血液病概論與化療

1、血液病概論與化療藥物使用北京協(xié)和醫(yī)院血液科 王書(shū)杰造血系統(tǒng)l造血器官： 出生后 - 骨髓l造血干細(xì)胞（HSC）： 特點(diǎn)-自我復(fù)制和自我更新 髓系和淋巴系 HSC抗原標(biāo)志 CD34+CD38-CD33-HLA-DR-血液系統(tǒng)疾病l血細(xì)胞正常值： Hb/RBC、Ret%、WBC及分類、PLTl血液病分類：血細(xì)胞增高或降低、質(zhì)的異常，凝血因子變化及血管病變。 紅細(xì)胞疾病 白細(xì)胞疾病 出凝血疾?。ㄑ“寮澳蜃?、血管異常）血液病臨床表現(xiàn)l貧血l發(fā)熱l出血或血栓形成l肝、脾、淋巴結(jié)腫大、骨痛l其它血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷Al血涂片分類（含RBC形態(tài)）lBM檢查（BM室、白血病實(shí)驗(yàn)室） 形態(tài)學(xué)(M) 免疫分

2、型(I) 組織化學(xué)染色(C) 染色體、融合基因lLN和BM活檢：病理+免疫組化lCSF：幼稚細(xì)胞血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷Bl貧血實(shí)驗(yàn)室 營(yíng)養(yǎng)性： 鐵3項(xiàng)、鐵蛋白 葉酸、VitB12 溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC壽命，CD55、CD59 遺傳性： RBC滲透脆性 、Hb電泳、 G-6-PD、PK酶等。血液病特殊的實(shí)驗(yàn)診斷Cl血栓與止血實(shí)驗(yàn)室 DIC檢查 凝血因子水平 PAIg LA 易栓癥：APC-R、PC、PS、AT-III等貧血原因l營(yíng)養(yǎng)性l再生障礙性l惡性血液病l遺傳性l溶血性l慢性病貧血的處理l病因治療l輸血治療： 成份輸血： 濃集RBC、洗滌紅細(xì)胞

3、等。 輸血并發(fā)癥：核對(duì)血型！ 表現(xiàn)：發(fā)熱、過(guò)敏、溶血等 預(yù)防和處理血液病發(fā)熱原因l感染： 細(xì)菌、真菌、病毒（皰疹、MCV）等l原發(fā)?。?腫瘤、粒細(xì)胞減少l藥物熱： 化療藥、抗生素等發(fā)熱處理l控制感染： 抗生素、抗真菌、抗病毒l原發(fā)病治療： 化療、G-CSFl對(duì)癥支持、護(hù)理： 口腔、肛門出血原因及處理l出血原因：出血原因： 血小板減少 凝血因子缺乏或纖溶亢進(jìn):包括DIC等 血管異常l處理：處理：除原發(fā)病的治療外，給予 輸注血小板 輸注凝血因子：血友病等 DIC處理 制動(dòng)，注意飲食、通便等血栓性疾病l易栓征易栓征（Thrombophilia）： 先天性：APC抵抗癥、PC、PS、AT-III缺乏、

4、高半胱氨酸血癥等，多致靜脈血栓。 后天性：APS、高半胱氨酸等，動(dòng)脈或靜脈血栓。l治療：治療： 溶栓：tPA、uK 抗凝： 肝素/LMWH：APTT 華發(fā)令：PT 抗血小板藥物：抑制血小板聚集化療原則l早期l足量l聯(lián)合l間歇l維持l個(gè)體化化療藥物種類1. 1. 烷化劑：烷化劑：CTX、異環(huán)、氮芥類、DITC、BCNU、馬利蘭、馬法蘭（愛(ài)克蘭）等2. 2. 抗代謝藥：抗代謝藥：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等3. 3. 抗生素類：抗生素類：蒽環(huán)類（DNR、ADM）、BL等4. 4. 天然天然/ /生物堿類：生物堿類：VCR、VLB、HT、VP16等5. 5. 激素類：激素類：治療淋巴系統(tǒng)腫瘤

5、6. 6. 抗體類：抗體類：Rituximab（美羅華）7. 7. 雜類：雜類：鉑制劑、 L-Asp、 Mitozantrone、AMSA、ATRA、As2O3等化療藥物副作用及預(yù)防(1)1. 1. 常見(jiàn)：常見(jiàn)：消化道、脫發(fā)、骨髓抑制。2. 2. 高尿酸、高高尿酸、高K+K+血癥：血癥：多種藥物、初治病例。別嘌呤醇、水化和堿化尿液、利尿。3. 3. 過(guò)敏：過(guò)敏：L-Asp（520%）、博來(lái)/平陽(yáng)霉素、VP16、VM-26、MTX、卡鉑、美羅華、健擇（25%）。4. 4. 藥物熱藥物熱：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平陽(yáng)霉素、順鉑、VP16、美羅華。 5. 粘膜炎：粘膜炎：MTX、Ara

6、-C、卡氮芥、DNR、ADM等化療藥物副作用及預(yù)防(2)6. 6. 局部刺激、靜脈炎：局部刺激、靜脈炎：氮芥類、VCR/VDS、蒽環(huán)類、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0% Procaine封閉、MgSO4濕敷、靜脈炎軟膏、紫色消腫膏。7.7.低血壓：低血壓：VCR、美羅華、甲基芐肼、健擇。8.出血性膀胱炎：出血性膀胱炎：CTX、異環(huán)磷酰胺、L-Asp。水化、堿化尿液、Mesna（CTX和異環(huán)時(shí)）。 9. 9. 肝毒性：肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、順鉑/卡鉑、健擇（Gemcitabine）等。保肝治療

7、（谷胱甘肽等）?；熕幬锔弊饔眉邦A(yù)防(3)10.10.心肌毒性：心肌毒性：蒽環(huán)類(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、VDS/VCR、BLM、異環(huán)、健擇?？捎栝T冬氨酸鉀鎂。11.11.腎毒性：腎毒性：異環(huán)磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、順鉑/卡鉑、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥。腎小管腎小管毒性：毒性：順鉑。水化。 12.12.神經(jīng)毒性：神經(jīng)毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、 MTX、 Topotecan、異環(huán)、瘤可寧、DITC、ADM、甲基芐肼、氮芥、異環(huán)磷酰胺、順鉑/卡鉑、VP16、美羅華、健擇。13.13.耳毒性：耳毒性：順鉑/卡鉑?；熕幬锔弊饔眉邦A(yù)防(4)14.

8、 14. 皮膚色素沉著：皮膚色素沉著：平陽(yáng)霉素、馬利蘭、CTX、ADM等。15. ATRA15. ATRA：高顱壓、高白細(xì)胞和維甲酸綜合征。表現(xiàn)、處理。16. L-AspL-Asp：急性胰腺炎、高血糖（DM）、低蛋白血癥、低纖維蛋白原血癥（出血）。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率520%。L-Asp皮試：制成20 IU/ml的皮試液，用0.1ml皮試液（約2.0 IU）做皮試，至少觀察1hr。必須皮試（-）才能用藥，但皮試（-）并不能完全排除過(guò)敏反應(yīng)的可能性?；熕幬锔弊饔眉邦A(yù)防(5)遠(yuǎn)期副作用：遠(yuǎn)期副作用：1. 1. 激素副作用：激素副作用：近期、遠(yuǎn)期2. 2. 肺間質(zhì)纖維化：肺間質(zhì)纖維化：卡氮芥、馬利蘭、馬

9、法蘭、BLM(1023%)、平陽(yáng)霉素、 MTX、瘤可寧。3. 3. 生殖系統(tǒng)損害：生殖系統(tǒng)損害：多種化療藥物。4. 4. 繼發(fā)第二腫瘤：繼發(fā)第二腫瘤：氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、鉑劑等多種藥物。一些特殊用法(1) l避光使用：避光使用：鉑制劑、米托蒽醌，VP16。l僅靜脈推注：僅靜脈推注：蒽環(huán)類。l勿靜脈推注：勿靜脈推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。l現(xiàn)用現(xiàn)配：現(xiàn)用現(xiàn)配：L L-Asp、蒽環(huán)類、抗生素類。l僅以僅以NSNS溶化溶化：VP-16、VM-26、IDA。l僅以僅以5%GS5%GS溶化溶化：吡喃阿霉素、AMSA。l可以可以ITIT者者：MTX、Ara-C、Dex。一些特殊

10、用法(2)l可透過(guò)可透過(guò)BBBBBB者：者： VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。 部分透過(guò)： MTX、異環(huán)、氮芥、VP-16、馬法蘭、 BLM、DITC、As2O3。l可以腔內(nèi)注射者：可以腔內(nèi)注射者： 氮芥(1020mg)、消瘤芥(AT-1258，20mg)、順鉑(3060mg)、BLM(20-40mg)、EPI(60mg)、MTX(3040mg)、ADM(3040mg)、Epirubicin(50-60mg)、VP16(100-200mg/m2)、IL-2(50萬(wàn)U)。藥物總量l蒽環(huán)類：蒽環(huán)類：ADM 500 mg/m2, DNR/EPI 750 mg/m2

11、。l博來(lái)霉素：博來(lái)霉素： 400 mg。l氮芥：氮芥：30 50 mg。l甲基芐肼：甲基芐肼：7 10 g. lCTXCTX：8 10 g/次。lAra-CAra-C 36 g/次。主要化療方案AML誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療l標(biāo)準(zhǔn)方案：標(biāo)準(zhǔn)方案：DADNR 4050mg/m2/d，i.v. d13Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17l 參考方案：參考方案：HAHHT 34mg/m2/d，i.v. d1-7Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d1-7lAPL(AML-M3): ATRA 2040mg/m2/d，po d145 As2O3 10mg/d，i.v. d1-2

12、8AML鞏固治療鞏固治療l共共3個(gè)循環(huán)以下方案治療個(gè)循環(huán)以下方案治療(1) DA：同上。(2) HE： HHRT 34mg/m2/d，i.v. d1-7 VP-16 100mg/d，i.v. d1-7(3) 中劑量中劑量Ara-C(MD-Ara-C): Ara-C 1.0g/m2/次，i.v. Q.12h，d1-d3。ALL誘導(dǎo)方案l標(biāo)準(zhǔn)方案：標(biāo)準(zhǔn)方案：VDLPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d1,2,3L-ASP 6000U/m2/d，i.m. d1728Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐漸減量

13、至d28停用l 參考方案：參考方案：VDCPVCR 1.5mg/m2/d，i.v. d1,8,15,22DNR 4050mg/m2/d，i.v. d1,2,3,15,16,17CTX 600mg/m2/d，i.v. d1,15Pred. 4060mg/m2/d，po，d114，d15始逐漸減量至d28停用。ALL鞏固方案l共共3個(gè)循環(huán)以下方案治療：個(gè)循環(huán)以下方案治療：(1) VDLP或或VDCP。(2) EA：VP16 100mg/m2/d，i.v. d17 Ara-C 100150mg/m2/d，i.v. d17。(3) 大劑量氨甲喋呤大劑量氨甲喋呤(HD-MTX)： MTX 11.5g/m

14、2/d 1/3量在12小時(shí)內(nèi)靜脈快速滴入，余2/3量維持24小時(shí)靜脈滴入。同時(shí)鞘內(nèi)注射MTX 10mg。停藥12小時(shí)后始用CaFH4 912mg/m2，i.m. Q.6h，共8次進(jìn)行解救。HL治療方案1. MOPP：每28天重復(fù)一次 氮芥 6mg/m2 i.v. d1, d8. VCR 1.4mg/m2 i.v. d1, d8 甲基芐肼 100mg/m2 po d1-d14 Pred. 40mg/m2 po d1-d142. ABVD：每28天重復(fù)一次 ADM 25mg/m2 i.v. d1, d15 平陽(yáng)霉素 10mg/m2 i.v. d1, d15 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1

15、, d15 DITC 375mg/m2 i.v. d1, d15NHL治療方案(1)1. CHOP：每21天重復(fù)一次 CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/日 p.o. d1-d5 2. CE: 每21天重復(fù)一次 卡鉑卡鉑 400mg i.v. d1 VP-16 100mg i.v. d1-d4 NHL治療方案(2)3. ESHAP:VP16 100mg, i.v. D1-4順鉑順鉑 25mg/m2, i.v. D1-4甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 500mg/m2, i.v. d1-4Ara-C 1g/m2, i.v. Q12h, d5MM治療方案（1）lM2方案：方案：初治病例。間歇2周，5周為一療程。 BCNU 0.5mg/kg iv d1 CTX 10mg/kg iv. d1 Melphalan 0.25mg/kg PO. d1-d4 Pred. 1mg/kg PO d1-d7 o.5mg/kg PO d8-d14 VCR 0.03mg/kg iv d21l可同時(shí)給予：可同時(shí)給予：博寧博寧 90mg, i.v. drip, 每28天一次。反應(yīng)停反應(yīng)停 200400 mg/日。MM治療方案（2）耐藥病例耐藥病例1. VAD方案