六月護理查房-中暑

1、一例中暑患者的護理查房一例中暑患者的護理查房重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科王麗娟王麗娟 王家鵬王家鵬 郭菁郭菁查房流程查房流程相關知識回顧相關知識回顧病例匯報病例匯報護理計劃護理計劃/ /措施措施討論討論中暑中暑定義：定義： 是指高溫、高濕環(huán)是指高溫、高濕環(huán)境中發(fā)生的以體溫調境中發(fā)生的以體溫調節(jié)中樞障礙、散熱功節(jié)中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解質代能衰竭、水電解質代謝紊亂及神經系統(tǒng)功謝紊亂及神經系統(tǒng)功能損害為主要表現(xiàn)的能損害為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病。急性熱損傷性疾病。高溫環(huán)境作業(yè)高溫環(huán)境作業(yè)溫度溫度32、濕度、濕度 60通風不良的環(huán)境中通風不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動長時間或強體力勞動 病因及誘因病

2、因及誘因病因及誘因病因及誘因 機體產熱增加機體產熱增加: :孕婦，孕婦，肥胖者肥胖者，高溫環(huán)境中強體力勞動者（建，高溫環(huán)境中強體力勞動者（建筑工人）等筑工人）等 散熱不足散熱不足：環(huán)境濕度高，穿透氣不良的衣服，汗腺功能障礙等環(huán)境濕度高，穿透氣不良的衣服，汗腺功能障礙等 熱適應能力下降：熱適應能力下降：糖尿病，心血管疾病，老年人，糖尿病，心血管疾病，老年人，常年在恒常年在恒溫條件下工作溫條件下工作等等.人體產熱與散熱的調節(jié)人體產熱與散熱的調節(jié)輻射輻射是散熱最好途徑。氣溫是散熱最好途徑。氣溫1525時，輻射散熱約占時，輻射散熱約占60，散熱最多部位是頭部（約，散熱最多部位是頭部（約50），其次為手

3、），其次為手及足部。溫度及足部。溫度33時，輻射散熱降至零。時，輻射散熱降至零。傳導與對流傳導與對流通過對流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的通過對流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質分子離開，而較冷的物質分子則取而代之，熱物質分子離開，而較冷的物質分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復進行。水傳導較空氣快逐漸又變熱，如此反復進行。水傳導較空氣快240倍倍蒸發(fā)蒸發(fā)每蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量。）的熱量。 產熱增加產熱增加體溫調節(jié)中樞體溫調節(jié)中樞皮膚血管擴張皮膚血管擴張心跳加快，心心跳加快，心肌收縮力增強肌收縮力增強心輸出量增加心輸出量增加經皮

4、膚血管經皮膚血管的血流增加的血流增加散熱增加散熱增加 中暑中暑- 發(fā)病機制發(fā)病機制.高溫對人體各系統(tǒng)的影響高溫對人體各系統(tǒng)的影響 中樞神經系統(tǒng)：中樞神經系統(tǒng)：高溫對神經系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界高溫對神經系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對外界反映不敏捷，動作的準確性和協(xié)調性差，進而可出現(xiàn)譫妄，甚至昏迷。反映不敏捷，動作的準確性和協(xié)調性差，進而可出現(xiàn)譫妄，甚至昏迷。 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) ；由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增由于散熱的需要，皮膚血管擴張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、加，心臟負荷加

5、重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。心功能減弱或心力衰竭。 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且過度換氣會發(fā)生呼吸性堿中毒，且Pa0Pa02 2并不升高；肺血管內皮由并不升高；肺血管內皮由于熱損傷會發(fā)生于熱損傷會發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)(ARDS)。 水、電解質代謝水、電解質代謝 ：出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，汗中氯化鈉含量約為出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，汗中氯化鈉含量約為0.30.30.50.5，大量出汗常使人體失水和失鈉。，大量出汗常使人體失水和失鈉。 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) ：高溫出汗多，心輸出量降低，可使

6、腎血流量減少和腎小球濾過率高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球濾過率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導致急性腎功能衰竭?？蓪е录毙阅I功能衰竭。 中暑分類中暑分類重癥中暑重癥中暑輕癥中暑輕癥中暑先兆中暑先兆中暑. 患者在高溫環(huán)境工作或生患者在高溫環(huán)境工作或生活一段時間后，出現(xiàn)口渴活一段時間后，出現(xiàn)口渴、乏力、多汗、頭暈、眼、乏力、多汗、頭暈、眼花、耳鳴、頭痛、惡心、花、耳鳴、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集胸悶、心悸、注意力不集中等癥狀。此時患者體溫中等癥狀。此時患者體溫多為正常

7、或略偏高。多為正?；蚵云?。先兆中暑先兆中暑. 先兆中暑加重，出現(xiàn)早先兆中暑加重，出現(xiàn)早期循環(huán)功能紊亂，包括面期循環(huán)功能紊亂，包括面色潮紅或蒼白、煩躁不安色潮紅或蒼白、煩躁不安或表情淡漠，惡心嘔吐、或表情淡漠，惡心嘔吐、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓偏低、心率搏細數(shù)、血壓偏低、心率加快。此時體溫輕度升高加快。此時體溫輕度升高。輕癥中暑輕癥中暑. 熱痙攣熱痙攣 熱衰竭熱衰竭 熱射病熱射病 日射病日射病重癥中暑重癥中暑. 熱熱 痙痙 攣攣 在高溫環(huán)境中，由于大量出汗，使水和鹽在高溫環(huán)境中，由于大量出汗，使水和鹽丟失過多，如僅補充大量水而補鹽不足造成低丟失過多，如僅補充大量

8、水而補鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導致肌肉痙攣伴有收縮痛。肌鈉、低氯血癥，導致肌肉痙攣伴有收縮痛。肌痙攣以經?；顒拥乃闹案共康燃∪鉃槎嘁?。痙攣以經常活動的四肢及腹部等肌肉為多見。. 熱熱 衰衰 竭竭 由于水鹽的大量丟失由于水鹽的大量丟失,使得有效循環(huán)血量明使得有效循環(huán)血量明顯減少顯減少,發(fā)生低血容量休克發(fā)生低血容量休克.機體為了散熱機體為了散熱,心輸心輸出量大大增加出量大大增加,使得心血管系統(tǒng)的負荷加重使得心血管系統(tǒng)的負荷加重,導致導致心血管功能不全或周圍循環(huán)衰竭心血管功能不全或周圍循環(huán)衰竭.由于人體受外界環(huán)境中熱原作用和體內熱量不能通過正由于人體受外界環(huán)境中熱原作用和體內熱量不能通過正常生理

9、性散熱達到熱平衡，致使體內熱蓄積，引起體溫常生理性散熱達到熱平衡，致使體內熱蓄積，引起體溫升高。起初，可通過下丘腦體溫調節(jié)中樞以增加心輸出升高。起初，可通過下丘腦體溫調節(jié)中樞以增加心輸出量和呼吸頻率、擴張皮膚血管等加快散熱；以后，體內量和呼吸頻率、擴張皮膚血管等加快散熱；以后，體內熱進一步蓄積，體溫調節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸熱進一步蓄積，體溫調節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內熱出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內熱進一步蓄積，體溫驟升，引起以高熱、無汗、意識障礙進一步蓄積，體溫驟升，引起以高熱、無汗、意識障礙為臨床特征的熱射病。實驗證明，

10、體溫為臨床特征的熱射病。實驗證明，體溫42時蛋白質時蛋白質可變性，體溫可變性，體溫50oC時，數(shù)時，數(shù)min后所有細胞均死亡。后所有細胞均死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)腦、神經細胞、心肌細胞、肺、肝、腎等有病尸檢發(fā)現(xiàn)腦、神經細胞、心肌細胞、肺、肝、腎等有病理改變，胸膜、腹膜、小腸等有散在出血點。理改變，胸膜、腹膜、小腸等有散在出血點。. 在烈日的曝曬下，強烈的日光穿透頭部皮在烈日的曝曬下，強烈的日光穿透頭部皮膚及顱骨引起腦細胞受損，進而造成腦組織膚及顱骨引起腦細胞受損，進而造成腦組織的充血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部的充血、水腫；由于受到傷害的主要是頭部，所以，最開始出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、，所以，最開始

11、出現(xiàn)的不適就是劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽惡心嘔吐、煩躁不安，繼而可出現(xiàn)昏迷及抽搐。搐。 .病歷匯報病歷匯報姓名姓名 尹宜林尹宜林 入院日期入院日期 2012-06-18 2012-06-18入院診斷：入院診斷：1 1熱射病，熱射病，2 2多器官功能障礙綜合癥：急性腎功能不全，急性凝多器官功能障礙綜合癥：急性腎功能不全，急性凝血功能障礙，代謝性酸中毒，呼吸衰竭。血功能障礙，代謝性酸中毒，呼吸衰竭。主訴：發(fā)熱主訴：發(fā)熱7 7天，加重伴全身浮腫天，加重伴全身浮腫3 3天天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：7 7天前在天前在室外高溫環(huán)境中徒步行走約室外高溫環(huán)境中徒步行走約1010公里公里后出現(xiàn)發(fā)熱

12、，全身酸后出現(xiàn)發(fā)熱，全身酸痛，大汗，測體溫達痛，大汗，測體溫達4040度度，并出現(xiàn)惡心，嘔吐，一次為胃內容物，并出現(xiàn)惡心，嘔吐，一次為胃內容物. .在當?shù)卦诋數(shù)蒯t(yī)院以醫(yī)院以“中暑中暑”治療效果不佳。治療效果不佳。5 5天前患者全身皮膚出現(xiàn)天前患者全身皮膚出現(xiàn)點片狀紅疹點片狀紅疹，以，以下腹，雙下肢為著對癥處理后皮疹較前少，仍發(fā)熱，體溫最高下腹，雙下肢為著對癥處理后皮疹較前少，仍發(fā)熱，體溫最高4040度度。3 3天天前出現(xiàn)全身浮腫，以顏面部及雙下肢明顯，全身疼痛，氣短，活動后加重前出現(xiàn)全身浮腫，以顏面部及雙下肢明顯，全身疼痛，氣短，活動后加重，無咳嗽咳痰，無心前區(qū)壓榨性疼痛，為求進一步治療，無咳

13、嗽咳痰，無心前區(qū)壓榨性疼痛，為求進一步治療1 1天前轉至航天醫(yī)天前轉至航天醫(yī)院急診科，因患者病情危重，轉入我院急診科，院急診科，因患者病情危重，轉入我院急診科，4 4小時前患者出現(xiàn)煩躁不小時前患者出現(xiàn)煩躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈張口呼吸，為求進一步診治收住我科。發(fā)病安，精神萎靡，呼吸急促，呈張口呼吸，為求進一步診治收住我科。發(fā)病來，無頭痛，抽搐，無咳嗽?？忍?，無大小便失禁。來，無頭痛，抽搐，無咳嗽?？忍?，無大小便失禁。既往史：既往史：1111年前因年前因“胃潰瘍胃潰瘍”在當?shù)蒯t(yī)院行胃大部切除術，術后恢復良好在當?shù)蒯t(yī)院行胃大部切除術，術后恢復良好。.入院查體入院查體體溫39度，脈搏143次/

14、分，呼吸45次/分，血壓122/88mmHg煩躁，精神差。顏面部，眼瞼及腳踝部水腫，全身皮膚可見明顯花斑。雙側瞳孔不等大，左側直徑約2mm右側直徑約3mm，對光反射靈敏。胸廓對稱，外觀呈桶狀胸。胸前及腹部可見散在紅色丘疹。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。腹部正中可見一長約10cm手術瘢痕，腹部叩診鼓音，移動性濁音可疑陽性。.簡要病情回顧2012-06-182012-06-18：行重癥監(jiān)護，完善檢查，對癥治療，液體復蘇：行重癥監(jiān)護，完善檢查，對癥治療，液體復蘇 2012-06-192012-06-19：行床旁：行床旁CRRTCRRT聯(lián)合血液灌流治療聯(lián)合血液灌流治療, ,糾正低蛋白及凝糾正低蛋白及凝

15、血。無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。血。無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。6 6時時1010分出現(xiàn)短暫全身抽搐，呼之分出現(xiàn)短暫全身抽搐，呼之不應。雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，不應。雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，7 7時意識轉清。夜時意識轉清。夜間胃腸減壓可見血性液，鼻飼凝血酶間胃腸減壓可見血性液，鼻飼凝血酶2012-06-202012-06-20：于：于0:030:03突發(fā)呼吸暫停心率突發(fā)呼吸暫停心率6464次次/ /分，且持續(xù)下降分，且持續(xù)下降，指脈氧，指脈氧76%76%，行胸外按壓及球囊輔助通并行經口氣管插管，行胸外按壓及球囊輔助通并行經口氣管插管，成功后接呼吸機輔助呼吸成功后接呼吸機輔助呼吸.14.14時家

16、屬要求出院。時家屬要求出院。.護理問題及措施日期時間日期時間護理問題護理問題癥狀癥狀護理措施護理措施效果評價效果評價2012-6-18體溫過高T39度1.冰帽亞低溫治療，冰毯降溫2.全身溫水擦浴，冰塊降溫3.遵醫(yī)囑用藥處理4.監(jiān)測生命體征2012-6-19低效性呼吸形態(tài)SPO276%1.協(xié)助醫(yī)生給與患者經口氣管插管，并接呼吸及輔助呼吸2.監(jiān)測指脈氧，動脈血氣及呼吸形態(tài)2012-6-18有皮膚受損的危險全身水腫，高溫，丘疹1.保持床單位清潔，平整，干燥，無渣。2.下垂及受壓部位貼保護膜保護，保持皮膚清潔干燥。2012-6-20有出血的危險PT時間延長，胃腸減壓引出血性液1.穿刺點壓迫時間長2.觀察意識，胃腸減壓，大小便，嘔吐物等3.監(jiān)測凝血四項4.遵醫(yī)囑用藥.檢查結果檢查結果日期日期WBC410109/LNEUT%5070%PT1014sATPP3243sBUN3.27mmol/LCr40140umol/LAST040u/LALT040u/L2012-6-1835.990.4020.652.918.032362012-6-1935.7881.317.4365.417.43245.76384852012-6-2034.6891.018.4166.518.41190.2137249.討論討論 中暑患者如何進行急救處理？.急救處理