下丘腦與垂體

1、下丘腦與垂體疾病下丘腦和垂體激素n下丘腦激素下丘腦激素：促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、生長激素釋放激素（GHRH）、生長抑素（GIH）、泌乳素釋放因子（PRF）、泌乳素釋放抑制因子（PIF）、促黑素釋放因子（MRF）、促黑素釋放抑制因子（MIF）、促阿片黑色細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)素原（POMC）、垂體腺苷酸環(huán)化酶活化肽（PA-CAP）、食欲素、抗利尿激素（ADH）、催產(chǎn)素（OT）n垂體激素垂體激素：促甲狀腺激素（TSH）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長激素（GH）、泌乳素（PRL）、促脂

2、激素（-LPH）、促黑素（MSH）、ACTH樣垂體中葉肽（CLIP）n下丘腦與垂體功能檢查一.下丘腦功能檢查n因下丘腦激素多為小分子量的多肽物質(zhì)，抗原性差因而對檢測技術(shù)的要求較高，且在血循環(huán)中含量均很少，故臨床一般不檢測循環(huán)血液中的下丘腦激素水平二、腺垂體功能檢查1、血漿、血漿ACTH測定測定nACTH主要作用于腎上腺皮質(zhì)的束狀帶和網(wǎng)狀帶，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素和性激素生成，也可有較小程度促進(jìn)鹽皮質(zhì)激素生成n24小時產(chǎn)量在6種腺垂體激素中最少，僅25-50ug/24hn正常人血漿ACTH濃度峰值在6-10AM，呈明顯晝夜節(jié)律性nACTH分泌紊亂在排除腎上腺疾病的基礎(chǔ)上多由下丘腦-垂體疾病引起，僅少數(shù)見

3、于異位ACTH綜合征n如臨床檢測發(fā)現(xiàn)ACTH明顯增高，但臨床無皮質(zhì)醇增多表現(xiàn)，應(yīng)考慮存在ACTH組分不均一問題nACTH增高主要見于ACTH瘤（Cushing?。?、異位ACTH綜合征、Nelson綜合征、下丘腦性閉經(jīng)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥以及ACTH不敏感綜合征n妊娠時ACTH呈生理性分泌增多，妊娠期間及產(chǎn)后12周一般不宜進(jìn)行下丘腦-垂體-腎上腺軸的動態(tài)功能檢查n應(yīng)激時由于CRH和AVP增多，ACTH水平升高nACTH降低主要見于腺垂體功能不全、非ACTH垂體瘤、垂體柄離斷綜合征、腎上腺性Cushing綜合征以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者nACTH血漿半衰期短，3-9分鐘，抽取血漿標(biāo)本時最好

4、用冷注射器，標(biāo)本放置于含EDTA的試管中快速在4下分離血漿，并立即冷藏待測2、血清、血清GH測定測定n基礎(chǔ)分泌量受多種生理因素影響，包括進(jìn)食情況、睡眠、運(yùn)動、應(yīng)激及生長發(fā)育階段n脈沖式分泌的脈沖幅度較大，間隔不固定，分泌峰值可達(dá)40ug/L以上，間歇期幾乎測不到（3ug/L），隨機(jī)檢測GH水平意義不大n如懷疑為GH缺乏，可做GH興奮實驗n如懷疑GH分泌過多，可做GH抑制試驗n血清IGF-1水平檢測也有助于全面反映腺垂體GH功能狀態(tài)，并可作為肢端肥大癥的篩查診斷方法3、血清、血清PRL測定測定n正常非妊娠、哺乳女性及正常男性的基礎(chǔ)PRL分泌一般60ug/L需考慮藥物性或病理性n200ug/L時結(jié)

5、合臨床及影像學(xué)檢查一般可肯定為PRL瘤4、血清、血清TSH測定測定n腺垂體每天產(chǎn)生50-200ug的TSH，半衰期53.4minn雙抗體免疫放射法（IRMAs）檢測TSH的正常參考范圍為0.3-5mU/L，可替代TRH興奮實驗用于診斷甲亢n免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）檢測靈敏度可達(dá)0.01mU/L，時間分辨免疫熒光法（TRIFA）可達(dá)0.001mU/L，稱為超敏TSHn血清TSH升高主要見于TSH瘤、原發(fā)性甲狀腺功能減退，少見的有TSH不敏感綜合征及異位TSH綜合征n血清TSH下降常見于Graves病及其他甲狀腺性甲亢（如自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤、碘源性甲亢、甲狀腺癌等）、繼發(fā)性甲狀腺功能減

6、退癥，少見的有卵巢甲狀腺腫和醫(yī)源性甲亢5、血清、血清LH和和FSH測定測定nLH作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞和卵巢濾泡，調(diào)節(jié)性腺類固醇激素的產(chǎn)生，女性排卵前LH大量分泌有助于促進(jìn)排卵和濾泡的黃體化nFSH主要作用于性腺的滋養(yǎng)細(xì)胞，促進(jìn)精子生成和卵巢濾泡的發(fā)育，也可調(diào)控睪丸間質(zhì)細(xì)胞上的LH受體數(shù)目n青春期以前兩性的FSH和LH水平差別不大，女性在性成熟后隨月經(jīng)周期，兩者濃度呈顯著的周期性變化，男性在性成熟后兩者濃度變化不大n對于男性及性成熟前女性，檢測血清LH和FSH水平有診斷意義nLH和FSH呈脈沖式分泌，抽血標(biāo)本最好每間隔20min抽取1次，共3次混合血清后測定n結(jié)果判定需結(jié)合臨床表現(xiàn)、睪酮或雌孕激素

7、水平進(jìn)行綜合分析n兒童真性性早熟患者LH和FSH升高，常見于松果體瘤、間腦錯構(gòu)瘤、腦外傷等n假性性早熟者LH和FSH下降n青春期延遲者常有LH、FSH及性腺激素水平的降低n原發(fā)性性腺功能減退引起的性幼稚癥患者促性腺激素水平升高而性腺激素降低n繼發(fā)于下丘腦-垂體疾病的性幼稚癥患者促性腺激素水平降低，性腺激素也降低三、腺垂體功能的動態(tài)試驗1、聯(lián)合興奮試驗n通過給予外源性下丘腦促垂體激素來興奮腺垂體細(xì)胞，觀察其反應(yīng)程度來判斷腺垂體的儲備功能狀態(tài)n尚可鑒別下丘腦性或是垂體本身原因引起的腺垂體功能減退n常用于垂體外科手術(shù)治療和放療后腺垂體功能狀態(tài)的評估，決定是否需要替代治療n方法：相繼靜脈注射(GnRH

8、 100ug，TRH 200ug，CRH 和GHRH各1ug/Kg)，每種激素均溶于5ml生理鹽水中，一次在20-30s內(nèi)推完n分別在前30、0、15、30、60、90及120min抽血查ACTH、皮質(zhì)醇、TSH、LH、FSH及GH水平n此前應(yīng)檢測靶腺激素的基礎(chǔ)水平，如8Am皮質(zhì)醇、T3、T4、雌激素或睪酮以及IGF-1水平n每種興奮試驗可單獨進(jìn)行TRH興奮的結(jié)果：n正常人注射TRH后30min血清TSH出現(xiàn)高峰，可達(dá)10-30mU/Ln如TSH無明顯升高稱為無反應(yīng)，常見于Graves病及繼發(fā)于垂體疾病的甲狀腺功能減退癥n如峰值出現(xiàn)在60min或以后稱延遲反應(yīng)，見于繼發(fā)于下丘腦疾病的甲狀腺功能

9、減退癥GnRH興奮試驗的結(jié)果：n青春期前正常LH分泌的興奮反應(yīng)程度較小，而FSH的分泌則可增加0.5-2倍n正常男性成人LH可增加4-10倍，F(xiàn)SH僅增加0.5-2倍n正常女性成人LH在卵泡期增加3-4倍，排卵前期增加3-5倍，黃體期增加8-10倍；FSH可增加0.5-2倍n垂體LH/FSH儲備功能減退時興奮反應(yīng)程度達(dá)不到以上的正常倍數(shù)，長期GnRH缺乏可引起垂體對GnRH的敏感性下降，故單劑GnRH興奮試驗常不能鑒別下丘腦性或垂體性性腺功能減退n此時需做靜脈滴注GnRH興奮試驗，方法：250ug靜脈滴注8h，正常滴注后30-45min LH上升（第一次上升反應(yīng)），60-90min下降，在2-

10、4h內(nèi)LH出現(xiàn)第二次上升，可持續(xù)4hn垂體本身疾病引起LH/FSH儲備功能完全喪失者無反應(yīng)，部分喪失者第一次上升反應(yīng)存在，第二次上升反應(yīng)消失n下丘腦病變者無第一次上升反應(yīng)，可見有第二次上升反應(yīng)（稱延遲反應(yīng)）n有些因長期下丘腦病變而致垂體嚴(yán)重惰性病例，對GnRH靜滴8h也不出現(xiàn)延遲反應(yīng)，可進(jìn)行延長GnRH興奮試驗CRH興奮的結(jié)果：n正常人血漿ACTH峰值比基值增加2-4倍，峰值一般出現(xiàn)于注藥后10-15min，可達(dá)4.4-22pmol/L，皮質(zhì)醇注藥后30-60min可升至550-690nmol/Ln如ACTH和皮質(zhì)醇的興奮性反應(yīng)缺乏或很弱，提示垂體ACTH儲備功能不足，見于病變在垂體的腺垂體功

11、能減退。大部分異位ACTH綜合征和腎上腺腫瘤所致Cushing綜合征患者因負(fù)反饋抑制ACTH分泌也可無反應(yīng)或反應(yīng)減弱n如ACTH反應(yīng)持續(xù)性升高，正常峰值消失，見于病變在下丘腦的垂體前葉功能減退n垂體ACTH瘤患者可出現(xiàn)過度反應(yīng)也可為正常反應(yīng)，因此CRH興奮試驗對Cushing綜合征的病因診斷價值有限，主要用來鑒別繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病因是垂體性或是下丘腦性n單獨做CRH興奮實驗時應(yīng)在下午4點后進(jìn)行，且實驗前至少禁食4小時GHRH興奮的結(jié)果：n正常人注射GHRH后GH分泌的峰值7ug/Ln如峰值7ug/L稱為延遲反應(yīng)，提示病變在下丘腦，否則考慮垂體疾患引起的GH缺乏2、生長激素分泌的動態(tài)試

12、驗nGH興奮試驗：除GHRH興奮試驗外，尚有胰島素耐量試驗、精氨酸興奮試驗和左旋多巴興奮實驗，可判斷患者是否存在GH缺乏，但不能像GHRH興奮試驗一樣鑒別垂體或下丘腦病變nGH抑制試驗（葡萄糖耐量試驗）：垂體GH瘤分泌具自主性，不受急性高血糖狀態(tài)的抑制nTRH興奮試驗：GH腺瘤細(xì)胞膜上有異常TRH受體，GH瘤患者注射TRH后有異常的GH增加3、PRL動態(tài)試驗 TRH興奮試驗：n正常人及非PRL瘤性高PRL血癥患者峰值多出現(xiàn)在注射后30min，峰值/基值大于2nPRL瘤者峰值延遲，峰值/基值3nPRL瘤無明顯峰值或峰值延遲，峰值/基值1.5溴隱亭抑制試驗：n服藥當(dāng)天早8點（空腹）抽血測PRL水平

13、，夜間10-11點口服溴隱亭2.5mg，次晨8點（空腹）再抽血測PRL水平n抑制率大于50%支持非腫瘤性高PRL血癥診斷n抑制率小于50%支持垂體腫瘤性高PRL血癥n正常人的抑制率也大于50%四、神經(jīng)垂體功能檢查n垂體后葉又稱神經(jīng)垂體，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及分化而成的細(xì)胞及下丘腦的無髓鞘神經(jīng)末梢形成的垂體束構(gòu)成，不含腺體細(xì)胞n功能是貯存并釋放有下丘腦視上核和室旁核肽能神經(jīng)元分泌的AVP和催產(chǎn)素1、血漿AVP測定nAVP能增強(qiáng)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收，阻止自由水的排泄，維持血滲透壓恒定。AVP合成減少或排泄障礙可導(dǎo)致尿崩癥n正常參考范圍0.5-1.5ng/Ln中樞性尿崩癥患者血漿AVP水平下降n

14、抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征患者AVP水平上升2、AVP動態(tài)試驗n禁水加壓試驗：禁水前測體重、血壓、脈搏、尿比重、尿滲透壓及血漿滲透壓。試驗開始后嚴(yán)密監(jiān)視，每2h復(fù)測上述指標(biāo)（除血滲透壓），持續(xù)8-12小時，如患者出現(xiàn)血壓下降、不安癥狀加劇，應(yīng)隨時終止試驗n如患者排尿較多，體重下降3%-5%或血壓明顯下降，或連續(xù)2次測尿比重相同或尿滲透壓變化3%，嚴(yán)重者可有血壓下降，脈率增快，伴煩躁不安等精神癥狀。只有在補(bǔ)充加壓素后尿量才減少，尿比重、尿滲透壓才增加。n部分性尿崩癥患者血滲透壓最高值10%）n完全性尿崩癥患者血滲透壓300mOsm/kgH2O，尿滲透壓低于血滲透壓，注射水劑加壓素后尿滲透壓可明顯

15、上升，可至750 mOsm/kgH2O水負(fù)荷試驗：n用于診斷抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征n高滲尿、血鈉125mmol/L時可做此試驗n血鈉血漿滲透壓n偶有患者嚴(yán)格限鈉后尿滲透壓可低于血滲透壓，但仍100mOsm/kgH2O五、影像學(xué)檢查1、MRI檢查：n懷疑下丘腦-垂體疾病的首選影像學(xué)檢查n能清楚顯示垂體及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)，可以區(qū)分視交叉和蝶鞍隔膜，清楚顯示腦血管及垂體腫瘤是否侵犯海綿竇和蝶竇、垂體柄是否受壓等情況，較CT檢查更容易發(fā)現(xiàn)小的病損n唯一不足是不能像CT一樣能顯示鞍底骨質(zhì)破壞征象以及軟組織鈣化影n常用Gd-DTPA做增強(qiáng)顯影檢查。正常垂體組織在約30min后可出現(xiàn)增強(qiáng)顯影，腺瘤出現(xiàn)增

16、強(qiáng)顯影的時間不但很慢，而且很持久n正常人垂體前葉與大腦白質(zhì)密度相近，密度可以不均勻，垂體后葉則為高密度影n垂體微腺瘤T1加權(quán)相表現(xiàn)為一圓形低密度影，而T2加權(quán)相則為高密度影n大腫瘤則常和正常腺組織的密度相近，內(nèi)多含出血灶或囊腫n除垂體瘤外，MRI尚可很好識別非垂體鞍內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、頸內(nèi)動脈瘤等垂體MR冠狀位T1增強(qiáng)（7為垂體） 垂體MR冠狀位T1（7為垂體）垂體MR矢狀位T1加權(quán)增強(qiáng)（3神經(jīng)垂體 4腺垂體）垂體MR矢狀位T1加權(quán)（3神經(jīng)垂體 4腺垂體）2、CT檢查：n常規(guī)5mm分層的CT掃描僅能發(fā)現(xiàn)較大的蝶鞍區(qū)占位病變。n高分辨率多薄層（1.5mm）冠狀位重建CT在增強(qiáng)掃描檢查時可發(fā)現(xiàn)較小的病損n如果患者平臥時抬頭90度，可直接做多薄層冠狀位CT掃描n冠狀位CT顯示正常人垂體高度從3mm-9mm不等垂體微腺瘤CT冠狀位垂體瘤六、其他特殊檢查n下丘腦垂體疾病的特殊檢查主要是指眼科檢查n垂體瘤患者常出現(xiàn)顱神經(jīng)受壓表現(xiàn)，第I對至第VI對顱神經(jīng)均可受累，必要時尚需進(jìn)行嗅覺檢查以及面部感覺檢查n如腫瘤破裂出血、累及蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液檢查