我國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險的作用與缺陷

1、我國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險的作用與缺陷        【摘要】近年來醫(yī)療責(zé)任保險已經(jīng)逐漸在我國各級醫(yī)院開展。盡管該險種在我國仍處于起步階段，但已顯現(xiàn)出化解醫(yī)患矛盾、分散醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險、緩和醫(yī)患矛盾等積極作用。但與此同時，醫(yī)療責(zé)任保險亦存在參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法完全從醫(yī)療糾紛中解脫、保費過高且賠償限額過低、醫(yī)療責(zé)任保險合同條款缺乏對保險公司的約束力、調(diào)解中心調(diào)處工作需進(jìn)一步規(guī)范等諸多缺陷。只有克服這些不足，完善醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)，才能使其真正有利于醫(yī)患關(guān)系和諧和社會穩(wěn)定?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療責(zé)任保險；醫(yī)療糾紛；缺陷【中圖分類號】d9221

2、823【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b【文章編號】10079297(2007)02011503目前，醫(yī)療責(zé)任保險作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一種職業(yè)保險，已經(jīng)逐漸在全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施，并越來越受到社會各界的關(guān)注。在近幾年醫(yī)療糾紛明顯增多、醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠付金額不斷增加的情況下，醫(yī)療責(zé)任保險更被期待成為緩解醫(yī)患矛盾和分擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的一劑良方。盡管醫(yī)療責(zé)任保險在其整體設(shè)計、保險費率、保險服務(wù)方面還存在諸多不足之處，但是，不可否認(rèn)的是，醫(yī)療責(zé)任保險的實施，尤其醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的積極介入，在一定程度上緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛的巨大壓力，減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？陀^審視醫(yī)療責(zé)任保險的積極作用，分析和總結(jié)其存在的不足之處，即是本文寫作之主要

3、目的。一、醫(yī)療責(zé)任保險在解決醫(yī)療糾紛中的積極作用(一)有利于化解醫(yī)患矛盾、分散醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險et漸增多的醫(yī)療糾紛已嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系和作者簡介 王壽余(1945一)，男，漢，北京市人，本科，首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院醫(yī)患辦主任；tel：+86-10-83 162250；e-mail：ytbsinatom。· 116 ·社會和諧，同時亦給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了巨大經(jīng)濟(jì)損失。部分患者及家屬的各種非理性維權(quán)行為，例如在醫(yī)院聚眾鬧事、圍攻和打砸醫(yī)院、侮辱毆打醫(yī)務(wù)人員、索要巨額賠償?shù)?，已給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的正常工作、生活秩序造成了極大的影響。醫(yī)患雙方的合法利益均為此遭受不同程度的損害，社會資

4、源被無謂的消耗，醫(yī)學(xué)的發(fā)展受到制約。與此同時，我國現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制尚難以有效解決各種形式的醫(yī)療糾紛，因此，尋找新的解決機(jī)制及第三方介入爭議解決，就成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者普遍關(guān)心的問題。絕大部分參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)體會到，醫(yī)療責(zé)任保險是分散醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段。借助于醫(yī)療責(zé)任保險，一方面保障了患者可以及時得到應(yīng)有的賠償，另一方面可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從繁雜的醫(yī)療糾紛處理中解脫出來，節(jié)約有限的醫(yī)療資源為更多的患者服務(wù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險這一舉措，是社會進(jìn)步的必然要求，是保障醫(yī)療安全的需要，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然的選擇。(二)調(diào)解機(jī)構(gòu)的介入有利于緩和醫(yī)患矛盾醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機(jī)構(gòu)是保險公司

5、委托并經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，專業(yè)從事醫(yī)療爭議的調(diào)查、處理及醫(yī)療風(fēng)險防范等工作的社會中介機(jī)構(gòu)，是相對意義上的第三方?，F(xiàn)實中。大部分醫(yī)療糾紛是通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決的。但是，醫(yī)患雙方因利益沖突而難以達(dá)成一致，耗費了雙方大量的時間和精力。在醫(yī)療責(zé)任保險實施后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方耐心的說服與溝通后，大部分患者及其家屬同意通過第三方即醫(yī)療糾紛調(diào)解中心(以下簡稱“調(diào)解中心”)解決爭議。在患方情緒激動、醫(yī)患雙方矛盾極度緊張的情況下，調(diào)解中心工作人員及時到現(xiàn)場，通過耐心、細(xì)致的說服教育和法制宣傳，使患方了解到調(diào)解中心是相對的第三方，可以幫助患方合理合法并有效地解決醫(yī)療糾紛。在這種情況下，出于對調(diào)解中心的信任，患方一

6、般都愿意接受其意見。因此，調(diào)解中心對于及時化解矛盾，將患方引人正常解決糾紛途徑，起到了其他第三方無法到達(dá)的效果。另外，據(jù)統(tǒng)計，我國平均醫(yī)療事故的發(fā)生率在5左右嘲，說明絕大部分醫(yī)療糾紛不構(gòu)成醫(yī)療事故。很大一部分醫(yī)療爭議屬于病人及家屬對醫(yī)院工作認(rèn)識上的差距和誤解對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域及疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律缺乏認(rèn)識?；挤狡毡檎J(rèn)為只要治療效果不好即是醫(yī)院之責(zé)任。雖經(jīng)醫(yī)院反復(fù)耐心解釋，但患方仍心存疑惑，難以和解。在參加醫(yī)療責(zé)任保險后，患方對法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第2期)以獨立第三方身份出現(xiàn)的調(diào)解人員充滿信任，對其說服解釋更易接受，有利于盡快解決爭議。    

7、60;   (三)醫(yī)院與保險公司風(fēng)險共擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險，是依據(jù)相應(yīng)的保險條款，在保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為投保人和被保險人，向保險公司繳納一定數(shù)額的保險費，從而將被保險人在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中，因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外而應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任轉(zhuǎn)由保險公司承擔(dān)的一種保險業(yè)務(wù)。醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)院與患者之間架起了一道屏障，將醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從繁雜的醫(yī)療糾紛中解脫出來。保險公司介入醫(yī)療糾紛處理并承擔(dān)部分賠償責(zé)任，不僅可以杜絕醫(yī)院“私了”過程中的不規(guī)范行為，還可以化解醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，減輕其執(zhí)業(yè)壓力。另外，醫(yī)療責(zé)任保險具有風(fēng)險管理和防范的職能。

8、醫(yī)療責(zé)任保險費率設(shè)計的一個重要原則是風(fēng)險激勵，年度內(nèi)發(fā)生保險事故多，次年就會相應(yīng)增加保費，而事故少的，則可以降低保費。雖然經(jīng)濟(jì)上有了賠償來源和渠道，在調(diào)解處理上有了專門機(jī)構(gòu)，但參加保險并不能從根本上杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，因為風(fēng)險激勵機(jī)制的存在，使得醫(yī)務(wù)人員更加注意規(guī)范其醫(yī)療行為，嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，保證病人安全。二、醫(yī)療責(zé)任保險在實施過程中存在的缺陷參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在深刻感受醫(yī)療責(zé)任保險帶來的益處時，亦普遍感受到該醫(yī)療責(zé)任保險存在的不足。只有認(rèn)識其不足之處。才能不斷完善醫(yī)療責(zé)任保險制度，使其真正成為解決醫(yī)患爭議的有效途徑，最終達(dá)到協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建和諧社會的目的。(一)參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法完全從醫(yī)療

9、糾紛中解脫醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任保險的初衷之一，是希望能夠從繁雜的醫(yī)療糾紛處理中解脫出來。但是，醫(yī)療責(zé)任保險實施并未達(dá)到醫(yī)院的期望。在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患方仍然習(xí)慣到醫(yī)院討說法，醫(yī)院為此需進(jìn)行反復(fù)、多次的接待，付出極大的精力做患方的工作。同時，繁雜的保險和索賠手續(xù)，使醫(yī)院感到投保后的工作不少于甚至多于醫(yī)院自己單獨處理醫(yī)療糾紛的工作。最使醫(yī)院感到尷尬的是，相當(dāng)一部分病人及家屬對治療有異議，已經(jīng)具備出院條件拒絕交納住院費用，卻因等待調(diào)解中心解決而滯留醫(yī)院，對醫(yī)院正常醫(yī)療秩序及聲譽造成了不良影響。某些經(jīng)過醫(yī)療糾紛調(diào)解中心已經(jīng)完結(jié)的案例，患者得到賠付還需要經(jīng)歷相當(dāng)冗長的過程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未從醫(yī)療糾紛中脫身出來3

10、1，其結(jié)果必然使醫(yī)院及患者對醫(yī)療責(zé)任保法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第l4卷(第2期)險的作用及保險公司的誠信產(chǎn)生質(zhì)疑。(二)保費過高且賠償限額過低，嚴(yán)重影響醫(yī)院續(xù)保積極性雖然醫(yī)院面臨醫(yī)療責(zé)任賠償風(fēng)險，但對許多醫(yī)院，尤其是擁有上千張床位和眾多醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院而言。其責(zé)任風(fēng)險也逐漸穩(wěn)定于一個較為確定的水平， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保前全年用于解決醫(yī)療糾紛所需的賠付金額。遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于向保險公司交納的保費。例如。某三級甲等醫(yī)院在2005年全年交納保費59余萬元，而保險公司全年理賠總額僅8萬多元，且包括醫(yī)院仍需支付的免賠額。當(dāng)醫(yī)院在診療護(hù)理活動中發(fā)生執(zhí)業(yè)過失責(zé)任后。真正需要經(jīng)過保險公司進(jìn)行理賠時，保險公司還是不能把全部責(zé)任

11、承擔(dān)下來，這對高風(fēng)險的醫(yī)務(wù)人員來說，即使醫(yī)療單位購買了高額醫(yī)療責(zé)任保險，也未能完全減輕醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。4】(三 )醫(yī)療責(zé)任保險合同條款缺乏對保險公司的約柬力目前，醫(yī)療責(zé)任保險條款是由保險公司自行擬定后報保監(jiān)會核準(zhǔn)的格式合同。盡管這是保險行業(yè)的慣例，但合同應(yīng)是各方的合義，只有經(jīng)過充分協(xié)商一致訂立的合同才符合市場原則。我國各保險公司的醫(yī)療責(zé)任保險條款從各方面規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，但卻找不到約束保險人的對等義務(wù)。譬如在處理賠償事務(wù)過程中保險公司不能按時賠付、出現(xiàn)損害醫(yī)方利益等，在保險合同中均未列出。保險合同的制定過程并無醫(yī)方參與，單方制定的合同必然影響其公正性。另外，醫(yī)療責(zé)任保險是

12、在政府及醫(yī)療行政部門的參與下的商業(yè)保險。醫(yī)療行政部門對醫(yī)院的參保做了大量工作，但在醫(yī)院參保后對保險公司執(zhí)行合同的監(jiān)管力度卻不夠。(四)調(diào)解中心調(diào)處工作需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療糾紛處理。提出糾紛的快速解決方案，避免醫(yī)患雙方漫長而無休止的協(xié)商，在解決醫(yī)療糾紛中具有不可忽視的作用。但· 117 ·是，目前解決醫(yī)療糾紛的相關(guān)法律尚存在不協(xié)調(diào)、不完善之處，而調(diào)解中心的調(diào)處結(jié)論直接對醫(yī)院、患者利益具有重大影響。在醫(yī)院對調(diào)解中心的結(jié)論難以接受時，雖然醫(yī)院的賠償可以由保險公司負(fù)擔(dān)，但該賠償將會對醫(yī)院當(dāng)年及下年度保險費率總額造成影響。調(diào)處中心人員的臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、溝通能力等綜

13、合素質(zhì)及處理問題的能力參差不齊也直接影響調(diào)處案件的質(zhì)量。調(diào)處中心由于人員緊張，案件積壓過多，調(diào)處時間過長，難以應(yīng)付當(dāng)前諸多案件的局面。使患者脫離調(diào)處中心而找醫(yī)院繼續(xù)糾纏。(五)保險公司的性質(zhì)限制了其作用的發(fā)揮保險公司推出醫(yī)療責(zé)任保險是本著“保險原理”和“不追求利益最大化”，但其性質(zhì)仍然是商業(yè)性的，是以贏利為目的。由于醫(yī)療責(zé)任保險的商業(yè)性，加之當(dāng)前醫(yī)療經(jīng)營風(fēng)險難以估計和控制，保險公司很難掌握國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年醫(yī)療糾紛的確切數(shù)據(jù)。嘲缺少基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)的支持，保險公司推廣醫(yī)療責(zé)任保險險種的積極性自然會受到影響，不敢貿(mào)然擴(kuò)大市場，亦必然限制保險公司作用的發(fā)揮。醫(yī)療責(zé)任保險在國內(nèi)外都已被證實既能降低醫(yī)院風(fēng)險又能保障患者利益。但在實施過程中，由于多種因素的影響，該險種還存在諸多缺陷。只有在實踐中不斷完善使其逐漸成熟，制定與其相關(guān)的法律、法規(guī)，為醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的氛圍，才能有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系和社會的穩(wěn)定。參考文獻(xiàn)1】劉宇關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險的探討【j】中華醫(yī)院管理雜志，2005，21：296f2 余艷莉，朱少銘等