間質(zhì)性肺疾病

1、 間間 質(zhì)質(zhì) 性性 肺肺 病病interstitial lung disease ILDinterstitial lung disease ILD SARSSARS禽流感禽流感現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病感染性疾病( (包括結(jié)核包括結(jié)核) )、支氣、支氣- -肺腫瘤性疾病、肺腫瘤性疾病、氣流阻塞性疾病氣流阻塞性疾病( (包括包括COPDCOPD和哮喘和哮喘) )和肺間質(zhì)性和肺間質(zhì)性疾病疾病(ILD)(ILD)。前三者的臨床診斷已基本解決，而肺間質(zhì)性疾前三者的臨床診斷已基本解決，而肺間質(zhì)性疾病在診斷與治療方面尚存在問題，該類疾病有病在診斷與治療方面尚存在問題，該

2、類疾病有很強的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，常可致很強的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，?？芍虏豢赡婧蠊?。不可逆后果。概述概述u定義：定義： 是一組主要累及肺間質(zhì)肺泡和是一組主要累及肺間質(zhì)肺泡和( (或或) )細細支氣支氣管管的肺部彌漫性疾病。以彌漫性肺泡的肺部彌漫性疾病。以彌漫性肺泡單位慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為主要病理特單位慢性炎癥和間質(zhì)纖維化為主要病理特征，又稱彌漫性間質(zhì)性肺疾病征，又稱彌漫性間質(zhì)性肺疾病。u病程緩慢進展，具有共同的臨床呼吸病病程緩慢進展，具有共同的臨床呼吸病理生理學(xué)和胸部理生理學(xué)和胸部X X線特征線特征: :漸進性勞力性氣漸進性勞力性氣促限制性通氣功能障礙伴彌漫功能降低促限制性通

3、氣功能障礙伴彌漫功能降低低氧血癥影象學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性病低氧血癥影象學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變。可發(fā)展為肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼變?？砂l(fā)展為肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。吸衰竭而死亡。u肺實質(zhì)肺實質(zhì) 各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)u肺間質(zhì)肺間質(zhì) 肺泡間及終末氣道上皮肺泡間及終末氣道上皮以外的支持組織，包括血以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。管及淋巴管組織。 肺間質(zhì)的解剖概念肺間質(zhì)的解剖概念 肺間質(zhì)成分肺間質(zhì)成分 u細胞成分細胞成分 占其體積的占其體積的75% (1)間葉細胞（間葉細胞（3040%）成纖維細胞）成纖維細胞 平滑肌細胞等平滑肌細胞等 (2)炎癥及免疫活性細胞炎癥及

4、免疫活性細胞 單核巨噬細胞單核巨噬細胞90% 淋巴細胞淋巴細胞10% 肥大細胞少量肥大細胞少量u細胞外基質(zhì)細胞外基質(zhì)(ECM) 包括：包括： (1)基質(zhì)基底膜：糖蛋白基質(zhì)基底膜：糖蛋白 層粘蛋白層粘蛋白 纖維連接蛋白纖維連接蛋白 (2) 纖維成分：膠原纖維纖維成分：膠原纖維 70% 彈性纖維彈性纖維間質(zhì)腔間質(zhì)腔(肺泡間隔肺泡間隔) 相鄰肺泡之間的空隙稱間質(zhì)腔，內(nèi)有毛細血管和淋巴管。相鄰肺泡之間的空隙稱間質(zhì)腔，內(nèi)有毛細血管和淋巴管。 間質(zhì)薄層腔間質(zhì)薄層腔 保證血液和氣體有較高的換氣效率保證血液和氣體有較高的換氣效率。 間質(zhì)厚層腔間質(zhì)厚層腔 存儲間質(zhì)液，調(diào)節(jié)血管存儲間質(zhì)液，調(diào)節(jié)血管-間質(zhì)腔間質(zhì)腔-

5、肺泡之間的肺泡之間的 液體流動液體流動。 按肺泡內(nèi)炎癥和免疫效應(yīng)細胞的比例不同，肺間質(zhì)和肺按肺泡內(nèi)炎癥和免疫效應(yīng)細胞的比例不同，肺間質(zhì)和肺泡炎分為兩型：泡炎分為兩型： (1)中性粒細胞型肺泡炎中性粒細胞型肺泡炎 見于特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原病并纖見于特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原病并纖維化、石棉肺、組織細胞增多癥維化、石棉肺、組織細胞增多癥X 、ARDS等等。 (2)淋巴細胞型肺泡炎：見于肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、淋巴細胞型肺泡炎：見于肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、鈸肺、藥物性肺病等鈸肺、藥物性肺病等。 發(fā)病機制發(fā)病機制未明未明, 可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、病可能與接觸粉塵或金

6、屬、自身免疫、病毒感染、吸煙等因素有關(guān)。毒感染、吸煙等因素有關(guān)。對于肺泡炎癥：對于肺泡炎癥： 去除病因去除病因/接受合理治療接受合理治療 病變可逆病變可逆 慢性進行加重慢性進行加重 間質(zhì)內(nèi)膠原紊亂間質(zhì)內(nèi)膠原紊亂 肺泡結(jié)構(gòu)破壞肺泡結(jié)構(gòu)破壞 不可逆不可逆 分分 類類 ILDILD包括一大組病因各異，但臨床表現(xiàn)與包括一大組病因各異，但臨床表現(xiàn)與X X線征象相仿線征象相仿的異質(zhì)性疾病群，在查找病因或明確病性質(zhì)時，可按的異質(zhì)性疾病群，在查找病因或明確病性質(zhì)時，可按以下分類進行必要的病史和實驗室評價：以下分類進行必要的病史和實驗室評價：按發(fā)病緩急分為按發(fā)病緩急分為: 急性亞急性慢性急性亞急性慢性按病因分為

7、兩大類按病因分為兩大類: 1.病因明確病因明確 2.病因未明病因未明職業(yè)職業(yè)/環(huán)境環(huán)境無機粉塵無機粉塵(硅沉著病煤工塵肺及慢性鈹肺硅沉著病煤工塵肺及慢性鈹肺等等)有機粉塵吸入導(dǎo)致的外源性過敏性肺泡炎有機粉塵吸入導(dǎo)致的外源性過敏性肺泡炎(霉草塵蔗塵蘑菇肺飼鴿肺等霉草塵蔗塵蘑菇肺飼鴿肺等)有害氣體或煙霧有害氣體或煙霧(二氧化硫氮氧化物金二氧化硫氮氧化物金屬氧化物二異氯甲苯和熱源樹脂等屬氧化物二異氯甲苯和熱源樹脂等)1.1.病因明確病因明確 藥物藥物抗腫瘤藥物（博來霉素絲裂霉素白消安抗腫瘤藥物（博來霉素絲裂霉素白消安甲安蝶呤等）甲安蝶呤等）心血管藥物（胺碘酮等）心血管藥物（胺碘酮等）抗癲癇藥抗癲癇藥

8、(苯妥英鈉卡馬西平等苯妥英鈉卡馬西平等)其他藥物其他藥物(呋喃妥因柳氮磺吡啶口服避孕藥呋喃妥因柳氮磺吡啶口服避孕藥物海洛因三環(huán)類抗抑郁藥等物海洛因三環(huán)類抗抑郁藥等) 治療誘發(fā)治療誘發(fā)氧中毒氧中毒放射線照射放射線照射 感染感染 血行播散型肺結(jié)核卡氏肺囊蟲病病毒性肺炎血行播散型肺結(jié)核卡氏肺囊蟲病病毒性肺炎 或肺部真菌感染或肺部真菌感染 慢性心臟病慢性心臟病 (肺水腫等肺水腫等) 腫瘤腫瘤 ( 癌性淋巴管炎等癌性淋巴管炎等) 其他其他 (慢性腎功能不全移植排斥反應(yīng)等慢性腎功能不全移植排斥反應(yīng)等) 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化(IPF)非特異性間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺

9、炎(NSIP)隱源性機化性肺炎隱源性機化性肺炎(COP)急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)性肺炎(AIP)脫屑性間質(zhì)性肺炎脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)呼吸性細支氣管炎性間質(zhì)性肺炎呼吸性細支氣管炎性間質(zhì)性肺炎(RB-ILD)淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎(LIP) 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病2.病因未明病因未明2.2.病因未明病因未明 結(jié)締組織病相關(guān)的結(jié)締組織病相關(guān)的ILD 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA) 全身性硬化癥全身性硬化癥(PPS) 系統(tǒng)系統(tǒng) 性紅斑狼瘡性紅斑狼瘡(SLE) 多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎皮肌炎(PM/DM)干燥綜合征干燥綜合征混合性結(jié)締組織病混合性結(jié)締組織病(MCTD) 強直性脊柱炎強直

10、性脊柱炎(AS)等等。 肺血管病相關(guān)的肺血管病相關(guān)的ILD Wegner肉芽腫肉芽腫 Churg-Strauss綜合征壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病綜合征壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫病(NSG)等等。 淋巴細胞增殖性疾病相關(guān)的淋巴細胞增殖性疾病相關(guān)的ILD 淋巴瘤樣肉芽腫等淋巴瘤樣肉芽腫等。2.2.病因未明病因未明 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM) 遺傳性疾病相關(guān)的遺傳性疾病相關(guān)的ILD 家族性肺纖維化結(jié)節(jié)性硬化病神經(jīng)纖維瘤病等家族性肺纖維化結(jié)節(jié)性硬化病神經(jīng)纖維瘤病等。 肺泡充填性疾病肺泡充填性疾病 肺泡蛋白沉積癥肺泡微石癥肺含鐵血黃素沉著癥肺泡蛋白沉積癥肺泡微石癥肺含鐵血黃素沉著癥。 其他其他I

11、LD 急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。 診斷病史了解職業(yè)史了解職業(yè)史(可發(fā)病在粉塵接觸可發(fā)病在粉塵接觸1020年后年后)、用藥史、用藥史。起病特點包括癥狀、體征出現(xiàn)的時間起病特點包括癥狀、體征出現(xiàn)的時間。疾病演變的情況、治療經(jīng)過疾病演變的情況、治療經(jīng)過。其他疾病史其他疾病史。需要對影像學(xué)檢查資料進行系統(tǒng)回顧性分析需要對影像學(xué)檢查資料進行系統(tǒng)回顧性分析。 診斷癥狀診斷癥狀/ /體征體征咳嗽、勞力性呼吸困難，咯血、胸痛少見。或無任何癥咳嗽、勞力性呼吸困難，咯血、胸痛少見?；驘o任何癥狀狀。爆裂音爆裂音(“Velcro”啰音啰音)、杵狀指，紫紺、杵狀指，紫紺。 逐漸出現(xiàn)肺動脈高壓和慢

12、性肺源性心臟病相關(guān)體征逐漸出現(xiàn)肺動脈高壓和慢性肺源性心臟病相關(guān)體征(水腫、水腫、肝大、頸靜脈怒張肝大、頸靜脈怒張)。晚期出現(xiàn)呼衰、嚴重低氧血癥晚期出現(xiàn)呼衰、嚴重低氧血癥。 診斷影像學(xué)診斷影像學(xué)胸片檢查胸片檢查(CXR)簡單易行，敏感性可達簡單易行，敏感性可達90胸部胸部CT或或HRCT比比CXR敏感性高，可達敏感性高，可達95以上以上以雙肺彌漫性陰影為主，早期可見磨玻璃樣陰影，更典以雙肺彌漫性陰影為主，早期可見磨玻璃樣陰影，更典型的表現(xiàn)是線型的表現(xiàn)是線(網(wǎng)網(wǎng))狀、條索狀、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)織結(jié)節(jié)樣狀、條索狀、小結(jié)節(jié)樣、網(wǎng)織結(jié)節(jié)樣影及蜂窩狀改變，也可為多發(fā)片狀或大片狀，可以混合影及蜂窩狀改變，也可為多

13、發(fā)片狀或大片狀，可以混合存在。伴有肺野或肺容積的縮小存在。伴有肺野或肺容積的縮小。 診斷肺功能診斷肺功能診斷支氣管肺泡灌洗液診斷支氣管肺泡灌洗液(BALF) (BALF) 診斷支氣管肺泡灌洗液診斷支氣管肺泡灌洗液 (BALF) (BALF) BALF的細胞學(xué)及免疫化學(xué)分析有助于的細胞學(xué)及免疫化學(xué)分析有助于DILD的診斷、評價疾病活動度的診斷、評價疾病活動度和病變進展、估測治療反應(yīng)和預(yù)后。和病變進展、估測治療反應(yīng)和預(yù)后。 通常以淋巴細胞增多為主者通常以淋巴細胞增多為主者(如結(jié)節(jié)病如結(jié)節(jié)病)對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后也相應(yīng)較好；而以中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增多為主者后也相應(yīng)

14、較好；而以中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增多為主者(如如IPF)，糖皮質(zhì)激素的效果不如細胞毒性藥物，預(yù)后不良。糖皮質(zhì)激素的效果不如細胞毒性藥物，預(yù)后不良。 診斷肺活檢診斷肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢(TBLB)受取材部位和標本量的限制，對受取材部位和標本量的限制，對DILD的診斷價值有限，但其的診斷價值有限，但其相對安全、經(jīng)濟，對于病變呈支氣管中心分布或肉芽腫性疾相對安全、經(jīng)濟，對于病變呈支氣管中心分布或肉芽腫性疾病，如結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉著癥等可作為診斷手段。此外，病，如結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉著癥等可作為診斷手段。此外，也能幫助排除感染性疾病和轉(zhuǎn)移癌或肺泡癌。也能幫助排除感染性疾病和轉(zhuǎn)移癌或肺泡癌

15、。 診斷肺活檢診斷肺活檢 診斷肺活檢診斷肺活檢開胸肺活檢是診斷開胸肺活檢是診斷DILD最可靠的方法，可使最可靠的方法，可使90%-95%的病例得到確的病例得到確診?；顧z可根據(jù)診?；顧z可根據(jù)HRCT來定位。來定位。近年來經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其是電視輔助胸腔鏡肺活檢的開展，使外近年來經(jīng)胸腔鏡肺活檢尤其是電視輔助胸腔鏡肺活檢的開展，使外科肺活檢更便于進行。其窺視范圍廣，損傷小，術(shù)后住院時間短，科肺活檢更便于進行。其窺視范圍廣，損傷小，術(shù)后住院時間短，病人易于接受。病人易于接受。一般不采用經(jīng)皮肺穿刺活檢的方法，因為取材少以及氣胸合并癥發(fā)一般不采用經(jīng)皮肺穿刺活檢的方法，因為取材少以及氣胸合并癥發(fā)生率高。生率

16、高。胸腔鏡肺活檢肺間質(zhì)疾病具有下列特征應(yīng)考慮開胸肺活檢相對年輕者相對年輕者6565歲歲發(fā)熱、體重發(fā)熱、體重 、盜汗、咯血者、盜汗、咯血者有明確肺間質(zhì)病家族史有明確肺間質(zhì)病家族史外周血管炎的相關(guān)癥狀，體征外周血管炎的相關(guān)癥狀，體征氣胸病史氣胸病史( (尤其是反復(fù)發(fā)作者尤其是反復(fù)發(fā)作者) )非典型的非典型的IPFIPF放射學(xué)特征放射學(xué)特征難以解釋的胸外表現(xiàn)難以解釋的胸外表現(xiàn)迅速進展的病變迅速進展的病變X X線影像長期穩(wěn)定的肺間質(zhì)病者，出現(xiàn)病情迅速惡化和線影像長期穩(wěn)定的肺間質(zhì)病者，出現(xiàn)病情迅速惡化和/ /或新癥狀伴胸片出現(xiàn)新的異或新癥狀伴胸片出現(xiàn)新的異常常 治療治療藥物：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤藥物：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤 1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素： 開始開始0.5mg/kg/d，口服，口服4周，然后周，然后0.25mg/kg/d，口服，口服8周，再周，再減至減至0.125mg/kg/d或或 0.25mg/kg/d，qod口服。口服。 2.環(huán)磷酰胺：按照環(huán)磷酰胺：按照2mg/kg/d給藥。給藥。 起始劑量起始劑量2550mg/d，每，每714天增加天增加25mg，直至最大量