靜脈血栓栓塞癥教學(xué)課件

1、2021/4/261靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診斷和治療2021/4/262VTE及其發(fā)病機(jī)制VTE的臨床表現(xiàn)VTE的診斷VTE的治療VTE的預(yù)防目 錄2021/4/263什么是VTE？u 靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞u VTE主要包括深靜脈血栓形 成 ( D e e p v e i n thrombosis，DVT)和肺栓 塞 ( P u l m o n a r y Embolism ，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常

2、見的心血管疾病栓子2021/4/264VTE分類DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類： 遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下） 近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）相對于遠(yuǎn)端相對于遠(yuǎn)端DVT而言，近端而言，近端DVT導(dǎo)致導(dǎo)致PE的風(fēng)險更高的風(fēng)險更高 下肢DVT按病理分3類： 周圍型、中央型、混合型 兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴(yán)重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應(yīng)重，可伴動脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時內(nèi)浮腫達(dá)最高程度、腫脹

3、呈可凹性及高張力，合并感染時，動脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴(kuò)張。2021/4/265VTE的發(fā)病機(jī)制靜脈內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)Rudolf Virchow (1821-1902)VirchowVirchow三要素三要素 & & 血栓形成血栓形成2021/4/266外科手術(shù)外科手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）VTE產(chǎn)生和形成的危險因素Chest. 2008;133:381S453S. （美國（美國VTE診療指南診療指南-8）2021/4/267 危危 險險 度度DVTPE遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端近端近端癥

4、狀性癥狀性致命性致命性低低 危危40歲，較小的外科手術(shù)（歲，較小的外科手術(shù)（30 min 以內(nèi)），無以內(nèi)），無其他危險因素，長期臥床其他危險因素，長期臥床 2 0.4 0.2 0.01中中 危危有危險因素的較小手術(shù)；有危險因素的較小手術(shù)； 4060歲，無危險因歲，無危險因素的非大手術(shù)；素的非大手術(shù)；40歲，無危險因素的大手術(shù)歲，無危險因素的大手術(shù) 1020 24 12 0.10.4高高 危危60歲或有危險因素的非大手術(shù)；歲或有危險因素的非大手術(shù)；4060歲之歲之間，有危險因素（既往間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)態(tài)）的大手術(shù) 2040 48 24 0.

5、41.0極高危極高危40歲，既往有歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷 4080 1020 410 1.05.0外科患者 VTE 的危險分級及發(fā)生率（%）Chest. 2008;133:381S453S.（美國（美國VTE診療指南診療指南-8）2021/4/268VTE的臨床表現(xiàn)和診斷u下肢不對稱性腫脹u不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥u不明原因胸痛、咯血u不明原因低血壓/休克或心臟驟停u不明原因心悸、心動過速u不明原因暈厥u上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱u上述表現(xiàn)在術(shù)后較長時間制

6、動后下地活動后發(fā)生表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！2021/4/269u血栓后綜合癥血栓后綜合癥（Post-thrombotic SyndromePost-thrombotic Syndrome，PTSPTS） 疼痛 腫脹 水腫 破潰 淺表潰瘍u肺動脈高壓u靜脈瓣不可逆損傷u靜脈反流VTE的遠(yuǎn)期危害嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用！并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用！2021/4/2610VTE：容易漏診，重在預(yù)防約80% DVT是臨床無癥狀的u 70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn)u 25%的會發(fā)生猝死9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-52022-

7、2-5Saturday, February 05, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-52022-2-52022-2-52/5/2022 2:21:39 AM11、人總是珍惜為得到。2022-2-52022-2-52022-2-5Feb-225-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。2022-2-52022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52/5/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月5日星期六2022-2-5

8、2022-2-52022-2-515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-52022-2-52022-2-52/5/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-52022-2-5February 5, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52021/4/2612VTE診斷u多普勒多普勒彩超彩超：無創(chuàng)，首選：無創(chuàng)，首選u靜脈造影（靜脈造影（CTV）：“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”l 對股靜脈以上的血栓，敏感性對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性，特異性94-100%l 對于小腿血栓

9、的診斷率仍較低對于小腿血栓的診斷率仍較低u核素掃描核素掃描（99m Tc-apcitide）：敏感性）：敏感性59-81%，特異性，特異性65-77%uCTPA（肺動脈（肺動脈CT）：診斷肺動脈栓塞（）：診斷肺動脈栓塞（PE）uD-二聚體二聚體的敏感性可以達(dá)到的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅，特異性僅35.2%l 其它可以引起其它可以引起D-二聚體升高的原因：二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等l 陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠l 和檢測方法也有一定關(guān)系。和檢測方法也有一定關(guān)系。2021/4/2

10、613DVT和PE的臨床可能性評分（Wells方法）變量變量分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)惡性腫瘤進(jìn)展期（治療6個月內(nèi)，或減輕）1.0分癱瘓、偏癱或下肢石膏固定1.0分近期臥床3天或4周內(nèi)有進(jìn)行大手術(shù)1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分整個腿腫脹 1.0分單側(cè)小腿腫脹超過3cm（脛骨結(jié)節(jié)下）1.0分單側(cè)凹陷性水腫1.0分淺靜脈側(cè)支循環(huán)1.0分比DVT更可能的其他診斷-2.0分預(yù)測可能性分級：低可能1分 ；中可能性1-2分；高可能性=3分Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8變量變量分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)DVT的臨床癥狀和體征3.0分鑒別診斷中，其他診斷的可能

11、性均較PE低3.0分心率100次/分鐘1.5分近4周內(nèi)的臥床和手術(shù)史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分惡性腫瘤1.0分預(yù)測可能性分級：低可能 2分 ；中可能性 26分；高可能性6分Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20DVT評分PE評分2021/4/2614臨床臨床DVT可疑可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTVTE診療流程2021/4/2615住院患者

12、VTE預(yù)防治療流程危險因素評估（患者是否危險因素評估（患者是否屬于高危人群）屬于高危人群）是是出血風(fēng)險評估（患者是否無出血風(fēng)險評估（患者是否無法接受藥物性血栓預(yù)防）法接受藥物性血栓預(yù)防）開始血栓預(yù)防治療：依諾肝素4000IU qd或q12h或普通肝素5000IU q12h血栓預(yù)防治療一般需要維持6-14天，同時應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時間的長短以確定血栓預(yù)防的療程隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素進(jìn)行重新評估禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預(yù)防方法（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）否否是活動性出血（如創(chuàng)傷后）獲得性出血異常（如

13、急性肝?。┩瑫r使用抗凝劑增加出血風(fēng)險腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小時或者前12小時急性中風(fēng)血小板減少癥（血小板75109/L）惡性高血壓（230/120mmHg）未治愈的遺傳性出血異常（如血友?。?021/4/2616VTE的治療u 抗凝：VTE的一線治療方案u 導(dǎo)管溶栓/碎栓u 手術(shù)取栓u 下腔靜脈濾器2021/4/2617中國DVT治療指南方法方法2008版指南版指南2012版指南版指南抗凝抗凝是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療抗凝是DVT的基本治療溶栓治療治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛隆？煽紤]使用溶栓治療。建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。對

14、于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。手術(shù)取栓對于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE

15、者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2021/4/2618抗凝藥物u 普通肝素l 需監(jiān)測APTT，血小板計數(shù)l 長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松u 低分子肝素l 無需常規(guī)監(jiān)測l 生物利用度接近90l 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全u 維生素 K 拮抗劑l 需常規(guī)監(jiān)測INR值l 易受許多藥物及富含維生素K食物的影響u Xa因子抑制劑l 間接抑制劑l 直接抑制劑l 安全性優(yōu)良u 其他新型抗凝藥物2021/4/2619藥物類型藥物類型給藥途徑給藥途徑 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1

16、):12. 注射時疼痛且不注射時疼痛且不方便方便治療窗窄治療窗窄療效不可預(yù)測療效不可預(yù)測能引起肝素誘導(dǎo)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的血小板減少癥出血發(fā)生率高出血發(fā)生率高長期應(yīng)用有導(dǎo)致長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險骨質(zhì)疏松的風(fēng)險治療窗窄治療窗窄療效不可預(yù)測療效不可預(yù)測需要監(jiān)測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高出血發(fā)生率高與許多藥物、與許多藥物、食物之間存在食物之間存在相互作用相互作用注射時疼痛且注射時疼痛且不方便不方便能引起肝素誘能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少導(dǎo)的血小板減少癥癥長期應(yīng)用有導(dǎo)長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險險長期抗凝治療長期抗凝治療者需換用華法林者需換用華法林注射時疼痛且不注射時疼痛且不方便

17、方便長期抗凝治療者長期抗凝治療者需換用華法林需換用華法林抗凝藥物的發(fā)展普通肝素普通肝素維生素維生素K拮抗劑拮抗劑低分子肝素低分子肝素間接間接Xa因子抑制劑因子抑制劑注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+Xa作用靶點作用靶點 直接直接Xa因子因子抑制劑抑制劑口服口服20082021/4/2620利伐沙班：獨特的作用機(jī)制全球第一個口服直接全球第一個口服直接Xa因子抑制劑因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點，是血途徑中重要的作用靶點，是共同凝血途徑

18、的第一步利伐沙班利伐沙班通過抑制通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子子，在凝血級聯(lián)反應(yīng)的早期對其進(jìn)行干預(yù)，在凝血級聯(lián)反應(yīng)的早期對其進(jìn)行干預(yù)，從而從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終最終抑制了血栓的生成，機(jī)體避免了機(jī)體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險血栓的形成和可能造成的生命危險2021/4/2621無需注射，口服無需注射，口服不受食物影響不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測起效快起效快（給藥（給藥2-4小時血藥濃度達(dá)峰）小時血藥濃度達(dá)峰） 特點特點利伐沙班優(yōu)效抗凝，簡便安全無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量10mg，一日一次，一日一次生物利用度高生物利用度高（10mg, 80-100%)預(yù)防預(yù)防TK

19、R或或THR術(shù)后術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素的療效顯著優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相當(dāng)安全性與依諾肝素相當(dāng)2021/4/2622不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群Chest. 2016;149:315352. （美國（美國VTE診療指南診療指南-10）2021/4/2623接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理 血栓風(fēng)險血栓風(fēng)險 出血風(fēng)險出血風(fēng)險 2021/4/2624圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級(一)人工心臟瓣膜患者 高危 人工二尖瓣瓣膜； 籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動脈瓣 ； 六個月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA； 中危 人工雙葉主動脈瓣合并以下一種危險因素： 房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、 充血

20、性心力衰竭、年齡大于75歲 低危 人工雙葉主動脈瓣不合并房顫、 無中風(fēng)危險因素2021/4/2625圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級（二）房顫患者 高危 CHADS2 : 5或6； 三月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA； 風(fēng)濕性心瓣膜??； 中危 CHADS2 : 3或4 低危 CHADS2 : 0-2CHADSCHADS2 2 評分：評分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于7575、糖尿病糖尿病各各1 1分；中風(fēng)或分；中風(fēng)或TIATIA病史病史2 2分。分。2021/4/2626圍手術(shù)期血栓栓塞危險分級 （三）靜脈血栓栓塞癥患者 高危 3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴(yán)重易栓癥；中危 過去3-12

21、個月發(fā)生過VTE； 反復(fù)發(fā)生的VTE； 活動癌癥（6個月內(nèi)治療過或緩解期）； 不嚴(yán)重的易栓癥低危 12個月前發(fā)生過VTE并且無其他危險因素嚴(yán)重易栓癥：包括缺少嚴(yán)重易栓癥：包括缺少C C 蛋白、蛋白、S S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：（例如：V V因子突變和凝血酶原因子突變和凝血酶原G20210AG20210A多重雜合）多重雜合）不嚴(yán)重易栓癥：包括不嚴(yán)重易栓癥：包括V V因子突變、或者凝血酶原因子突變、或者凝血酶原G20210AG20210A的雜合。的雜合。2021/4/2627手術(shù)期出血風(fēng)險評估不同的手術(shù)類型出血風(fēng)險不同極大出血風(fēng)險：極大

22、出血風(fēng)險：肝臟肝臟、腎臟、脾臟、腎臟、脾臟 手術(shù)；手術(shù)；出血風(fēng)險較大：出血風(fēng)險較大：泌尿外科泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除、腸切除，結(jié)腸息肉切除（尤其大而無蒂的息肉尤其大而無蒂的息肉）；）；特殊手術(shù)特殊手術(shù)：心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)；2021/4/2628抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑 術(shù) 前繼續(xù)使用VKA。 較小口腔科操作較小口腔科操作 較小皮膚科操作較小皮膚科操作 白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)使用繼續(xù)使用VKA并同時使用氨甲環(huán)酸或氨并同時使

23、用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天天停用停用VKA；繼續(xù)使用繼續(xù)使用VKA治療，加強(qiáng)局部止血；治療，加強(qiáng)局部止血；2021/4/2629抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑 術(shù) 前 推薦術(shù)前5天停藥。由于華法林的半衰期是36-42小時，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復(fù)至正常。（1C級）若術(shù)前1-2天復(fù)查INR仍延長，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg）。u INR1.5 一般手術(shù)是安全的；高出血風(fēng)險的，一般手術(shù)是安全的；高出血風(fēng)險的， INR1.2；u INR 2-3 停用停用4-7天后可降至天后可降至1.5；u INR3.0 或者

24、老年患者，停用時間延長或者老年患者，停用時間延長2021/4/2630抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑 術(shù) 前有有高危高危血栓栓塞風(fēng)險患者血栓栓塞風(fēng)險患者橋接抗凝：橋接抗凝：YES有有中危中危血栓栓塞風(fēng)險患者血栓栓塞風(fēng)險患者有有低危低危血栓栓塞風(fēng)險患者血栓栓塞風(fēng)險患者橋接抗凝：橋接抗凝：？橋接抗凝：橋接抗凝：NO2021/4/2631抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑 橋接抗凝 腎功能正常患者腎功能正常患者門診病人可給予門診病人可給予LMWH治療。治療。LMWH在華法林停藥后在華法林停藥后36-48小時開始使用小時開始使用 （術(shù)前（術(shù)前3天），天），術(shù)前術(shù)前24小時停用小時停用。3 對于出血

25、風(fēng)險大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時間大于對于出血風(fēng)險大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時間大于24小時。小時。腎功能受損患者腎功能受損患者 嚴(yán)重腎功能受損患者嚴(yán)重腎功能受損患者 （肌酐清除率30ml/min）LMWH需要減量并且需要減量并且/或者術(shù)前停用大于或者術(shù)前停用大于24小時小時，或者考慮是否需要在手術(shù)期進(jìn)行橋接抗凝或者考慮是否需要在手術(shù)期進(jìn)行橋接抗凝。選擇選擇普通肝素普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時小時停用。停用。2021/4/2632抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑 術(shù)后對于術(shù)后出血風(fēng)險大的手術(shù)，可推遲至術(shù)后72小時或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后重新使用術(shù)后約術(shù)后約12到到24小時小時（手術(shù)

26、當(dāng)晚或術(shù)后第二天）手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第二天）重新使用重新使用2021/4/2633手手 術(shù)術(shù) 出出 血血 風(fēng)風(fēng) 險險中中 度度 風(fēng)風(fēng) 險險高高 風(fēng)風(fēng) 險險低低 風(fēng)風(fēng) 險險繼續(xù)華法林治療繼續(xù)華法林治療評估血栓風(fēng)險評估血栓風(fēng)險高度血栓風(fēng)險：術(shù)前高度血栓風(fēng)險：術(shù)前1天靜脈天靜脈普通肝素普通肝素，術(shù)前術(shù)前6H停用。停用。一旦出血風(fēng)險消失，立即靜脈一旦出血風(fēng)險消失，立即靜脈普通肝素普通肝素 低低 度度 風(fēng)風(fēng) 險險術(shù)前術(shù)前5天停用天停用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用 中中 度度 風(fēng)風(fēng) 險險術(shù)前術(shù)前5天停用華法林天停用華法林術(shù)前術(shù)前2天使用天使用預(yù)防劑量預(yù)防劑量LMWH術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用 高高

27、度度 風(fēng)風(fēng) 險險 術(shù)前術(shù)前5天停用華法林天停用華法林 術(shù)前術(shù)前2天使用天使用治療劑量治療劑量LMWH 術(shù)前術(shù)前24h給予最后一次給予最后一次LMWH 術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林 出血停止后開始出血停止后開始LMWH治療，治療， 術(shù)后術(shù)后12H給予預(yù)防劑量給予預(yù)防劑量2021/4/2634抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物 術(shù) 前較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)用阿司匹林繼續(xù)用阿司匹林對于中高危出血風(fēng)險患者對于中高危出血風(fēng)險患者心血管事件風(fēng)險心血管事件風(fēng)險較高較高心血管事件風(fēng)險心血管事件風(fēng)險較低較低繼續(xù)抗血小板治療繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)

28、推遲和手術(shù)推遲術(shù)前術(shù)前5-10天停阿司匹林天停阿司匹林進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林術(shù)前術(shù)前5天停用氯吡格雷天停用氯吡格雷2021/4/2635抗栓藥物圍手術(shù)期使用 抗血小板藥物 術(shù)后 根據(jù)術(shù)后出血風(fēng)險決定重新使用抗血小板藥物時機(jī)，如無明顯出血征象，術(shù)后24小時內(nèi)可恢復(fù)使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可達(dá)到氯吡格雷需要標(biāo)準(zhǔn)劑量(75mg/d)7天后才達(dá)到最大抗血小板效果 2021/4/2636特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用 （一）急診或者遇著危及生命的出血（一）急診或者遇著危及生命的出血u 術(shù)前常規(guī)檢測凝血功能，一般術(shù)前常規(guī)檢測凝血功能，一般INR30）u 血漿D-二聚體持續(xù)陽性u 近端靜脈殘存血栓u 腔靜脈濾器置入者Arch Intern Med. 2000;160:761-768. Blood. 2002;100: 3484-3488Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:298-310.Arch Intern Med. 2006;166:729-736.Thromb Haemost. 2001;86: