血液凈化常見的類型及臨床應(yīng)用

1、血液凈化的常見類型及臨床應(yīng)用廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科&血液凈化中心李銳釗主要內(nèi)容概述概述常見血液凈化模式常見血液凈化模式 血液透析 血液濾過 血液透析濾過 單純超濾 連續(xù)性腎臟替代治療 血液灌流 血漿置換 血漿吸附小結(jié)小結(jié)血液凈化血液凈化 把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的,這個(gè)過程即為血液凈化。血液凈化模式血液凈化模式彌散 彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差，在一個(gè)限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。對(duì)流 對(duì)流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半

2、透膜。血液凈化的原理血液凈化的原理 清除血液中的有害物質(zhì)清除血液中的有害物質(zhì) 主要清除方式有：彌散、對(duì)流及吸附主要清除方式有：彌散、對(duì)流及吸附 不同的凈化模式清除原理不同：不同的凈化模式清除原理不同： HD彌散彌散 HF 對(duì)流對(duì)流 HDF 彌散、對(duì)流彌散、對(duì)流 CRRT對(duì)流及部分吸附對(duì)流及部分吸附 HP 、 IA吸附吸附 不同物質(zhì)被清除的方式也不同不同物質(zhì)被清除的方式也不同 小分子物質(zhì)彌散效果好小分子物質(zhì)彌散效果好 中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。 根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。選擇恰

3、當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。血液透析（Hemodialysis，HD）工作原理： 利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過彌 散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃 度平衡。特 點(diǎn)： 治療時(shí)間3-4小時(shí)，間歇性治療，血液 透析機(jī)器，普通的透析膜，清除小分子 物質(zhì)較好（ MW5000Dal）工作模式圖適應(yīng)證適應(yīng)證終末期腎病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病腎病eGFR5000Dal）。工作模式圖優(yōu)越性 血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥 急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者

4、： 常規(guī)透析易發(fā)生低血壓 頑固性高血壓 常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭 嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥神經(jīng)病變 心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者禁忌癥 無絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓 嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 精神障礙不能配合血液凈化治療血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF） 血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。適應(yīng)癥及禁忌癥 血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾過相似 血液透析濾

5、過禁忌癥同血液透析單純超濾單純超濾 通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。 4008S進(jìn)入單超狀態(tài)時(shí)，平衡腔里的新鮮透析液和廢液都不再流動(dòng)，透析液不能進(jìn)入透析器內(nèi)與血液交換，所以此時(shí)不存在透析，超濾泵工作將患者的水分通過透析器脫出，從而實(shí)現(xiàn)單超的目的。適應(yīng)證 藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫； 難治性心力衰竭； 急、慢性肺水腫。禁忌證 無絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。 嚴(yán)重低血壓； 致命性心律失常； 存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。設(shè)備選擇 可依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通

6、血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。治療方式和處方 選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對(duì)流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。 SCUF的特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者更容易耐受。 單純超濾原則上每次

7、超濾量（脫水量）以不超過體重的45為宜。通常超濾率設(shè)定為12L/h，但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。 SCUF的超濾率一般設(shè)定為25ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT） 一組體外血液凈化的治療技術(shù) 每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo) 所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱 不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救 與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要主要類型 緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ul

8、trafiltration，SCUF） 連續(xù)性靜靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 連續(xù)性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 連續(xù)性高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF） 連續(xù)性血漿濾過吸附（continuous pl

9、asmafiltration adsorption，CPFA）適應(yīng)證 腎性疾病 重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等 慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等 非腎性疾病 MODS膿毒血癥 或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù) 慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重液體潴留 需要大量補(bǔ)液 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過高熱禁忌證 無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)

10、慎用治療時(shí)機(jī) 單純性AKI血清肌酐354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無尿達(dá)12小時(shí) 重癥AKI血清肌酐增至基線水平23倍或尿量0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí) 膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療 下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等治療模式模式選擇 SCUF和CVVH：清除過多液體為主 CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì) CHFD：ARF伴高分解代謝 CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥 CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)

11、 血液灌流（血液灌流（HemoperfusionHemoperfusion，HPHP） 將患者血液從體內(nèi)體內(nèi)引到引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合吸附結(jié)合過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。待清除物質(zhì)未結(jié)合吸附劑結(jié)合后吸附劑適應(yīng)證 急性藥物或毒物中毒。 尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高2微球蛋白血癥。 重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。 銀屑病或自身免疫性疾病。 其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。禁忌證對(duì)體外血路或灌流器等材料過敏者。治

12、療時(shí)間與次數(shù) 灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。 常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。 如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過6小時(shí)?？筛鶕?jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。 對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。注意事項(xiàng) 有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療： 毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度）者， 經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者； 病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者； 伴有肝腎功能

13、障礙者； 年老或藥物有延遲毒性者。血血 漿漿 置置 換（換（plasmaexchange, PE） 一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。 分類 單重血漿置換單重血漿置換是利用離心或膜分離是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。蛋白溶液。模式圖模式圖 雙重血漿置換雙重血漿置換是使血

14、漿分離器分是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對(duì)分漿成分分離器，將患者血漿中相對(duì)分子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。有用成分回輸體內(nèi)。模式圖模式圖適應(yīng)癥禁忌癥 無絕對(duì)禁忌癥無絕對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥有：相對(duì)禁忌癥有： 對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史 藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，梗死， 顱內(nèi)出血或加重顱內(nèi)出血或加重 重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配重度腦

15、水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者合治療者處方 血漿置換頻度：個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置 換療法的頻度是間隔 1-2天，5-7次 為1個(gè)療程。 血漿置換劑量：?jiǎn)未沃脫Q劑量以患者血漿容量的 1-1.5倍為宜。 抗凝 方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液 透析的1.5-2倍。置換液的種類 置換液的種類 晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。 血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%血漿吸附血漿吸附(Plasma adsorption(Plasma adsorption，PA)PA) 在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種

16、在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的血液凈化方法。將血液引出后首先進(jìn)新的血液凈化方法。將血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成分（血細(xì)胞、入血漿分離器將血液的有形成分（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)?；颊唧w內(nèi)。模式圖模式圖分類分類 分子篩吸附：分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對(duì)應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型對(duì)應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等。吸附劑等。 免疫吸附：免疫吸附：即利用高度特異性的抗原抗體反應(yīng)或有即利用高度特異性的抗原抗體反應(yīng)或有 特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料 （載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體） 的治療方法，如蛋白的治療方法，如蛋白A A吸附、膽紅素吸附等。吸附、膽紅素吸附等。適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥：與血漿置換相似。 禁忌癥：對(duì)血漿分離器