2019年免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種告知手冊(cè)

1、預(yù)防接種是兒童健康的保障免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種告知手冊(cè).縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心目錄1、門診一覽 12、告知手冊(cè)說(shuō)明 23、預(yù)防接種家長(zhǎng)須知 34、接種前后的注意事項(xiàng) 45、預(yù)防接種問(wèn)答 56、一類疫苗接種知情同意書 77、二類疫苗接種知情同意書 30姓名：性別：出生日期：年月日接種門診電話：告知手冊(cè)說(shuō)明根據(jù)疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生人員在實(shí)施接種前，應(yīng)當(dāng)告知受接種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、接種禁忌、接種反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，詢問(wèn)受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等情況，并如實(shí)記錄告知和詢問(wèn)情況。受種者或者其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)了解預(yù)防接種的相關(guān)知識(shí)，并如實(shí)提供受種者的健康狀況和接種

2、禁忌等情況。本告知手冊(cè)用于向受種方告知此次接種的須知信息，作為履行告知責(zé)任的證明。應(yīng)避免將告知書理解為免責(zé)文書。如有不理解之處，請(qǐng)務(wù)必向接種工作人員咨詢。本手冊(cè)提供目前秦皇島市免疫規(guī)劃疫苗預(yù)防接種告知內(nèi)容，請(qǐng)受種方在每次接種前仔細(xì)閱知相應(yīng)的內(nèi)容，并在手冊(cè)中接種相應(yīng)劑次疫苗的告知書上簽字確認(rèn)接種， 于接種前由接種工作人員撕下保存。如果受種方是未成年人，則由其監(jiān)護(hù)人代為簽字確認(rèn)。如果在接種時(shí)家長(zhǎng)未攜帶本告知書或接種證，接種醫(yī)生則有權(quán)拒絕接種要了解免疫規(guī)劃疫苗更多信息，請(qǐng)查看疫苗說(shuō)明書。若本告知書的內(nèi)容與疫苗說(shuō)明書發(fā)生沖突的，以疫苗說(shuō)明書為準(zhǔn)。預(yù)防接種家長(zhǎng)須知預(yù)防接種即按照規(guī)定的免疫程序進(jìn)行疫苗接種

3、，是預(yù)防相關(guān)傳染病最經(jīng)濟(jì)、最有效、最方便的手段，也是保護(hù)兒童健康的一項(xiàng)重要措施。中華人民共和國(guó)傳染病防治法第二章第十五條規(guī)定：國(guó)家實(shí)行有計(jì)劃的預(yù)防接種制度。國(guó)家對(duì)兒童實(shí)行預(yù)防接種證制度，國(guó)家免疫規(guī)劃項(xiàng)目的預(yù)防接種實(shí)行免費(fèi)。兒童監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)與接種門診相互配合，保證兒童及時(shí)接受預(yù)防接種，請(qǐng)家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）協(xié)助我們接種門診做好您孩子的預(yù)防接種工作。用于預(yù)防接種的疫苗分為兩類：第一類疫苗，是指政府免費(fèi)向公民提供，公民應(yīng)當(dāng)依照政府的規(guī)定受種的疫苗；第二類疫苗，是指由公民自費(fèi)并且自愿受種的其他疫苗 O O 目前，我市第一類疫苗包括：卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗及白破疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗、

4、麻腮風(fēng)聯(lián)合疫苗、A A群流腦疫苗、A+CA+C 群流腦疫苗、甲肝減毒疫苗。按照程序接種疫苗可以提高機(jī)體對(duì)相應(yīng)傳染病的免疫力，預(yù)防相應(yīng)的傳染病。但是任何疫苗的保護(hù)率都不能達(dá)到 100%,100%,而且極少數(shù)人在獲得免疫保護(hù)的同時(shí)，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅月中疼痛等一些接種反應(yīng)。如果您的孩子在預(yù)防接種后發(fā)生不適，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診并報(bào)告接種單位。家長(zhǎng)帶孩子進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)，須攜帶兒童預(yù)防接種證和本手冊(cè)，這是兒童接種的相關(guān)證明。在兒童辦理入托、入學(xué)時(shí)仍需查驗(yàn)，希望您妥善保存，避免遺失。接種前后注意事項(xiàng)接種前注意事項(xiàng)1、接種必須帶上預(yù)防接種證，否則醫(yī)生有權(quán)不予接種。2、接種前家長(zhǎng)要注意孩子有無(wú)發(fā)熱、腹瀉、咳嗽、

5、驚厥等，如有以上癥狀一定要及時(shí)告知預(yù)檢醫(yī)生，包括既往過(guò)敏史、患病史等3、脊髓灰質(zhì)炎和口服輪狀病毒活疫苗前后一小時(shí)內(nèi)不要給寶寶哺乳和喂熱食4、如果孩子在前一次的接種后出現(xiàn)了高熱、抽搐、尊麻疹等反應(yīng)，也要告訴醫(yī)生5、接種當(dāng)天給孩子換上寬松柔軟的內(nèi)衣，方便穿脫6、按照預(yù)防接種通知或預(yù)約時(shí)間到接種門診接種7、接種前，仔細(xì)閱讀疫苗告知單，并登記簽字接種后的注意事項(xiàng)1、接種后觀察 30 分鐘，沒(méi)出現(xiàn)任何不適再離開(kāi)2、接種后幾天不要給吃魚(yú)蝦等海鮮，腥發(fā)類的食品3、接種當(dāng)天不給寶貝洗澡，避免局部感染和著涼發(fā)燒造成偶合病例4、接種后個(gè)別寶寶數(shù)小時(shí)后會(huì)發(fā)熱或局部紅腫疼痛發(fā)癢，屬正常接種反應(yīng)，多為一過(guò)性。注意休息給

6、寶寶多喝水，體溫如果超過(guò)38 度，可給小兒退熱藥服用。局部出現(xiàn)硬結(jié)的 48 小時(shí)后可采用“干熱敷法”加快消散，或用生土豆片貼服。持續(xù)發(fā)熱 3 天的要及時(shí)去醫(yī)院就診。5、如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，請(qǐng)及時(shí)到?？漆t(yī)院治療。接種單位負(fù)責(zé)上報(bào)防疫部門。疫苗不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)：由于生物特性和制備工藝的限制，接種后發(fā)熱或局部腫痛等輕微的不良反應(yīng)比較常見(jiàn)，但嚴(yán)重的不良反應(yīng)罕見(jiàn)。可能偶合疾?。河行┌l(fā)熱等癥狀是某些疾病的前驅(qū)期表現(xiàn)，預(yù)防接種之后，疾病因其自然規(guī)律而發(fā)作，可能會(huì)被誤認(rèn)為是預(yù)防接種引起的。影響預(yù)防接種的效果：營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下、嚴(yán)重心肝腎疾病等情況可能影響機(jī)體的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致患者預(yù)防接種效果不及健康者。預(yù)防

7、接種問(wèn)答1、預(yù)防接種后發(fā)熱或局部腫痛是怎么會(huì)事？亥怎么辦？預(yù)防接種后發(fā)熱或局部紅腫是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可以通過(guò)多喝水和局部干熱敷的方式緩解，通常 12 天后自行恢復(fù)。持續(xù)發(fā)熱三天的，請(qǐng)及時(shí)去醫(yī)院就診。2、我家寶寶滿月該接種乙肝疫苗，但因故要推遲幾天，要不要緊？預(yù)防接種可以推遲，但不能提前，提前會(huì)影響接種效果。乙肝疫苗第二劑應(yīng)在 1 月齡時(shí)接種，從滿月當(dāng)天到不滿 2 月齡之前都算作1 月齡。因此，在滿月之后晚幾天接種并不算推遲。3、我家寶寶現(xiàn)在有點(diǎn)咳嗽、流鼻涕，但沒(méi)有發(fā)熱，能接種嗎？世界衛(wèi)生組織認(rèn)為咳嗽、流鼻涕和輕度發(fā)熱不是預(yù)防接種的禁忌。因故晚幾天或幾周接種也不算推遲，但是在孩子身體康復(fù)后應(yīng)盡快

8、接種4、為什么有些種類的疫苗免費(fèi)，有些自費(fèi)？預(yù)防接種是世界公認(rèn)的、最經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防疾病手段。預(yù)防接種的疫苗經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)等成本投入巨大，哪些疫苗種類可以免費(fèi)接種取決于國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力不斷增強(qiáng)和對(duì)疾病嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)的加深，將來(lái)會(huì)有越來(lái)越多的疫苗納入免費(fèi)接種范圍。5、自費(fèi)疫苗有必要接種嗎？無(wú)論接種自費(fèi)疫苗還是免費(fèi)疫苗，都可以預(yù)防針對(duì)的疾病。我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不可能做到全部疫苗免費(fèi)接種，因此分免費(fèi)疫苗和自費(fèi)疫苗，從預(yù)防疾病的角度，接種自費(fèi)疫苗可以獲得更廣泛的保護(hù)，是非常值得接種的。6、麻風(fēng)腮，甲肝、乙肝等疫苗不是免費(fèi)疫苗嗎？為什么還收費(fèi)？麻風(fēng)腮、甲肝、乙肝等疫苗是國(guó)家規(guī)定的免費(fèi)

9、疫苗種類，但有些疫苗還分不同廠家、不同工藝的產(chǎn)品。政府通過(guò)招標(biāo)確定某 1 個(gè)疫苗產(chǎn)品為免費(fèi)接種，其他疫苗產(chǎn)品為自費(fèi)接種。7、寶寶打完預(yù)防針后有點(diǎn)感冒，吃過(guò)感冒藥和抗生素，要緊嗎？只有影響免疫功能的藥品才有可能影響預(yù)防接種，這類藥品包括皮質(zhì)激素，某些抗腫瘤藥物等。普通治療流涕、咳嗽、發(fā)熱、腹瀉的藥品，包括抗生素都不會(huì)影響預(yù)防接種。食物更不會(huì)影響預(yù)防接種，所以不用忌口。8、寶寶有過(guò)敏體質(zhì)，能不能接種？國(guó)家對(duì)于疫苗的生產(chǎn)檢定標(biāo)準(zhǔn)高于普通藥品，疫苗的安全性也優(yōu)于普通藥品，但不排除某些人會(huì)對(duì)疫苗本身或是對(duì)其中的微量雜質(zhì)過(guò)敏。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，真正因疫苗引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)。有過(guò)敏體質(zhì)者，能否接種疫苗以說(shuō)明書為

10、準(zhǔn)。9、我要帶孩子回老家住一段時(shí)間，是否可以在老家繼續(xù)接種？可以到老家繼續(xù)接種，但必須帶好預(yù)防接種證,以便讓當(dāng)?shù)亟臃N醫(yī)生了解已經(jīng)接種過(guò)哪些疫苗并安排后續(xù)接種。對(duì)于免費(fèi)疫苗，全國(guó)的接種程序基本相同，自費(fèi)疫苗各地可能略有差異，具體情況可以向當(dāng)?shù)亟臃N醫(yī)生咨詢。免疫規(guī)劃一類疫苗預(yù)防接種告知（政府出資免費(fèi)接種）卡介苗(BGQ)一預(yù)防結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核疾病簡(jiǎn)介結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染所致的傳染病。全身各個(gè)器官均可感染，以肺結(jié)核為多見(jiàn)。兒童感染結(jié)核菌可引起全身急性粟粒性結(jié)核病，播散到腦部則可引起結(jié)核性腦膜炎。禁忌1 1 . .早產(chǎn)、難產(chǎn)或伴有明顯先天性畸形的新生兒暫緩接種；發(fā)熱(37.5C)(37.5

11、C)、腹瀉，急性傳染病，其他嚴(yán)重的急慢性疾病，嚴(yán)重皮膚病者暫緩接種；2 2 . .有免疫缺陷病，或因惡性疾病而至免疫應(yīng)答反應(yīng)抑制，或使用皮質(zhì)激素者暫緩接種；3 3.患有結(jié)核病或?qū)σ呙绯煞诌^(guò)敏者不能接種。注意事項(xiàng)接種前做好健康檢查。接種后適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后 1414 天在接種部位有紅色小結(jié)節(jié)，4 46 6 周變成膿包或破潰，禁止熱敷或包扎；如果接種部位發(fā)生嚴(yán)重感染，請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生檢查和處理。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息已了解，提供資料屬實(shí)，同意接種本次卡介苗受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：關(guān)系）填表日期：年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字

12、：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日重組乙肝疫苗（HBV一預(yù)防乙型肝炎疾病簡(jiǎn)介乙型肝炎簡(jiǎn)稱乙肝，是由乙肝病毒引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的一種傳染病。乙肝是已知各型病毒性肝炎中危害最嚴(yán)重的一個(gè)型別，其病程遷延，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住⒏斡不案伟?。全程接種 3 針乙肝疫苗可以產(chǎn)生抵抗乙肝病毒的抗體。禁忌1,發(fā)熱者及患有急性或慢性嚴(yán)重疾病者暫緩接種；2 .早產(chǎn)兒及嚴(yán)重臟器畸形、嚴(yán)重的皮膚濕疹等病人暫緩接種；3 .對(duì)酵母等疫苗成分過(guò)敏者不能接種。接種反應(yīng)本疫苗很少有不良反應(yīng)。極個(gè)別人可能有中、低度發(fā)熱，或注射部位微痛，這些輕微反應(yīng)一般在 12 天消失。極少數(shù)人可能會(huì)出現(xiàn)尊麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，可請(qǐng)醫(yī)生給予

13、對(duì)癥治療，注意事項(xiàng)家長(zhǎng)應(yīng)積極配合醫(yī)生接種前的查體與詢問(wèn)。接種前注意對(duì)接種部位保持清潔，防止感染。接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖，接種后對(duì)較重局部反應(yīng)，可用熱敷，如發(fā)生全身性反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解，提供資料屬實(shí)，同意接種本次乙肝疫苗（1）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日重組乙肝疫苗（HBV一預(yù)防乙型肝炎疾病簡(jiǎn)介乙型肝炎簡(jiǎn)稱乙肝，是由乙肝病毒引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的一種傳染病。乙肝是已知

14、各型病毒性肝炎中危害最嚴(yán)重的一個(gè)型別，其病程遷延，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住⒏斡不案伟?。全程接種 3 針乙肝疫苗可以產(chǎn)生抵抗乙肝病毒的抗體。禁忌1,發(fā)熱者及患有急性或慢性嚴(yán)重疾病者暫緩接種；2 .早產(chǎn)兒及嚴(yán)重臟器畸形、嚴(yán)重的皮膚濕疹等病人暫緩接種；3 .對(duì)酵母等疫苗成分過(guò)敏者不能接種。接種反應(yīng)本疫苗很少有不良反應(yīng)。極個(gè)別人可能有中、低度發(fā)熱，或注射部位微痛，這些輕微反應(yīng)一般在 12 天消失。極少數(shù)人可能會(huì)出現(xiàn)尊麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，可請(qǐng)醫(yī)生給予對(duì)癥治療，注意事項(xiàng)家長(zhǎng)應(yīng)積極配合醫(yī)生接種前的查體與詢問(wèn)。接種前注意對(duì)接種部位保持清潔，防止感染。接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖，接種后對(duì)較重局

15、部反應(yīng)，可用熱敷，如發(fā)生全身性反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解，提供資料屬實(shí)，同意接種本次乙肝疫苗（2）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）一預(yù)防小兒麻痹癥疾病簡(jiǎn)介脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒所致的急性傳染病，會(huì)導(dǎo)致患兒肢體弛緩性麻痹。好發(fā)于嬰兒，故又稱小兒麻痹癥。本病可防難治，一旦因其肢體麻痹易造成終生殘疾，甚至危及生命。傳播途徑主要以消化道傳播為主?？诜顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱脊灰疫苗、糖丸疫苗）效果理

16、想禁忌1 .凡發(fā)熱、腹瀉（1 日大便超過(guò) 4 次）及患急性傳染病者暫緩接2 .有免疫缺陷癥或在接受免疫抑制劑治療期間不能接種；3 .對(duì)牛乳及牛乳制品過(guò)敏者禁服糖丸劑型疫苗，可用滅活疫4 .有肛門周圍膿腫病史兒童接種應(yīng)慎重考慮。接種反應(yīng)口服后一般無(wú)不良反應(yīng)。僅少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需要特殊處理，12 天內(nèi)消退，必要時(shí)可以對(duì)癥治療。注意事項(xiàng)糖丸疫苗要用冷開(kāi)水送服，不可加在熱水或熱的食物中服用;口服疫苗是要看服下肚，服苗前后一個(gè)小時(shí)內(nèi)避免哺乳或飲開(kāi)水，接種后觀察 30 分鐘。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次脊髓灰質(zhì)炎

17、減毒活疫苗（1）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）一預(yù)防小兒麻痹癥疾病簡(jiǎn)介脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒所致的急性傳染病，會(huì)導(dǎo)致患兒肢體弛緩性麻痹。好發(fā)于嬰兒，故又稱小兒麻痹癥。本病可防難治，一旦因其肢體麻痹易造成終生殘疾，甚至危及生命。傳播途徑主要以消化道傳播為主。口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱脊灰疫苗、糖丸疫苗）效果理想禁忌1 .凡發(fā)熱、腹瀉（1 日大便超過(guò) 4 次）及患急性傳染病者暫緩接2 .有免疫缺陷癥或在接受免疫抑制劑治療期間不能接種；3 .對(duì)牛乳及牛乳制品過(guò)敏者

18、禁服糖丸劑型疫苗，可用滅活疫4 .有肛門周圍膿腫病史兒童接種應(yīng)慎重考慮。接種反應(yīng)口服后一般無(wú)不良反應(yīng)。僅少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需要特殊處理，12 天內(nèi)消退，必要時(shí)可以對(duì)癥治療。注意事項(xiàng)糖丸疫苗要用冷開(kāi)水送服，不可加在熱水或熱的食物中服用;口服疫苗是要看服下肚，服苗前后一個(gè)小時(shí)內(nèi)避免哺乳或飲開(kāi)水，接種后觀察 30 分鐘。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫(接種單位保存此聯(lián))本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(2)受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系)填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日百白破疫苗

19、(DTP)一預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)疾病簡(jiǎn)介百日咳、白喉是由細(xì)菌引起的急性呼吸道傳染病。前者表現(xiàn)為持續(xù)性陣發(fā)性痙咳，帶有吸氣性喘鳴及嘔吐，可并發(fā)肺炎和腦炎。后者表現(xiàn)為咽、喉等處粘膜充血、腫脹，并有灰色假膜形成，嚴(yán)重者常合并心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。破傷風(fēng)是一種由破傷風(fēng)桿菌所致的創(chuàng)傷感染性疾病，引起肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣癥狀為特征的中毒癥狀，最后可窒息、心力衰竭死亡；新生兒破傷風(fēng)是嚴(yán)重威脅兒童健康的疾病。接種百白破疫苗可以預(yù)防以上三種疾病。禁忌1 .發(fā)熱及急性傳染病者暫緩注射；2 .有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患和，驚厥史者禁止接種；3 .有疫苗過(guò)敏史者禁止接種。接種反應(yīng)局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲倦

20、、頭痛等；一般不需要特殊處理即自行消退。偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹、血管神經(jīng)性水腫：局部硬結(jié)不能吸收形成注射部位無(wú)菌性化膿；若全身反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行診治。注意事項(xiàng)接種前應(yīng)注意皮膚清潔；接種后觀察 30 分鐘；接種后適當(dāng)休息,多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后注射部位如出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)熱敷可以促進(jìn)吸收。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫(接種單位保存此聯(lián))本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次百白破疫苗(1)受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：關(guān)系)填表日期：年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日百白破疫苗(DTP)一預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)疾病簡(jiǎn)介百日咳、白喉是由細(xì)菌引起的急性

21、呼吸道傳染病。前者表現(xiàn)為持續(xù)性陣發(fā)性痙咳，帶有吸氣性喘鳴及嘔吐，可并發(fā)肺炎和腦炎。后者表現(xiàn)為咽、喉等處粘膜充血、腫脹，并有灰色假膜形成，嚴(yán)重者常合并心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。破傷風(fēng)是一種由破傷風(fēng)桿菌所致的創(chuàng)傷感染性疾病，引起肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣癥狀為特征的中毒癥狀，最后可窒息、心力衰竭死亡；新生兒破傷風(fēng)是嚴(yán)重威脅兒童健康的疾病。接種百白破疫苗可以預(yù)防以上三種疾病。禁忌4 .發(fā)熱及急性傳染病者暫緩注射；5 .有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患和，驚厥史者禁止接種；6 .有疫苗過(guò)敏史者禁止接種。接種反應(yīng)局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲倦、頭痛等；一般不需要特殊處理即自行消退。偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹、血管神經(jīng)性水腫：局

22、部硬結(jié)不能吸收形成注射部位無(wú)菌性化膿；若全身反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行診治。注意事項(xiàng)接種前應(yīng)注意皮膚清潔；接種后觀察 30 分鐘；接種后適當(dāng)休息,多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后注射部位如出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)熱敷可以促進(jìn)吸收。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫(接種單位保存此聯(lián))本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次百白破疫苗(2)受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系)填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日百白破疫苗(DTP)一預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)疾病簡(jiǎn)介百日咳、白喉是由細(xì)菌引起的急性呼吸道傳染病。前者表現(xiàn)為持續(xù)性陣發(fā)性痙咳，帶有吸氣性喘鳴及嘔吐，可并

23、發(fā)肺炎和腦炎。后者表現(xiàn)為咽、喉等處粘膜充血、腫脹，并有灰色假膜形成，嚴(yán)重者常合并心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。破傷風(fēng)是一種由破傷風(fēng)桿菌所致的創(chuàng)傷感染性疾病，引起肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣癥狀為特征的中毒癥狀，最后可窒息、心力衰竭死亡；新生兒破傷風(fēng)是嚴(yán)重威脅兒童健康的疾病。接種百白破疫苗可以預(yù)防以上三種疾病。禁忌1 .發(fā)熱及急性傳染病者暫緩注射；2 .有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患和，驚厥史者禁止接種；3 .有疫苗過(guò)敏史者禁止接種。接種反應(yīng)局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲倦、頭痛等；一般不需要特殊處理即自行消退。偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹、血管神經(jīng)性水腫：局部硬結(jié)不能吸收形成注射部位無(wú)菌性化膿；若全身反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)

24、行診治。注意事項(xiàng)接種前應(yīng)注意皮膚清潔；接種后觀察 30 分鐘；接種后適當(dāng)休息,多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后注射部位如出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)熱敷可以促進(jìn)吸收。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)， 同意接種本次百白破疫苗 （3） 受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日重組乙肝疫苗（HBV一預(yù)防乙型肝炎疾病簡(jiǎn)介乙型肝炎簡(jiǎn)稱乙肝，是由乙肝病毒引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的一種傳染病。乙肝是已知各型病毒性肝炎中危害最嚴(yán)重的一個(gè)型別，其病程遷延，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?、肝硬化?/p>

25、肝癌。全程接種 3 針乙肝疫苗可以產(chǎn)生抵抗乙肝病毒的抗體。禁忌1,發(fā)熱者及患有急性或慢性嚴(yán)重疾病者暫緩接種；2 .早產(chǎn)兒及嚴(yán)重臟器畸形、嚴(yán)重的皮膚濕疹等病人暫緩接種；3 .對(duì)酵母等疫苗成分過(guò)敏者不能接種。接種反應(yīng)本疫苗很少有不良反應(yīng)。極個(gè)別人可能有中、低度發(fā)熱，或注射部位微痛，這些輕微反應(yīng)一般在 12 天消失。極少數(shù)人可能會(huì)出現(xiàn)尊麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，可請(qǐng)醫(yī)生給予對(duì)癥治療，注意事項(xiàng)家長(zhǎng)應(yīng)積極配合醫(yī)生接種前的查體與詢問(wèn)。接種前注意對(duì)接種部位保持清潔，防止感染。接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖，接種后對(duì)較重局部反應(yīng)，可用熱敷，如發(fā)生全身性反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并及時(shí)就診。本欄由受種者

26、或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解，提供資料屬實(shí)，同意接種本次乙肝疫苗（3）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日A群流腦多糖疫苗一預(yù)防 A 群流行性腦脊髓膜炎疾病簡(jiǎn)介流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的急性呼吸道傳染病，多發(fā)于冬春季節(jié)。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高燒、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸強(qiáng)直、煩躁等癥狀，常出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重者可有敗血癥休克或腦實(shí)質(zhì)損害。接種 A 群流腦多糖疫苗可以有效預(yù)防由 A 群腦膜炎球菌引起的流腦疾病。禁忌1 .發(fā)熱、急性傳染病、急性病或慢性病的

27、進(jìn)展期和活動(dòng)期應(yīng)暫緩接種；2 .有驚厥史、瘠癥、抽搐及腦炎后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者禁止接種；3 .對(duì)疫苗成分過(guò)敏者不能接種。接種反應(yīng)一般接種后，兒童及成年人均會(huì)出現(xiàn)較輕微反應(yīng)，局部有些紅暈和壓痛，24小時(shí)內(nèi)會(huì)自行消退。偶爾有人出現(xiàn)短暫的發(fā)熱，無(wú)需特殊處理。如發(fā)熱超過(guò) 38c以上者，可給予退熱和對(duì)癥處理。偶見(jiàn)有過(guò)敏反應(yīng)。注意事項(xiàng)積極配合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)；接種前應(yīng)注意皮膚清潔，防止感染；接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖：接種后對(duì)較重反應(yīng)，可對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次 A 群流腦疫苗（

28、1）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日麻疹和風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗一預(yù)防麻疹、風(fēng)疹疾病簡(jiǎn)介是由麻疹和風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。冬春季高發(fā)，主要臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱、出皮疹及耳后枕下，頸部淋巴結(jié)腫大和疼痛。疫苗使用前幾乎每個(gè)孩子都得過(guò)麻疹。風(fēng)疹引起的最大危害是孕婦患病后可造成流產(chǎn)，先天性心臟病，智障等先天性損害，并發(fā)癥較嚴(yán)重。禁忌1 .已知對(duì)疫苗所含任何成分包括雞蛋，及抗生素過(guò)敏者；2 .急性病，嚴(yán)重慢性病，慢性病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；3 .妊娠期婦女；4 .免疫缺陷，免疫功能低下或免疫抑制劑治療者；5

29、.腦病，未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；6 .注射免疫球蛋白者應(yīng)間隔 3 個(gè)月接種本疫苗。育齡婦女接種后 3 個(gè)月內(nèi)避免懷孕。接種反應(yīng)接種后很少出現(xiàn)局部反應(yīng)。個(gè)別在接種后 610 天內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)或散在皮疹，大多 2 天內(nèi)可自行緩解，不需特殊處理，必要時(shí)對(duì)癥治療。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次麻風(fēng)疫苗（1）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日乙腦疫苗一預(yù)防流行性乙型腦炎疾病簡(jiǎn)介流行性乙型腦炎主要是經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播的人畜共患的急性傳染病。夏

30、秋季為發(fā)病高峰季節(jié)。以兒童多見(jiàn)。本病常累及患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。重度患者病死率高達(dá) 10%以上，幸存者常有明顯的后遺癥。接種乙腦疫苗可以預(yù)防流行性乙型腦炎。禁忌1 .發(fā)熱、急性傳染病、急性病或慢性病的進(jìn)展期或活動(dòng)期應(yīng)暫緩接種；2 .有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇史及體質(zhì)衰弱者不能接種；3 .注射免疫球蛋白三個(gè)月內(nèi)不能接種；4 .有免疫缺陷或近期進(jìn)行免疫抑制劑治療者不能接種；5 .對(duì)疫苗成分過(guò)敏者不能接種。接種反應(yīng)注射乙腦疫苗后，局部和全身反應(yīng)均較輕微。個(gè)別人在注射部位可能有輕度疼痛、紅腫、有的人會(huì)有低熱。一般不需要處理，2-3 天后會(huì)自行恢復(fù)。還有極少數(shù)人可能有皮疹，經(jīng)對(duì)癥治療也會(huì)很快痊愈。注意事項(xiàng)積極配

31、合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)；接種前應(yīng)注意皮膚清潔，防止感染；接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后對(duì)較重反應(yīng)，可對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次乙腦疫苗（1）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日A群流腦多糖疫苗一預(yù)防 A 群流行性腦脊髓膜炎疾病簡(jiǎn)介流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的急性呼吸道傳染病，多發(fā)于冬春季節(jié)。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高燒、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸強(qiáng)直、煩躁等癥狀，常出現(xiàn)皮

32、膚粘膜出血點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重者可有敗血癥休克或腦實(shí)質(zhì)損害。接種 A 群流腦多糖疫苗可以有效預(yù)防由 A 群腦膜炎球菌引起的流腦疾病。禁忌1 .發(fā)熱、急性傳染病、急性病或慢性病的進(jìn)展期和活動(dòng)期應(yīng)暫緩接種；2 .有驚厥史、瘠癥、抽搐及腦炎后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者禁止接種；3.對(duì)疫苗成分過(guò)敏者不能接種。接種反應(yīng)一般接種后，兒童及成年人均會(huì)出現(xiàn)較輕微反應(yīng)，局部有些紅暈和壓痛，24小時(shí)內(nèi)會(huì)自行消退。偶爾有人出現(xiàn)短暫的發(fā)熱，無(wú)需特殊處理。如發(fā)熱超過(guò) 38c以上者，可給予退熱和對(duì)癥處理。偶見(jiàn)有過(guò)敏反應(yīng)。注意事項(xiàng)積極配合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)；接種前應(yīng)注意皮膚清潔，防止感染；接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水

33、，注意保暖：接種后對(duì)較重反應(yīng)，可對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次 A 群流腦疫苗（2）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹聯(lián)合疫苗（M-M-R）預(yù)防座疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹疾病簡(jiǎn)介麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹是由病毒引起的急性呼吸道傳染病。麻疹主要癥狀有發(fā)熱、上呼吸道炎癥、皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹等特征。腮腺炎表現(xiàn)為腮腺腫大、疼痛、嚴(yán)重者可引起睪丸炎、腦膜炎和心肌炎等。風(fēng)疹以發(fā)熱、皮疹及耳后、枕后淋巴結(jié)腫

34、大為特征。母親在妊娠早期感染風(fēng)疹病毒可引起流產(chǎn)和先天性風(fēng)疹綜合癥。接種麻腮風(fēng)疫苗可以有效預(yù)防以上三種疾病。禁忌1 .發(fā)熱、急性傳染病、急性病或慢性病的進(jìn)展期和活動(dòng)期應(yīng)暫緩接種；2 .原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷病人或接受免疫抑制劑治療者不能3 .注射免疫球蛋白 3 個(gè)月內(nèi)不能接種；4 .對(duì)新霉素或雞蛋有過(guò)敏史者禁止接種5.妊娠期婦女禁止接種；接種反應(yīng)常見(jiàn)的接種反應(yīng)是在注射局部發(fā)紅、皮疹、疼痛、腫脹和全身發(fā)熱，罕見(jiàn)的接種反應(yīng)如紅斑、硬結(jié)和觸痛、喉痛及不適、惡心、嘔吐、腹瀉及一過(guò)性的關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛。注意事項(xiàng)接種前應(yīng)注意皮膚清潔，防止感染；接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后對(duì)較重

35、局部反應(yīng)，可用熱敷，如發(fā)生全身性反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)向接種醫(yī)生咨詢。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)， 同意接種本次麻腮風(fēng)疫苗 （1） 受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日甲肝減毒活疫苗一預(yù)防甲型肝炎疾病簡(jiǎn)介甲型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過(guò)飲食傳播。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國(guó)最常見(jiàn)急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。禁忌1. .發(fā)熱

36、或患有其他急慢性疾病者暫緩接種；2.患有肝炎者不能接種；3. .己知對(duì)本疫苗任何一種成分過(guò)敏者不能接種。接種反應(yīng)個(gè)別人接種疫苗后有輕微副反應(yīng)，多為局部疼痛、紅月中。全身副反應(yīng)有發(fā)熱，偶有皮疹一般不需特殊處理，1 1、2 2 天內(nèi)可自行緩解。注意事項(xiàng)積極配合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)：注射疫苗后觀察3030 分鐘；接種后對(duì)較重反應(yīng)，可對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫(接種單位保存此聯(lián))本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次甲肝疫苗(1)受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系)填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日百白破疫苗

37、(DTP)一預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)疾病簡(jiǎn)介百日咳、白喉是由細(xì)菌引起的急性呼吸道傳染病。前者表現(xiàn)為持續(xù)性陣發(fā)性痙咳，帶有吸氣性喘鳴及嘔吐，可并發(fā)肺炎和腦炎。后者表現(xiàn)為咽、喉等處粘膜充血、腫脹，并有灰色假膜形成，嚴(yán)重者常合并心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。破傷風(fēng)是一種由破傷風(fēng)桿菌所致的創(chuàng)傷感染性疾病，引起肌肉強(qiáng)直及陣發(fā)性痙攣癥狀為特征的中毒癥狀，最后可窒息、心力衰竭死亡；新生兒破傷風(fēng)是嚴(yán)重威脅兒童健康的疾病。接種百白破疫苗可以預(yù)防以上三種疾病。禁忌4 .發(fā)熱及急性傳染病者暫緩注射；5 .有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患和，驚厥史者禁止接種；6 .有疫苗過(guò)敏史者禁止接種。接種反應(yīng)局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲倦

38、、頭痛等；一般不需要特殊處理即自行消退。偶見(jiàn)過(guò)敏性皮疹、血管神經(jīng)性水腫：局部硬結(jié)不能吸收形成注射部位無(wú)菌性化膿；若全身反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行診治。注意事項(xiàng)接種前應(yīng)注意皮膚清潔；接種后觀察 30 分鐘；接種后適當(dāng)休息,多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后注射部位如出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)熱敷可以促進(jìn)吸收。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)， 同意接種本次百白破疫苗 （4） 受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日乙腦疫苗一預(yù)防流行性乙型腦炎疾病簡(jiǎn)介流行性乙型腦炎主要是經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播的人畜

39、共患的急性傳染病。夏秋季為發(fā)病高峰季節(jié)。以兒童多見(jiàn)。本病常累及患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。重度患者病死率高達(dá) 10%以上，幸存者常有明顯的后遺癥。接種乙腦疫苗可以預(yù)防流行性乙型腦炎。禁忌1.發(fā)熱、急性傳染病、急性病或慢性病的進(jìn)展期或活動(dòng)期應(yīng)暫緩接種；2.有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇史及體質(zhì)衰弱者不能接種；3.注射免疫球蛋白三個(gè)月內(nèi)不能接種；4.有免疫缺陷或近期進(jìn)行免疫抑制劑治療者不能接種；5.對(duì)疫苗成分過(guò)敏者不能接種。接種反應(yīng)注射乙腦疫苗后，局部和全身反應(yīng)均較輕微。個(gè)別人在注射部位可能有輕度疼痛、紅腫、有的人會(huì)有低熱。一般不需要處理，2-3 天后會(huì)自行恢復(fù)。還有極少數(shù)人可能有皮疹，經(jīng)對(duì)癥治療也會(huì)很快痊愈。注意

40、事項(xiàng)積極配合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)；接種前應(yīng)注意皮膚清潔，防止感染；接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后對(duì)較重反應(yīng)，可對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次乙腦疫苗（2）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日A+C群流腦多糖疫苗預(yù)防 A 群和 C 群流行性腦脊髓膜炎疾病簡(jiǎn)介流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的急性呼吸道傳染病，多發(fā)于冬春季節(jié)。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸強(qiáng)直

41、、煩躁等癥狀，常出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重者可有敗血癥休克或腦實(shí)質(zhì)損害。接種 A+C 群流腦多糖疫苗可有效預(yù)防由 A 群和 C 群腦膜炎球菌引起的流腦疾病。禁忌1 .發(fā)熱、急性傳染病、急性病或慢性病的進(jìn)展期和活動(dòng)期應(yīng)暫緩接種；2 .有驚厥史或癲癇史、瘠癥、抽搐及腦炎后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者禁止接種；3 .對(duì)疫苗成分過(guò)敏者禁止接種。接種反應(yīng)一般接種后，部分兒童會(huì)出現(xiàn)較輕微反應(yīng)，局部有些紅暈和壓痛，24 小時(shí)內(nèi)會(huì)自行消退。偶爾有人出現(xiàn)短暫的發(fā)熱，無(wú)需特殊處理。如發(fā)熱超過(guò) 38c 以上者，可給予退熱和對(duì)癥處理。偶見(jiàn)有過(guò)敏反應(yīng)。注意事項(xiàng)積極配合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)；接種前應(yīng)注意皮膚清潔，對(duì)接種部位

42、保持清潔，防止感染。接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖，接種后對(duì)較重反應(yīng)，可對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次 A+陰流腦疫苗（1）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）一預(yù)防小兒麻痹癥疾病簡(jiǎn)介脊髓灰質(zhì)炎是由脊髓灰質(zhì)炎病毒所致的急性傳染病，會(huì)導(dǎo)致患兒肢體弛緩性麻痹。好發(fā)于嬰兒，故又稱小兒麻痹癥。本病可防難治，一旦因其肢體麻痹易造成終生殘疾，甚至危及生命。傳播途徑主要以消化道傳

43、播為主?？诜顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱脊灰疫苗、糖丸疫苗）效果理想禁忌1 .凡發(fā)熱、腹瀉（1 日大便超過(guò) 4 次）及患急性傳染病者暫緩接2 .有免疫缺陷癥或在接受免疫抑制劑治療期間不能接種；3 .對(duì)牛乳及牛乳制品過(guò)敏者禁服糖丸劑型疫苗，可用滅活疫4 .有肛門周圍膿腫病史兒童接種應(yīng)慎重考慮。接種反應(yīng)口服后一般無(wú)不良反應(yīng)。僅少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需要特殊處理，12 天內(nèi)消退，必要時(shí)可以對(duì)癥治療。注意事項(xiàng)糖丸疫苗要用冷開(kāi)水送服，不可加在熱水或熱的食物中服用；口服疫苗是要看服下肚，服苗前后一個(gè)小時(shí)內(nèi)避免哺乳或飲開(kāi)水，接種后觀察 30 分鐘。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保

44、存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（4）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日A+C群流腦多糖疫苗預(yù)防 A 群和 C 群流行性腦脊髓膜炎疾病簡(jiǎn)介流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的急性呼吸道傳染病，多發(fā)于冬春季節(jié)。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、頸強(qiáng)直、煩躁等癥狀，常出現(xiàn)皮膚粘膜出血點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重者可有敗血癥休克或腦實(shí)質(zhì)損害。接種 A+C 群流腦多糖疫苗可有效預(yù)防由 A 群和 C 群腦膜炎球菌引起的流腦疾病。禁忌1 .發(fā)熱、急性傳染病、急性病

45、或慢性病的進(jìn)展期和活動(dòng)期應(yīng)暫緩接種；2 .有驚厥史或癲癇史、瘠癥、抽搐及腦炎后遺癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者禁止接種；3.對(duì)疫苗成分過(guò)敏者禁止接種。接種反應(yīng)一般接種后，部分兒童會(huì)出現(xiàn)較輕微反應(yīng)，局部有些紅暈和壓痛，24 小時(shí)內(nèi)會(huì)自行消退。偶爾有人出現(xiàn)短暫的發(fā)熱，無(wú)需特殊處理。如發(fā)熱超過(guò) 38c 以上者，可給予退熱和對(duì)癥處理。偶見(jiàn)有過(guò)敏反應(yīng)。注意事項(xiàng)積極配合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)；接種前應(yīng)注意皮膚清潔，對(duì)接種部位保持清潔，防止感染。接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖，接種后對(duì)較重反應(yīng)，可對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬

46、實(shí)，同意接種本次 A+四流腦疫苗（2）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日白破疫苗一預(yù)防白喉，破傷風(fēng)疾病簡(jiǎn)介白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過(guò)呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽抱桿菌引起，通過(guò)污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，導(dǎo)致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，嚴(yán)重者可因窒息、心力衰竭死亡。接種白破疫苗是預(yù)防以上二種疾病的有效手段。接種禁忌1 .急性傳染?。òɑ謴?fù)期）及發(fā)熱者暫緩注射；2 .有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患和驚厥史者不能接種：3 .有疫苗過(guò)敏史者禁止接種；4 .注射白喉類

47、毒素或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者禁用。接種反應(yīng)個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過(guò)熱敷、理療等處理可逐步吸收。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。注意事項(xiàng)積極配合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)：接種前應(yīng)注意皮膚清潔；接種后觀察 30分鐘；接種后適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后注射部位如出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，熱敷可以促進(jìn)吸收。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次白破疫苗受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：一年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日乙腦疫苗

48、一預(yù)防流行性乙型腦炎疾病簡(jiǎn)介流行性乙型腦炎主要是經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播的人畜共患的急性傳染病。夏秋季為發(fā)病高峰季節(jié)。以兒童多見(jiàn)。本病常累及患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。重度患者病死率高達(dá) 10%以上，幸存者常有明顯的后遺癥。接種乙腦疫苗可以預(yù)防流行性乙型腦炎。禁忌1 .發(fā)熱、急性傳染病、急性病或慢性病的進(jìn)展期或活動(dòng)期應(yīng)暫緩接種；2 .有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇史及體質(zhì)衰弱者不能接種；3 .注射免疫球蛋白三個(gè)月內(nèi)不能接種；4 .有免疫缺陷或近期進(jìn)行免疫抑制劑治療者不能接種；5 .對(duì)疫苗成分過(guò)敏者不能接種。接種反應(yīng)注射乙腦疫苗后，局部和全身反應(yīng)均較輕微。個(gè)別人在注射部位可能有輕度疼痛、紅腫、有的人會(huì)有低熱。一般不需要處理，2

49、-3 天后會(huì)自行恢復(fù)。還有極少數(shù)人可能有皮疹，經(jīng)對(duì)癥治療也會(huì)很快痊愈。注意事項(xiàng)積極配合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)；接種前應(yīng)注意皮膚清潔，防止感染；接種后觀察 30 分鐘，適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后對(duì)較重反應(yīng)，可對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次乙腦疫苗（3）受種者姓名：出生日期：年月日住址：監(jiān)護(hù)人簽名：L 關(guān)系）填表日期：年月日不同意接種或延遲接種家長(zhǎng)簽字：本次接種預(yù)約時(shí)間：年月日二類疫苗知情同意書對(duì)您的寶寶產(chǎn)生保護(hù)（知情同意自費(fèi)接種）HIB疫苗疾病簡(jiǎn)介b 型流感嗜血桿菌（Hib）是引起小兒嚴(yán)重細(xì)菌感染的

50、主要致病菌，它主要感染 5 歲以下的兒童，經(jīng)過(guò)鼻咽部和呼吸道分泌物的飛沫傳播，引起腦膜炎、會(huì)厭炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎、蜂窩組織炎、心包炎等多種表現(xiàn)形式。其中腦膜炎是最嚴(yán)重的表現(xiàn)，死亡率高，幸存者易留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，并且抗生素不能阻止后遺癥的發(fā)生。2 月齡以上人群接種，接種程序參見(jiàn)疫苗說(shuō)明書。接種禁忌1 .急性傳染?。òɑ謴?fù)期）及發(fā)熱者暫緩注射；2 .惡性腫瘤患者，正在接受免疫抑制治療或免疫功能異常者不能接種；3 .對(duì)本疫苗所含成分過(guò)敏者禁止接種。接種反應(yīng)個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過(guò)熱敷、理療等處理可逐步吸收。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。注意事項(xiàng)積極配合醫(yī)生接種前的查體和詢問(wèn)：接種前應(yīng)注意皮膚清潔；接種后觀察 30分鐘：接種后適當(dāng)休息，多飲開(kāi)水，注意保暖；接種后注射部位如出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，熱敷可以促進(jìn)吸收。本欄由受種者或監(jiān)護(hù)人填寫（接種單位保存此聯(lián)）本人對(duì)上述信息己了解提供資料屬實(shí)，同意接種本次 HIB 疫