首診于眼科顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的影像學(xué)診斷(一)

1、首診于眼科顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的影像學(xué)診斷(一)    【摘要】 目的 探討影像學(xué)診斷在首診于眼科顱內(nèi)靜脈竇血栓（cranial venous sinus thrombosis, CVST）形成中的意義。方法 回顧性分析21 例CVST患者的臨床及影像學(xué)檢查資料。結(jié)果 21 例在眼科就診后，8 例行頭部CT檢查，3 例行MRI檢查，6 例先后行CT及MRI檢查，結(jié)果均未見(jiàn)異常。21 例經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查提示：靜脈竇狹窄、充盈缺損和顯影不足。結(jié)論 DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，眼科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注重對(duì)CVST的認(rèn)識(shí)。 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

2、 眼 影像學(xué)Abstract: Objective To investigate the significance of imageology diagnosis on cranial venous sinus thrombosis in ophthalmologic clinical practice. Methods The clinical data and imageology data of 21 patients of CVST were analyzed retrospectively. Results After all 21 patients visiting the dep

3、artment of ophthalmology, CT was performed in 8 cases, MRI was performed in 3 cases, CT and MRI was performed in succession in 6 cases, no abnormality was seen in all cases. The results of DSA in 21 cases hinted: narrow of cranial venous sinus thrombosis, filling defect and underdevelopment. Conclus

4、ions DSA is the golden standard in CVST diagnosis. Ophthalmologists should pay attention to the recognition of CVST.Key words:cranial venous sinus thrombosis; eye; imageology顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cranial venous sinus thrombosis,CVST）是腦血管病中的一種特殊臨床類型，由Ribes于1825年首次報(bào)道1。顱內(nèi)靜脈竇是腦靜脈回流和腦脊液吸收的主要途徑，由于靜脈竇相互溝通，并有豐富的側(cè)支循環(huán)，所以

5、較小的血栓形成可不引起明顯的全身癥狀。因此一部分患者經(jīng)常由于首發(fā)眼部癥狀首診于眼科而被誤診2。我們回顧性分析1999年1月至2005年11月本院收治的118 例患者的資料。追溯病史及就診病歷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首診于眼科而誤診為眼部疾病患者21 例，現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)診斷分析其誤診原因并報(bào)告如下。1 對(duì)象及方法1.1 對(duì)象 本組21 例中，男6 例，女15 例，年齡1563 歲，平均年齡33.3 歲。根據(jù)患者的不同起病方式3分為急性起?。?8 h以內(nèi)）2 例，亞急性起?。?8 h3個(gè)月）5 例，慢性起?。ǔ^(guò)3 個(gè)月）13 例。16 例發(fā)病前無(wú)明顯誘因，2 例連續(xù)口服避孕藥后起病，2 例上呼吸道感染后起病，

6、1 例產(chǎn)褥期起病。主要臨床表現(xiàn)包括：以頭痛為首發(fā)癥狀者4 例，頭痛伴視物模糊4 例，一過(guò)性黑朦2 例，視力下降9 例，視物變形1 例，眼前黑影飄動(dòng)1 例。1.2 方法 眼部行外眼和間接檢眼鏡眼底檢查。本研究對(duì)患者既往的診斷資料進(jìn)行總結(jié)分析。本組患者先后到神經(jīng)內(nèi)科或介入科診治，均行CT或MRI以及DSA等影像學(xué)檢查并行腰穿檢查。2 結(jié)果本組眼底檢查均表現(xiàn)為視盤水腫。本組8 例誤診為視神經(jīng)乳頭炎， 3 例誤診為視盤血管炎，2 例誤診為視神經(jīng)網(wǎng)膜炎，2 例誤診為屈光不正、弱視，1 例誤診為缺血性視神經(jīng)病變，1 例誤診為視盤玻璃膜疣。4 例沒(méi)有明確診斷，只診為視盤水腫，其中1 例先診為視盤水腫，后到另

7、一家醫(yī)院因視神經(jīng)萎縮而被診為青光眼。本組誤診時(shí)間最短21 天，最長(zhǎng)達(dá)38 個(gè)月。本組21 例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診后，8 例行頭部CT檢查，3 例行MRI檢查，6 例先后行CT及MRI檢查，結(jié)果均未見(jiàn)異常。21 例腰穿壓力均增高，壓力為230550 mmH2O，腦脊液檢查6 例白細(xì)胞增高，1122×109/L，糖、氯化物、蛋白正常。21 例經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查提示：靜脈竇狹窄、充盈缺損和顯影不足。其中，上矢狀竇血栓形成5 例，側(cè)竇血栓形成9 例，直竇血栓形成1 例，上矢狀竇合并側(cè)竇血栓形成6例。3 討論顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是一種特殊類型的腦血管病，病因復(fù)雜4 ,臨床表現(xiàn)多樣。

8、其中眼部癥狀比較常見(jiàn)，甚至有些患者僅僅表現(xiàn)為眼部癥狀而首診于眼科，極易誤診漏診。因此眼科醫(yī)生提高對(duì)本病的影像學(xué)的認(rèn)識(shí)非常必要，并在不同階段選擇合理的影像學(xué)檢查手段，為臨床及時(shí)、準(zhǔn)確的治療提供可靠的依據(jù)。本組病例中CT檢查均未見(jiàn)陽(yáng)性改變。雖然CT對(duì)于CVST的診斷特異性不高，但由于CVST形成造成靜脈回流受阻，CT檢查出現(xiàn)下列征象可為診斷提供重要線索5。彌漫性腦水腫，CT顯示廣泛的腦實(shí)質(zhì)低密度，腦室受壓變小，腦溝與腦裂變窄或消失；相應(yīng)的靜脈引流區(qū)出現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱性或單側(cè)腦梗死(缺血性及出血性）；靜脈竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影，在低密度梗死區(qū)的襯托下呈“帶征”(cordsign)；增強(qiáng)掃描在上矢狀竇中心出

9、現(xiàn)三角形密度減低區(qū)，周圍包繞高密度環(huán)，三角形低密度影代表竇內(nèi)血栓塊，此為“空三角征”或呈“征”，具有診斷意義，但出現(xiàn)率僅為35%75%。MRI對(duì)診斷CVST形成比較敏感，在影像學(xué)診斷方面MRI起著重要作用。影像學(xué)上可分為3期。急性期:發(fā)病1 周內(nèi)，腦靜脈竇的流空效應(yīng)消失，靜脈竇的血栓在T1加權(quán)像上呈等信號(hào)，T2加權(quán)像上呈低信號(hào)，逐漸T1加權(quán)像血栓轉(zhuǎn)為高信號(hào)，T2加權(quán)像上呈明顯低信號(hào)；亞急性期：發(fā)病12 周，T1加權(quán)像上和T2加權(quán)像上血栓均呈高信號(hào)；慢性期：發(fā)病2周以后，靜脈竇血栓再通,重新出現(xiàn)流空效應(yīng)，T1加權(quán)像和T2加權(quán)像上血栓均呈較低信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯示血栓呈均勻性強(qiáng)化6。有學(xué)者認(rèn)為在絕大多

10、數(shù)情況下MRI結(jié)合應(yīng)用MRV可以做出腦靜脈竇血栓形成的準(zhǔn)確診斷，隨著MR設(shè)備進(jìn)展，應(yīng)用超快速掃描技術(shù)進(jìn)行造影增強(qiáng)MRV掃描，可以克服對(duì)小靜脈竇顯影不佳的不足, 但當(dāng)存在靜脈竇發(fā)育不良時(shí)，MRI 及MRV 診斷困難7。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為有創(chuàng)檢查敏感性高，可以清楚地顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍以及靜脈異?；亓骱痛鷥斞h(huán)的情況，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用, 通過(guò)DSA檢查，CVST診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)75%100%，是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)8。DSA不僅能夠顯示靜脈竇的充盈狀態(tài)(包括靜脈竇充盈缺損或顯影不良,

11、 回流靜脈及吻合靜脈擴(kuò)張迂曲等征象)，而且可以從血流動(dòng)力學(xué)的角度分析腦動(dòng)靜脈循環(huán)中的動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期及竇期的循環(huán)時(shí)間來(lái)確定總循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)被延誤在何時(shí)期。本組病例全部通過(guò)DSA進(jìn)行了確診。鑒于CVST早期治療的有效性，早期確診對(duì)預(yù)后有著非常重要的意義。所以對(duì)眼科醫(yī)生提出了較高的要求：加強(qiáng)全身疾病知識(shí)學(xué)習(xí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)不明原因的視力下降及視乳頭水腫應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者全身情況考慮，做到有全局的概念，同時(shí)注意選擇正確的影像學(xué)檢查?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Renowen S. Cerebral venous sinus thrombosisJ. Eur Radiol， 2004，14: 215-226

12、.2 王大江，方伯言，魏世輝. 首診于眼科的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成誤診分析J. 實(shí)用眼科雜志，2007，25（1）：98-100.3 Crassard I, Bousser MG. cranial venous thrombosis J. J Neuro-Ophthalmol， 2004, 24: 156-163.4 高勇安. 腦靜脈竇血栓CT征象的再認(rèn)識(shí)J . 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，1999，15：148-150.5 王桂紅，王擁軍. 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷及處理現(xiàn)狀J. 腦血管疾病雜志, 2001 , 1 : 111-113.6 Isensee C , Reul J , Thron A. Magnetic resonance imaging of thrombosed du