建設(shè)工程施工安全監(jiān)督申報書

1、1-1 建設(shè)工程施工安全監(jiān)督申報書玉溪市建筑安全監(jiān)督管理站： 今有我單位建設(shè)的 工程，按照中華人民共和國建筑法、中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、安全生產(chǎn)許可證條例、建筑工程施工許可證管理辦法、房屋和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全生產(chǎn)監(jiān)督規(guī)定及房屋和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全生產(chǎn)監(jiān)督工作規(guī)程等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報資料證書（合同）號1建設(shè)工程施工安全監(jiān)督申報書見本書2施工中標(biāo)通知書、施工合同見附件3工程概況；單位工程一覽表；建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位及項目負(fù)責(zé)人等主要管理人員一覽表；特殊工種持證上崗一覽表；擬進(jìn)入施工現(xiàn)場使用的大型施工

2、機(jī)械設(shè)備一覽表。見附表1-24建設(shè)工程安全文明生產(chǎn)承諾書見附表1-35建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表見附表1-46施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表見附表1-57危險性較大的分部分項工程清單見附表1-6、78安全文明施工措施見附件9安全文明施工措施監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細(xì)則見附件10安全文明施工措施費繳納證明見附件11建筑工程安全質(zhì)量遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)辦理證明 見附件12建設(shè)工程施工圖（DWG格式）一套見光盤13其他規(guī)定需要的文件見附件 建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián) 系 人：聯(lián)系電話： 年 月 日 我單位承諾所報送的工程施工安全監(jiān)督申報資料真實有效。 項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日意 見施工單位

3、項目經(jīng)理： 施工單位（公章） 年 月 日意 見監(jiān)理單位 總監(jiān)理工程師： 監(jiān)理單位（公章） 年 月 日安監(jiān)機(jī)構(gòu)意見 審查人： 安監(jiān)機(jī)構(gòu)（公章） 年 月 日 1-2 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況1-2-1 工程概況工程名稱工程地點工程類型安全文明施工目標(biāo)建筑規(guī)模層 數(shù) 結(jié)構(gòu)形式工程造價計劃開工日期計劃竣工日期辦理報監(jiān)時工程進(jìn)度1-2-2 單位工程一覽表序號單位工程名稱規(guī)?；A(chǔ)型式結(jié)構(gòu)型式層數(shù)123456789101-2-3 建設(shè)單位及主要管理人員登記表建設(shè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證地 址法定代表人聯(lián)系電話項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場代表聯(lián)系電話現(xiàn)場代表聯(lián)系電話現(xiàn)場代表聯(lián)系電話現(xiàn)場代表

4、聯(lián)系電話勘察單位地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人聯(lián)系電話項目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)名稱及資格證書號聯(lián)系電話項目技術(shù)負(fù)責(zé)人資格證書號聯(lián)系電話 1-2-4 勘察單位及主要管理人員登記表1-2-5 設(shè)計單位及主要管理人員登記表設(shè)計單位地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人聯(lián)系電話項目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)名稱及資格證書號聯(lián)系電話項目技術(shù)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格證書號聯(lián)系電話1-2-6 監(jiān)理單位及主要管理人員登記表監(jiān)理單位地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人聯(lián)系電話項目總監(jiān)執(zhí)業(yè)名稱及資格證書號聯(lián)系電話總監(jiān)代表資格證書號聯(lián)系電話監(jiān)理工程師資格證書號聯(lián)系電話資格證書號聯(lián)系電話資格證書號聯(lián)系電話資格證書

5、號聯(lián)系電話資格證書號聯(lián)系電話1-2-7 施工單位及主要管理人員登記表1-2-7-1總承包單位單位或人員企業(yè)名稱或人員姓名證書編號及電話變更情況施工總承包安全生產(chǎn)許可證編號項目經(jīng)理執(zhí)業(yè)名稱及資格證書號安全考核合格證號聯(lián)系電話項目技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話1-2-7-2專業(yè)分包企業(yè)專業(yè)分包企業(yè)1企業(yè)名稱或人員姓名證書編號及電話變更情況企業(yè)名稱安全生產(chǎn)許可證編號項目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)名稱及資格證書號安全考核合格證號聯(lián)系電話施工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話1-2-7-3專業(yè)分包企業(yè)專

6、業(yè)分包企業(yè)2企業(yè)名稱或人員姓名證書編號及電話變更情況企業(yè)名稱安全生產(chǎn)許可證編號項目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)名稱及資格證書號安全考核合格證號聯(lián)系電話施工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話1-2-7-4勞務(wù)分包企業(yè)勞務(wù)分包企業(yè)1企業(yè)名稱或人員姓名證書編號及電話變更情況企業(yè)名稱安全生產(chǎn)許可證編號項目負(fù)責(zé)人安全考核合格證號聯(lián)系電話施工現(xiàn)場專職安全管理人員安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話1-2-7-5勞務(wù)分包企業(yè)勞務(wù)分包企業(yè)2企業(yè)名稱或人員姓名證書編號及電話變更情況企業(yè)名稱安全生產(chǎn)許可證編號項目負(fù)責(zé)人安全考核合格證號聯(lián)系電話施工現(xiàn)場專職安全管理

7、人員安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話安全考核合格證號聯(lián)系電話1-2-8 擬進(jìn)場的大型機(jī)械設(shè)備情況序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量1234561-2-9 特殊工種一覽表序號姓名工種證書編號123456789說明：一、總承包單位配備項目專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：（一）建筑工程、裝修工程按照建筑面積配備：1、1萬平方米以下的工程不少于1人；2、1萬5萬平方米的工程不少于2人；3、5萬平方米及以上的工程不少于3人，且按專業(yè)配備專職安全生產(chǎn)管理人員。（二）土木工程、線路管道、設(shè)備安裝工程按照工程合同價配備：1、5000萬元以下的工程不少于1人；2、5000萬1億元的工程不少于2人；3

8、、1億元及以上的工程不少于3人，且按專業(yè)配備專職安全生產(chǎn)管理人員。二、分包單位配備項目專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：（一）專業(yè)承包單位應(yīng)當(dāng)配置至少1人，并根據(jù)所承擔(dān)的分部分項工程的工程量和施工危險程度增加。（二）勞務(wù)分包單位施工人員在50人以下的，應(yīng)當(dāng)配備1名專職安全生產(chǎn)管理人員；50人-200人的，應(yīng)當(dāng)配備2名專職安全生產(chǎn)管理人員；200人及以上的，應(yīng)當(dāng)配備3名及以上專職安全生產(chǎn)管理人員，并根據(jù)所承擔(dān)的分部分項工程施工危險實際情況增 加，不得少于工程施工人員總?cè)藬?shù)的5。三、表中有的內(nèi)容（如單位、特殊工種、機(jī)械設(shè)備、單位工程）不夠填寫時參照具體對應(yīng)表格分段填寫。四、特殊工種如：建筑電工

9、、建筑架子工、建筑起重機(jī)械司機(jī)（塔吊、物料提升機(jī)、施工電梯）、建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工、信號司索工等；大型機(jī)械設(shè)備如：樁工機(jī)械、土方機(jī)械、垂直運輸機(jī)械、起重吊裝機(jī)械等。1-3玉溪市建設(shè)工程安全文明生產(chǎn)承諾書 玉 溪 市建設(shè)工程安全文明生產(chǎn)承諾書 工程名稱： 建設(shè)單位（章）： 施工單位（章）： 監(jiān)理單位（章）： 玉溪市建筑安全監(jiān)督管理站制 承 諾 書建設(shè)單位： 施工單位： 監(jiān)理單位： 三方就 工程項目在建設(shè)期間，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家及我省有關(guān)安全文明生產(chǎn)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等，相互協(xié)調(diào)配合，切實履行安全文明生產(chǎn)責(zé)任和義務(wù)，承諾如下：一、建設(shè)單位（一）嚴(yán)格按照國家及我省工程建設(shè)有關(guān)法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)

10、準(zhǔn)，以及基本建設(shè)程序?qū)嵤┕こ探ㄔO(shè)，把工程建設(shè)安全，包括工程安全、作業(yè)人員和社會公眾安全，保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生納入管理范圍，并落實監(jiān)管人員，配合施工單位、監(jiān)理單位共同做好安全文明生產(chǎn)工作。（二）負(fù)責(zé)提供施工作業(yè)現(xiàn)場及其毗鄰區(qū)域的供排水、供電、供氣和通信等設(shè)施的空中和地下管線配置情況，可能影響到的建、構(gòu)筑物情況及地質(zhì)資料，對所提供的情況和資料的真實性負(fù)責(zé)，并為本工程安全文明生產(chǎn)提供必要的條件。（三）不以任何理由要求施工單位、監(jiān)理單位違反有關(guān)工程建設(shè)安全文明生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，操作規(guī)程的規(guī)定進(jìn)行施工和監(jiān)理。（四）不要求施工單位使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定的建筑材料、構(gòu)配件、安全防護(hù)用具和機(jī)械設(shè)備

11、。（五）督促施工單位嚴(yán)格按照國家和我省有關(guān)安全文明生產(chǎn)的法律法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程組織施工，及時制止違章指揮、違章施工作業(yè)的行為，并監(jiān)督檢查其具體措施的落實。（六）督促監(jiān)理單位對工程建設(shè)安全文明生產(chǎn)實施監(jiān)理，并監(jiān)督檢查其具體監(jiān)理措施的落實。（七）接受并積極配合建筑安全監(jiān)管部門對施工現(xiàn)場安全文明生產(chǎn)實施監(jiān)督管理，依法接受國家安全監(jiān)察。二、施工單位認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家及我省有關(guān)安全文明生產(chǎn)的法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、安全操作規(guī)程等，建立健全施工現(xiàn)場安全文明生產(chǎn)保證體系，落實各項具體措施，切實履行安全文明生產(chǎn)責(zé)任和義務(wù)，保護(hù)職工身體健康和生命安全，以及社會公眾安全，保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生，保持施工現(xiàn)場整齊有序，做

12、到文明施工。（一）建立與工程規(guī)模相適應(yīng)的、以項目經(jīng)理為第一責(zé)任人的施工現(xiàn)場安全文明生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)監(jiān)管人員，賦予監(jiān)管權(quán)力，確保對施工現(xiàn)場安全文明生產(chǎn)實施有效管理。（二）施工現(xiàn)場實行封閉式管理，保證安全文明生產(chǎn)經(jīng)費的投入。安全文明生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，配套齊備，牢固可靠。（三）強(qiáng)化安全文明生產(chǎn)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格實行三級安全教育制度，做到全員執(zhí)證上崗。在日常監(jiān)管和各級檢查的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行匯檢制度，發(fā)現(xiàn)隱患立即進(jìn)行整改，不留死角。（四）施工現(xiàn)場使用的建筑材料、構(gòu)配件、安全防護(hù)用品、安全設(shè)施、機(jī)具、機(jī)械設(shè)備和電氣裝置等，必須符合建筑施工安全和其他有關(guān)技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的要求，并按規(guī)定進(jìn)行檢測檢驗。

13、否則，一律不投入使用。（五）保持施工現(xiàn)場整潔有序，各種材料分類存放、堆碼整齊，建筑垃圾及時清運處理，不從高處向下拋投建筑材料、施工用具及建筑垃圾。工地設(shè)保潔工或衛(wèi)生值班人員，各工種完工后做到“工完料盡場地清”?，F(xiàn)場場地進(jìn)行“硬化”處理，做到場內(nèi)道路平整、通暢、不積水，泥漿、廢水不外流，不塵土飛揚(yáng)，不排泄有毒有害氣體。（六）保證施工現(xiàn)場及周圍人居環(huán)境良好，施工區(qū)、辦公區(qū)、生活區(qū)原則上應(yīng)明顯分開或進(jìn)行隔斷。按規(guī)定設(shè)置食堂、飲水處、廁所、浴室并符合衛(wèi)生要求。（七）按規(guī)定設(shè)置現(xiàn)場標(biāo)志牌（五牌一圖）和安全警示標(biāo)志，對涉及社會公眾安全的，要在顯著位置設(shè)置警示牌，并采取相應(yīng)保護(hù)措施。（八）發(fā)生的一般及以上安

14、全事故按有關(guān)規(guī)定及時準(zhǔn)確上報，并進(jìn)行調(diào)查處理。（九）自覺接受并積極配合建設(shè)、監(jiān)理單位的督促檢查；建筑安全監(jiān)管部門的監(jiān)督管理，依法接受國家安全監(jiān)察。三、監(jiān)理單位 （一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家及我省安全文明生產(chǎn)的法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)等，把工程建設(shè)安全文明生產(chǎn)納入監(jiān)理范圍，與工程建設(shè)、工期和投資控制同步組織實施。（二）建立健全與工程規(guī)模相適應(yīng)的安全文明生產(chǎn)監(jiān)理機(jī)構(gòu)及規(guī)章制度，配備監(jiān)管人員，落實責(zé)任制，依法履行安全文明生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)。（三）監(jiān)督施工單位認(rèn)真落實安全文明生產(chǎn)責(zé)任制和具體措施，及時制止違法違規(guī)生產(chǎn)、違章指揮、違章作業(yè)、不文明施工等行為，有效消除事故隱患。發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，督促施工單位立即進(jìn)行整改，

15、并及時報告建筑安全監(jiān)管部門。（四）對涉及建設(shè)工程施工安全的突發(fā)性事件、一般及以上安全事故，在協(xié)助施工單位應(yīng)急處置的同時，督促施工單位及時向建筑安全監(jiān)管部門及有關(guān)部門報告。制止一般及以上安全事故隱瞞不報、謊報或拖延不報的行為，必要時向有關(guān)部門舉報。（五）接受并積極配合建筑安全監(jiān)管部門對施工現(xiàn)場安全文明生產(chǎn)實施監(jiān)督管理，依法接受國家安全監(jiān)察。 建設(shè)單位法定代表人簽字： 建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人簽字： 施工單位法定代表人簽字： 施工單位項目經(jīng)理簽字： 監(jiān)理單位法定代表人簽字： 監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師簽字： 本承諾書：一式四份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各一份，建設(shè)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案一份。施工單位項目經(jīng)理將此

16、承諾書復(fù)印一份懸掛于工地宣傳欄。 年 月 日 1-4 建設(shè)工程開工安全條件審查表 1-4 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 建設(shè)單位：施工單位： 項目經(jīng)理：監(jiān)理單位： 項目總監(jiān)：序號審 查 內(nèi) 容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，專項方案是否有計劃6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)

17、備情況及布置方案8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其他事項審查結(jié)論：項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-5施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表1-5 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對

18、周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料10其他可能造成嚴(yán)重后果的危險源交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（蓋章） 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（蓋章） 年 月 日接收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（蓋章） 年 月 日1-6 危險性較大的分部分項工程清單1-6 危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位

19、總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施時間一、基坑支護(hù)、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用

20、非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總

21、監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“”1-7 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單1-7 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程 及支撐體系