大，病損程度加重，尤其糜爛型和萎縮型型和萎縮型OLP可手術(shù)擴(kuò)大切除?？墒中g(shù)擴(kuò)大切除。 對于無癥狀的扁平苔蘚，不需要積對于無癥狀的扁平苔蘚，不需要積極的治療，每極的治療，每6個月復(fù)查一次，持續(xù)兩年，個月復(fù)查一次，持續(xù)兩年，之后每之后每12個月復(fù)查一次個月復(fù)查一次三、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍Recurrent Oral Ulcer 輕型阿弗他潰瘍：界清，散在，紅黃凹痛，界清，散在，紅黃凹痛， 自限性，周期性發(fā)作自限性，周期性發(fā)作皰疹樣阿弗他潰瘍：小，淺，多，可伴全小，淺，多，可伴全 身癥狀身癥狀重癥阿弗他潰瘍：大而深，彈坑狀，愈合大而深，彈坑狀，愈合 慢，可留瘢痕慢，可留瘢痕ROU鑒別診斷白塞氏病白塞氏?。河醒邸⑸称骷捌渌鞴俨p有眼、生殖器及其他器官