三甲醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定

1、三甲醫(yī)院電子病歷管理規(guī)定1 1 標(biāo)準(zhǔn)1.11.1電子病歷的主要內(nèi)容：由病歷概要、門（急）診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的基本醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄構(gòu)成。1.21.2參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠(chéng)實(shí)信用原則，保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性、合法性、規(guī)范性和完整性。1.31.3電子病歷的格式要求1.3.11.3.1電子病歷采取醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定的格式， 任何科室和個(gè)人不得擅自更改。1.3.21.3.2病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號(hào)為 1212 號(hào)，頁(yè)眉及頁(yè)腳格式、字體由信息中心統(tǒng)一制定。住院病歷紙張統(tǒng)一使用 A4A4 紙

2、。1.3.31.3.3正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能：包括“入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查”，日期與標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“*主任醫(yī)師查房錄、首次病程記錄等”。1.3.41.3.4醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名， 在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字（或者電子簽名），如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字， 并注明簽字日期及時(shí)間。 不再需要打印“記錄者、書寫者”等字樣。1.3.51.3.5入院記錄、 手術(shù)記錄、 討論記錄及各種知情同意書等可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。1.3.61.3.6所有書寫內(nèi)容頁(yè)內(nèi)不得空行。1.3

3、.71.3.7如有多個(gè)診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號(hào)書寫。1.3.81.3.8醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)師工作站下達(dá)，護(hù)士站打印執(zhí)行，下達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫簽字（或電子簽名）并注明執(zhí)行時(shí)間。允許表格線分行，可以續(xù)打。1.3.91.3.9電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文縮寫,無(wú)正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。1.3.101.3.10 為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性， 避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求就診者出院前由科室重新審核后方可打印、排序裝訂，并送病案科統(tǒng)一保管（或者最后審核后提交電子病歷儲(chǔ)存庫(kù)統(tǒng)一保管）。1.41.4電子住院病歷的

4、完成時(shí)限1.4.11.4.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在就診者住院后 8 8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄， 就診者住院后 2424 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的書寫。1.4.21.4.2因搶救急危就診者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。1.4.31.4.3電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)據(jù)實(shí)記載書寫病程記錄時(shí)間， 一旦提交不得修改，包括檢驗(yàn)報(bào)告。1.4.41.4.4其他內(nèi)容同病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定，病歷管理適時(shí)監(jiān)控，凡違反病案質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法自動(dòng)扣罰。1.51.5電子住院病歷的簽名1.5.11.5.1電子病歷提交后打印，要求本人手簽確認(rèn)，或簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式確認(rèn)。一旦確

5、認(rèn)，超過(guò)規(guī)定期限一律不得修改。1.5.21.5.2實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改， 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師提交， 并手寫簽字 （或電子簽名）后方可生效。1.5.31.5.3上級(jí)醫(yī)師可手簽（或電子簽名）修改和確認(rèn)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及醫(yī)囑。1.61.6電子病歷修改1.6.11.6.1電子病歷一旦提交，在規(guī)定的期限內(nèi)可修正，修改時(shí)間與原內(nèi)容將留下痕跡。將要超過(guò)規(guī)定的期限時(shí)，系統(tǒng)將提示，規(guī)定期限過(guò)后，不得做任何修改；特殊情況，必須逐級(jí)申請(qǐng)。1.6.21.6.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)務(wù)部賦予的權(quán)限修改電子病歷， 修改系統(tǒng)自動(dòng)保留修改前的版式和內(nèi)容。超期需修改必須逐級(jí)

6、向科部、醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)。1.6.31.6.3醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。1.6.41.6.4電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。1.6.51.6.5電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字 （或電子簽名） 后方可生效。1.6.61.6.6對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)手寫簽字或電子簽名后生效。1.6.71.6.7凡上級(jí)醫(yī)生修改后的病歷，下級(jí)醫(yī)生不能修改。1.6.81.6.8電子病歷一旦打印，病歷內(nèi)容不得做任何修改，以保證紙質(zhì)病歷與電子病歷內(nèi)容的同步與一致性；特殊情況，必須逐級(jí)申請(qǐng)。1.6.91.6.9為保證病歷質(zhì)量和減少紙張浪費(fèi)，請(qǐng)各

7、專科主任、護(hù)士長(zhǎng)、上級(jí)醫(yī)護(hù)人員或病歷質(zhì)控員即時(shí)在電腦上質(zhì)控，電子簽名或打印后手寫簽名確認(rèn)。1.71.7電子住院病歷的存儲(chǔ)1.7.11.7.1電子病歷存儲(chǔ)需符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。1.7.21.7.2電子病歷的存儲(chǔ)采取本地備份、科教信息部備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存三種形式，三種形式資料的存儲(chǔ)需一致，否則失去法律效力，后果由相關(guān)科室負(fù)責(zé)。1.7.31.7.3醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)在本地備份；書寫或修改完畢后， 該病歷信息應(yīng)即時(shí)科教信息部備份； 出院后打印紙質(zhì)病歷送病案室保存。1.7.41.7.4科教信息部須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。1.7.51.7.5發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，必須立即完

8、成醫(yī)療、護(hù)理記錄等，并將所有病歷內(nèi)容打印出來(lái)， 確認(rèn)無(wú)誤并按以上規(guī)定手寫簽名認(rèn)可后， 方可按規(guī)定由醫(yī)務(wù)部指定專人將打印的電子病歷在電子病歷當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下封存或復(fù)印。1.81.8電子病歷的管理1.8.11.8.1本院電子病歷管理部門為信息中心和病案科，配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本院門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。1.8.21.8.2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。1.8.31.8.3 患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CKCK 磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，

9、應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。1.8.41.8.4 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。1.8.51.8.5 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。1.8.61.8.6 對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。1.8.71.8.7 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。1.8.81.8.8 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)

10、據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。1.8.91.8.9 應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。1.8.101.8.10 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：1.8.10.11.8.10.1 患者本人或其代理人;1.8.10.21.8.10.2死亡患者近親屬或其代理人；1.8.10.31.8.10.3為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；1.8.10.41.8.

11、10.4患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。1.8.111.8.11指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：1.8.11.11.8.11.1申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；1.8.11.21.8.11.2申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；1.8.11.31.8.11.3申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；1.8.11.41.8.

12、11.4申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料， 申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；1.8.11.51.8.11.5申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；1.8.11.61.8.11.6申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。1.8.121.8.12

13、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、 司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。1.8.131.8.13 受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。1.8.141.8.14 復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。1.8.151.8.15 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。1.91.9電子住院病歷的保管1.9.11.9.1

14、 我院電子住院病歷的保管由病案科及信息中心共同負(fù)責(zé)，前者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。1.9.21.9.2 嚴(yán)格管理，妥善保護(hù)就診者的電子病歷，維護(hù)就診者的隱私權(quán)，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開(kāi)他人的個(gè)人信息。1.9.31.9.3電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。1.9.41.9.4歸檔電子病歷的銷毀、修改必須得到醫(yī)務(wù)部、病案科及信息中心的批準(zhǔn)。任何科室和個(gè)人不得自行銷毀、修改電子病歷。1.101.10病歷的打印1.10.11.10

15、.1一般的病歷：一般可采用就診者出院時(shí)、轉(zhuǎn)科前在病區(qū)一次過(guò)打印的方式。打印完后必須每頁(yè)按要求手寫簽名確認(rèn)，病歷由主管（或值班）醫(yī)生簽名，醫(yī)囑由主管（或值班）醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士簽名。轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑、病歷需另開(kāi)新一頁(yè)。1.10.21.10.2危重、疑難病歷需全院會(huì)診或特殊病例，必須采用即時(shí)打印方式。1.10.31.10.3為減少紙張的浪費(fèi)，對(duì)于打印出來(lái)的病歷需修改，且不超過(guò) 3 3處，可直接修改，并同時(shí)修改電腦記錄，不再需要重新打印。1.111.11電子病歷修改留痕 III6625.11.1.11.1 電子病歷修改時(shí)必須保留原病歷版式和內(nèi)容。 III66252 2 電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記

16、元素和所修改的內(nèi)容。 III66253 3 電子病歷修改時(shí)必須自動(dòng)標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間， 任何情況下時(shí)間不許改動(dòng)。電子病歷的權(quán)限各科部應(yīng)該根據(jù)具體情況，統(tǒng)一收齊各科室聘用的主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師或科主任等上級(jí)醫(yī)師名單、要求權(quán)限等申請(qǐng)，權(quán)限僅涉及本科的，需?？浦魅魏炞执_認(rèn)，涉及多個(gè)科室的，則需科部主任簽字確認(rèn)審批后方可上報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部審核并備案后,交由科教信息部按意見(jiàn)將授予相應(yīng)電子病歷權(quán)限。每位醫(yī)師按規(guī)定在醫(yī)務(wù)部取得處方權(quán)后，方可到信息中心申請(qǐng)登記電子病歷權(quán)限。凡因工作崗位轉(zhuǎn)入或出其它科室或部門者，需由各科部再次按以上要求申請(qǐng)電子病歷權(quán)限，原有權(quán)限自然取消。醫(yī)技科室等需要查閱電子病歷者，需由?？浦魅闻鷾?zhǔn)后，到醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)權(quán)限范