一例肝膿腫患者的病例討論

1、一例肝膿腫患者的病例討論病歷特點(diǎn)：該患者為老年女性患者，考慮可能是食用被污染的食物后導(dǎo)致消化道或 者膽道感染， 病原菌經(jīng)腸道或膽道入血后，經(jīng)血液引發(fā)肝膿腫及肺膿腫?；颊咦≡浩陂g，先后兩次在肝膿腫引流的引流液中培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，經(jīng)抗感染治療后，膿腫吸收良好，咳嗽、咳痰病癥明顯改善后出院。患者根本情況：患者女，76歲，體重50kg，身高156cm,體重指數(shù)20.55kg/m 2o主訴：因間斷發(fā)熱15天入院?，F(xiàn)病史：該患于15天前吃隔夜的鍋包肉后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39C伴寒顫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“膽囊炎，行抗感染治療具體藥物及方案不詳，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。8天前就診于吉林市醫(yī)院，行肺CT

2、檢查示：雙肺多發(fā)團(tuán)塊狀 陰影，其間可見空洞， 先后給予“亞胺培南、“頭抱吡肟抗感染治療，患者發(fā)熱病癥好轉(zhuǎn)，但肺部 CT可見病情進(jìn)展。今為求進(jìn)一步明確診治來我院就診。既往史：糖尿病史 2年；高血壓病史1年，血壓最高達(dá)180/110mmHg。家族史、過敏史：否認(rèn)。入院查體：體溫37.1 T，心率：90次/分，血壓110/70mmHg。查體：胸廓對(duì)稱，雙 肺叩診呈 清音，雙肺可聞及散在濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心音正常，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音。輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC T 15X 109/L，中性粒細(xì)胞百分比 T 88%2、 肝功、血糖、離子：白

3、蛋白 J 29.4g/L，葡萄糖：T 9.10mmol/L,鉀J 3.28mmol/L，鈉內(nèi) J 135.1mmol/L。3、腹部彩超：脂肪肝；肝右葉異常，膿腫？；膽囊增大；膽囊泥沙樣結(jié)石；膽總管擴(kuò)大。4、肝膽脾增強(qiáng)CT:肝右葉改變考慮膿腫所致可能性大，建議治療后復(fù)查；膽總管結(jié) 石伴膽 道梗阻。5、肺部CT:兩肺內(nèi)多發(fā)病變考慮炎性病變所致，建議治療后復(fù)查。&頭部CT:雙側(cè)丘腦、基底節(jié)、放射冠及半卵圓中心區(qū)多發(fā)性腔隙性腦堵塞。7、尿常規(guī)、免疫常規(guī)、凝血常規(guī)及心臟彩超無明顯異常。入院診斷：肺膿腫；肝膿腫；膽囊炎；膽總管結(jié)石；2型糖尿??；高血壓病3級(jí)高危險(xiǎn)組；低蛋白血癥；低鉀、低鈉血癥。出院

4、診斷：肺膿腫；肝膿腫；膽囊炎；膽總管結(jié)石 ；高危2型糖尿??；高血壓病3級(jí) 險(xiǎn)組；低蛋白血癥；低鉀、低鈉血癥。11.7BID日期r i10.1610.1710.1810.19萬(wàn)古I依替西林氨溴氨溴霉素丨米星/舒巴 索索iaIII:坦1111重組IIi10.2010.2110.2210.2310.2310.2460m 丨 30m !10.25! 06g10.26BID BIDBID |霧化iivpo10.3切.11.211.311.411.511.6fI1iI枸櫞酸鉀顆粒i10mZOgTIDivpoi|ii甘精1胰 島i素"八r -f 號(hào)丄 ajIV藥物使用記錄:日期9WBC(10/L)

5、NE( %)WBC(/HPF)血鉀(mmol/L)白蛋白(g/L)2021.10.1615.0T88.0?1.93.28 J29.4 ；2021.10.2210.4T70.6?3.4 ；22.4 ；2021.10.23肝膿腫引流液培養(yǎng)出：肺炎克雷伯困2021.10.299.868.52.64.0636.12021.11.59.758.93.9936.1藥敏結(jié)果表 1: 2021.10.23性別玄年黔: 7Sonrinj itQ121LEG樣彥瑩劉中栓蛙草目羊位檢戲耳妥羽左命9L尢竝龜泌層3頭嗨辛陽(yáng)黃序塔囪<= .25Ug/ffll<1Ug/mla ms網(wǎng)丙町星AO.EEu顯nl包八

6、-1<=2tie/nlSj慶丈務(wù)議<=L斗 BfJ,egfiTTlfK &DIE釵k燥盂西彳Fltt便巴亜啟4klA' nl肺咬克宙伯苗頭拒曲吃<=1Lin告幹出魯琲曲頭阪噸41表 2: 2021.10.26就微卡號(hào)mom舉出號(hào)：£JJE1Q£ ; IJ5D61棒述矣型：卿中i|胡誑f;肺熬曲聒 注栓書審目譽(yù)果4口位奉番怕誌杲單包萌茗值11£?*1決陀！眥忙頭抱巷坦唧*1夠措南<=1密nJ爰布國(guó)索<?切1黃羅壻闊v=C.2S唧門左氧乘秒星<-C.251八11箋苗南口訥nl頭購(gòu)住麵旨4皿1環(huán)向砂呈<=0.25

7、*4就栄菇林>=3211(/11題米索屋<=2u#.l冊(cè)癥兩林0LAZil気妊索R,ugi Xnl麗干劉TP諾巳擔(dān)4ug/?l|昊方釉著嵋UEQugAril頤拉西林r幗哇巴坦lli/11隊(duì)唏召陰32ue/nl臬胞血超3捕姿克更伯琵幺御尅哇3未培歩出盒瑋菌病程記錄:2021-10-17 住院第 2 天主訴：一般狀態(tài)差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰。查體：胸廓對(duì)稱，雙肺可聞及散在濕羅音。處置：1、明確臨床診斷。2、用藥情況：用藥目的藥品名稱單次劑量用藥頻次給藥途徑抗感染頭抱米諾2.0gBID靜滴萬(wàn)古霉素0.5gBID靜滴祛痰氨溴索60mgBID推注氨溴索30mgBID霧化吸入改善循環(huán)大株紅景

8、天10mlQD靜滴補(bǔ)充電解質(zhì)枸櫞酸鉀顆粒2.0gTID口服2021-10-19 住院第 4 天主訴：一般狀態(tài)差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，右上腹疼痛。查體：血壓110/70mmHg,胸廓對(duì)稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：G試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)為陰性。處置：ERCP 內(nèi)窺鏡1肝膽外科會(huì)診：建議請(qǐng)超聲會(huì)診行肝膿腫穿刺引流，并請(qǐng)內(nèi)鏡科會(huì)診行逆行胰膽管造影術(shù)。2、提檢血培養(yǎng)檢查。2021-10-21 住院第 5 天主訴：一般狀態(tài)差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，右上腹疼痛。查體：血壓110/70mmHg,胸廓對(duì)稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：1、胸腹水生化回報(bào)，未見異常。2、復(fù)查肺部CT:兩肺內(nèi)多發(fā)空洞性病變

9、考慮炎性病變所致。處置：1、患者血糖控制不佳，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診：重組甘精胰島素注射液10U QD晚餐前 皮下注射重組人胰島素注射液3U TID餐前皮下注射2、肝膿腫穿刺引流液提檢抗酸桿菌及培養(yǎng)。2021-10-23 住院第 7 天主訴：一般狀態(tài)較差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，右上腹疼痛緩解。查體：血壓120/70mmHg,胸廓對(duì)稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：1、 復(fù)查血常規(guī)回報(bào)：WBC T 10.4X 109/L，NE T 70.6%。2、復(fù)查肝功、血糖、離子：白蛋白 J 22.4g/L，鉀J 3.40mmol/L。3、肝膿腫穿刺引流液涂片檢查，未找到抗酸菌、真菌。4、G試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)為陰性。

10、5、 肝膿腫引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果見上表1。處置：1、停用萬(wàn)古霉素，給予依替米星，聯(lián)合頭抱米諾抗感染治療。依替米星氯化鈉注射劑0.1g BID靜滴2、患者白蛋白明顯降低，建議輸注白蛋白治療，患者及家屬拒絕輸注白蛋白,囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2021-10-25 住院第9天主訴：一般狀態(tài)較差，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，痰不易咳出， 進(jìn)食差。 查體：胸廓對(duì)稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：吉大三院：GM試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性。處置：建議患者行纖維支氣管鏡檢查明確診斷，但患者拒絕上述檢查。2021-10-27 住院第 11 天主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，痰不易咳出，進(jìn)食差。查體：胸廓對(duì)稱，

11、雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：1、TSPOT檢查結(jié)果為陰性。2、肝膿腫引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，藥敏結(jié)果見上表2。2021-10-29 住院第 13 天主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，痰不易咳出，進(jìn)食尚可。查體：胸廓對(duì)稱，雙肺可聞及散在濕羅音。輔助檢查：1、血尿常規(guī)、肝功、腎功、離子均無明顯異常。2、復(fù)查肝膽脾彩超：膿腫縮小。處置：停用霧化吸入的氨溴索，拔出膿腫引流管。2021-11-1 住院第 16 天主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，有咳嗽，咳黃痰，較前好轉(zhuǎn)，進(jìn)食尚可。查體：胸廓對(duì)稱，雙肺濕羅音較前減少。輔助檢查：復(fù)查肺部 CT :與前片相比擬2021-10-21 結(jié)節(jié)影略有減少，

12、其 余未見明顯 變化。處置：給予胸腺肽，提高患者免疫力。胸腺肽注射劑 240mg QD靜滴2021-11-4 住院第 19 天主訴：一般狀態(tài)尚可，無發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯減輕。查體：胸廓對(duì)稱，雙肺濕羅音較前減少。處置：停用頭抱米諾頭抱米諾應(yīng)用18天，給予哌拉西林/舒巴坦。哌拉西林/舒巴坦5.0g BID靜滴2021-11-6住院第21天討論問題：1、初始治療方案中，是否有必要加用萬(wàn)古霉素抗感染治療？2、 膿腫引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，并在藥敏結(jié)果出來后，未按照藥敏結(jié)果調(diào)整藥物，而是選用了頭抱米諾和依替米星，是否合理？在選用抗菌藥物時(shí)，可否用藥敏結(jié)果中敏感藥物的同類藥物來代替？討論問題答案：1、初

13、始治療方案中， 是否有必要加用萬(wàn)古霉素抗感染治療？ 答：該患者的診斷為肺膿腫、 肝膿腫，在病原菌為明確之前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)給藥。而患 者在入院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用過亞胺培南、 頭孢吡肟，肺部感染控制不佳，可能致 病菌為 MRSA ，所以可加用萬(wàn)古霉素。2、膿腫引流液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，并在藥敏結(jié)果出來后，未按照藥敏結(jié)果調(diào)整藥物，而是選用了頭孢米諾和依替米星，是否合理？在選用藥物時(shí)，可否用藥敏 結(jié)果中敏感藥物的 同類藥物來代替？答：在沒有明確致病菌和藥敏結(jié)果前，可依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給藥，待藥敏結(jié)果出來后應(yīng) 根據(jù)藥敏 結(jié)果選擇抗菌藥物。在嚴(yán)格的治療原那么來說，未依據(jù)藥敏結(jié)果用藥是不正 確的，但從這個(gè)藥 敏表上看，除了頭孢氨芐對(duì)肺炎克雷伯菌天然耐藥外，其他藥物 敏感性較好，說明檢出菌不 是耐藥菌，選用可覆蓋肺炎克雷伯菌的頭孢米諾和依替 米星應(yīng)該是可以的。在選用藥物