關(guān)于強化病歷質(zhì)量管理的方案

1、關(guān)于強化病歷質(zhì)量管理的方案病歷是醫(yī)療工作中的重要文件，是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要檔案資料，是發(fā)生醫(yī)療糾紛后進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定及法院裁定的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。為切實提高病歷書寫質(zhì)量、強化病歷質(zhì)量管理，特制定本方案。一、 建立強化病歷質(zhì)量管理組織（一）成立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：副組長：成 員： （二）完善四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系1、一級病歷質(zhì)控組織科室成立病歷質(zhì)量管理小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員等組成，科主任為組長。職 責(zé)：（1） 負(fù)責(zé)科室病歷質(zhì)量監(jiān)管工作；（2） 發(fā)揮科主任及三級醫(yī)師作用，定期對本科室運行病歷進(jìn)行全面檢查；（3） 對出院病歷進(jìn)行審核，合格后送病

2、案科歸檔；（4） 針對病歷中的主要問題組織科室討論整改；（5） 每月向醫(yī)務(wù)科推薦優(yōu)秀病歷。2、二級病歷質(zhì)控組織設(shè)在醫(yī)務(wù)科組 長：副組長：成 員：職 責(zé)：（1）按照病歷書寫基本規(guī)范，每周一次，對運行病歷、歸檔病歷進(jìn)行抽查。（2）每月對抽查病歷結(jié)果匯總、分析、通報，報效能科落實獎懲。3、三級病歷質(zhì)控組織設(shè)在病案科組 長：成 員：職 責(zé)：（1） 負(fù)責(zé)對歸檔病歷進(jìn)行檢查、審核、把關(guān)；（2） 對于病歷內(nèi)容不全、格式不規(guī)范等情況，通知科室及時完善；（3） 每月對歸檔病歷檢查情況進(jìn)行匯總、分析通報，報效能科落實獎懲。4、四級病歷質(zhì)控組織醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會主任委員：委 員：職 責(zé)：（1） 負(fù)責(zé)對全院病歷質(zhì)

3、量管理工作進(jìn)行規(guī)劃、實施、總結(jié)；（2） 對一、二、三級病歷質(zhì)控工作進(jìn)行評價，提出改進(jìn)的建議和措施，決定獎懲方案。二、 主要措施（一）強化自查與檢查1、科室自查科室病歷質(zhì)量管理小組定期對本科室病歷進(jìn)行檢查，督促整改，確保病歷質(zhì)量。發(fā)揮科主任、三級醫(yī)師的作用，科主任、上級醫(yī)師要認(rèn)真對病歷進(jìn)行檢查審核。2、二級質(zhì)控（1）醫(yī)務(wù)科組織病歷質(zhì)控小組，每周一次，對運行病歷進(jìn)行抽查。（2）檢查結(jié)果做為對病歷書寫者、上級醫(yī)師、科主任進(jìn)行獎懲的依據(jù)。3、三級質(zhì)控（1）病案科每天對歸檔病歷進(jìn)行檢查、審核、把關(guān)，對于病歷內(nèi)容不全、格式不規(guī)范、漏項等情況，及時將病歷返回科室進(jìn)行完善。（3）檢查結(jié)果做為對病歷書寫者、上級

4、醫(yī)師、科主任進(jìn)行獎懲的依據(jù)。（二）定期開展病歷大檢查、大講評、大展評活動1、開展病歷大檢查活動。每周一次，每次抽取一個科室進(jìn)行全面檢查；檢查后一周對存在問題整改情況進(jìn)行追蹤問效。2、開展病歷大講評活動。每月一次，對病歷書寫存在問題進(jìn)行講評分析。3、開展病歷大展評活動。每月一次。（1）二級質(zhì)控、三級質(zhì)控檢查結(jié)果在每月醫(yī)療質(zhì)量簡報中進(jìn)行公布。（2）將存在問題的病歷以圖片、展板形式每月進(jìn)行公示、展評。（3） 定期開展病歷書寫培訓(xùn)考核活動1、 新進(jìn)醫(yī)師進(jìn)行上崗前病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)；每人不少于4學(xué)時，經(jīng)考核合格后方能書寫病歷。2、 對參加工作三年以內(nèi)醫(yī)師每年進(jìn)行一次病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)。3、 每年組織

5、一次全體醫(yī)師病歷書寫基本規(guī)范理論考核；每年度考核7月底前完成。（4） 獎懲措施1、獎勵措施（1）每月評出10份優(yōu)秀病歷在院內(nèi)網(wǎng)公示，通報表揚。病歷書寫者在年度評優(yōu)、評先及職稱晉升優(yōu)先。（2）在上級各項檢查工作中被表揚的病歷，對病歷書寫者、上級醫(yī)師、科主任各獎勵1000元，并全院通報，年度評優(yōu)、評先及職稱晉升優(yōu)先。2、處罰措施（1）在病歷檢查中A級病歷率達(dá)不到90以上的科室，每次罰科室主任1000元。（2）抽查發(fā)現(xiàn)B級病歷（含8小時未完成首次病程記錄、24小時未完成入院記錄者），給予每份病歷的書寫者、上級醫(yī)師各300元的經(jīng)濟處罰，所在科室500元經(jīng)濟處罰，并限期整改。（3）抽查發(fā)現(xiàn)C級病歷（含單

6、項否決），給予每份病歷的書寫者、上級醫(yī)師各500元的經(jīng)濟處罰，所在科室1000元經(jīng)濟處罰，并限期整改。（4）對于出現(xiàn)上述情況的醫(yī)生，進(jìn)行跟蹤檢查，如病歷質(zhì)量仍不能提高，連續(xù)三次B級病歷、連續(xù)兩次C級病歷者取消當(dāng)年評先評優(yōu)資格、當(dāng)年職稱晉升實行一票否決、予以待崗到病案科輪崗，考核合格后準(zhǔn)許上崗。分管該科室的病歷質(zhì)控醫(yī)師職稱晉升延后一年。（5）在上級各項檢查工作中若發(fā)現(xiàn)有問題的病歷，對病歷書寫者、上級醫(yī)師、科主任、分管該科室的病歷質(zhì)控醫(yī)師各處罰1000元，并全院通報。附：住院病歷檢查記錄表住院運行病歷質(zhì)量檢查評分表終末病歷質(zhì)量檢查評分表住院病歷檢查記錄表病歷號管床醫(yī)師上級醫(yī)師入院日期綜合評價（存在

7、問題及扣分情況）評分追蹤整改情況檢查日期： 科室 ： 檢查人：住院運行病歷質(zhì)量檢查評分表科室： 病房：項目 檢查內(nèi)容檢查結(jié)果問題描述入院記錄是否在患者入院后24小時內(nèi)完成（查前日新入院病例）是否未涉及病程記錄首次病程記錄是否在入院8小時內(nèi)完成（查前日新入病歷）是否未涉及首次病程記錄是否記錄書寫時間是否未涉及上級醫(yī)師首次查房是否在入院后48小時內(nèi)完成是否未涉及是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（病危1次/天，病重1次/2天，普通患者至少1次/3天），若否計缺陷次數(shù)是否缺陷數(shù)未涉及是否按規(guī)定間隔書寫主治醫(yī)師查房記錄2次/周，若否計缺陷次數(shù)是否缺陷數(shù)未涉及是否按規(guī)定間隔書寫副主任醫(yī)師查房記錄至少1次/周，若

8、否計缺陷次數(shù)是否缺陷數(shù)未涉及做有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）當(dāng)天病程有無記錄。若無計缺陷次數(shù)是否缺陷數(shù)未涉及手術(shù)類病歷有無術(shù)前小結(jié)有無未涉及有無術(shù)前討論記錄有無未涉及手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時內(nèi)完成是否未涉及有無術(shù)后首次病程記錄，若否計缺項數(shù)是缺陷數(shù)未涉及術(shù)后連續(xù)三天病程記錄，若否計缺項數(shù)是缺陷數(shù)未涉及知情同意書手術(shù)類有無麻醉知情同意書有無未涉及輸血類有無輸血知情同意書有無未涉及有創(chuàng)診療操作（腰穿、腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）有無知情同意書有無未涉及有腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡等）有無知情同意書有無未涉及化驗單是否在化驗單上的上方對異常化驗結(jié)果進(jìn)行標(biāo)識（在“是、否”后面計數(shù)）是否未涉

9、及化驗單張貼是否張冠李戴，若是請計數(shù)否是缺陷數(shù)未涉及書寫問題有無涂改，若有請計數(shù)無有缺陷數(shù)未涉及修改處有無修改日期和修改人簽名，若有無計缺項處數(shù)無有缺陷數(shù)未涉及各種記錄有無醫(yī)生簽名，若無請計缺簽名數(shù)有無缺陷數(shù)未涉及上級醫(yī)師簽字，是否有空缺，若有請計數(shù)有無缺陷數(shù)未涉及是否有病例眉欄填寫不完整（姓名、住院號等），若有請計數(shù)無有缺陷數(shù)未涉及是否有年齡書寫不一致，若有，請計數(shù)無有缺陷數(shù)未涉及是否有姓名、性別錯誤，若有請計數(shù)無有缺陷數(shù)未涉及終末病歷質(zhì)量檢查評分表科 別 病歷號 姓 名 主要診斷住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 檢查人 檢查日期檢查項目缺 陷 內(nèi) 容減分標(biāo)準(zhǔn)實得分病案首頁（10分）1醫(yī)療信息未填寫（指空

10、白首頁）單項否決2傳染病漏報單項否決3血型或HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤單項否決4主要診斷選擇錯誤35無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字26醫(yī)院感染未填27藥物過敏未填寫28不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）1/項入院記（20分）1無入院記錄（由實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項否決2入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決3無主訴34主訴描述有缺陷25無現(xiàn)病史36現(xiàn)病史描述有缺陷37主訴與現(xiàn)病史不符28無既往史/家族史/個人史1/項9無體格檢查410體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征311無輔助評估記錄212無?？茩z查313專科檢查記

11、錄有缺陷214無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷215缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期316不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）1/項病程記錄（50分）1首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決2首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者單項否決3患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師的查房記錄單項否決4醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄單項否決524小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄單項否決6對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程單項否決7疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決8

12、搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決9無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/親屬、醫(yī)師簽字單項否決10中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項否決11無手術(shù)、麻醉知情同意書單項否決12新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或教授的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)單項否決13無麻醉記錄單項否決14手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成單項否決15無手術(shù)記錄單項否決16植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項否決17無死亡搶救記錄單項否決18搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成單項否決19缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄單項否決病程記錄（50分）20對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病程321無階段小結(jié)322治療

13、或檢查不當(dāng)323病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果324檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄225重要治療未作記錄或記錄有缺陷226未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明227常規(guī)查房記錄328上級醫(yī)師查房無重點內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識229無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）230自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字531操作無記錄532無術(shù)前小結(jié)記錄533無手術(shù)前后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄534手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷335無術(shù)后首次病程記錄536無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄537術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄338術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄339缺出院前一天記錄240缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄241不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）1/項出院記錄（10分）1缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄單項否決2無死亡討論記錄單項否決3產(chǎn)科無新出生兒出院記錄，無新出生兒腳印及性別前后不符單項否決4出院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容45無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容26無出院醫(yī)囑27死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符28死亡記錄中未寫明死亡原因29缺護(hù)理記錄單項否決輔助檢查及醫(yī)囑（5分）1書寫不規(guī)范（書寫有欠缺、缺項、漏項）1/項2缺住院期間對診斷、治療有重