人工關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案

1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案深靜脈血栓形成和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急與案 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一 個(gè)最主要并 發(fā)癥是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。從事關(guān)節(jié)置換的骨科醫(yī)師不能 忽視這些的并發(fā)癥的預(yù)防和治療。發(fā)生率及危險(xiǎn)因素 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后如果沒有相應(yīng)藥物或物理手段的預(yù)防 措施，DVT 的總體發(fā)生率將達(dá)到 40%? 88%無癥狀 PE 的發(fā)生危險(xiǎn)高達(dá) 10% 20% 有 癥狀 PE的發(fā)生危險(xiǎn)為 0.5%? 3%致死率達(dá)到 2%腘靜脈水平以上的近 端靜脈 血栓發(fā)生率為 3%?20%, 而小腿血栓發(fā)生率為 40%? 60%, 前者比 后者發(fā)生 PE 的 危險(xiǎn)性明顯增高。 而在沒有相應(yīng)預(yù)防手

2、段的情況下 , 人工髖 關(guān)節(jié)置換 （ THA ）術(shù)后 DVT 的發(fā)生率為 40%? 70%致命性肺栓塞發(fā)生率 為 2%髖部手術(shù)血栓形成的 發(fā)生危險(xiǎn)是腹部和胸部手術(shù) 5 倍以上。與 DVT 形成相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：年齡大于 40 歲, 女性 , 肥胖 , 既 往有靜 脈手術(shù)史或靜脈曲張 , 既往有骨科手術(shù)史 , 吸煙, 高血壓 , 糖尿病 以及冠狀動(dòng)脈疾 病, 充血性心力衰竭和慢性下肢腫脹 , 術(shù)后制動(dòng) , 使用口 服避孕藥和血液丟失過多 或輸血過多 ,惡性腫瘤患者。血管栓塞可能發(fā)生在盆腔、大腿或者小腿靜脈 , 大多數(shù) DVT 發(fā)生在小 腿, 以 后向大腿延伸 , 但是在盆腔靜脈和股深靜脈中也可

3、單獨(dú)形成血栓。80%? 90%血栓形成是在手術(shù)側(cè)，單純小腿 DVT 并不致于形成 PE，但是 30%小腿靜 脈血栓可以向近端延伸。DVT 與 PE 的發(fā)生和手術(shù)時(shí)間的關(guān)系尚存在不一致報(bào)道。但多項(xiàng)研究表明，對(duì)于 DVT 和 PE 的預(yù)防性治療應(yīng)該堅(jiān)持到出院以后。術(shù)后早期馬上 使用肝素抗 凝，并發(fā)癥發(fā)生率為 45%。 6%? 23%的患者小腿血栓可能向近 端延伸，常規(guī)進(jìn)行 下肢靜脈多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓形成， 包 括向近端延伸的小腿血栓， 只有對(duì)存在近端下肢靜脈血栓的患者才全程使 用抗凝劑進(jìn)行治療。診斷DVT 的臨床表現(xiàn)包括大腿和小腿處疼痛和壓痛，Homans 征陽性，單側(cè) 下肢腫脹或者

4、紅斑形成，低熱和脈速。關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要每天對(duì)患者進(jìn)行 以上癥狀 和體征檢查，PE 的臨床診斷基于不明原因胸痛，可以進(jìn)行心電圖 和胸片檢查、動(dòng)脈血?dú)饧澳治觯―-二聚體）來評(píng)估。大多數(shù) PE 沒有相關(guān)臨床癥狀，因此 無論對(duì)于 DVT 還是 PE 都需要輔助性影像學(xué)檢查來進(jìn) 行明確診斷。下肢靜脈造影仍然是檢測(cè) DVT 形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，TKA 術(shù)后采用多普 勒進(jìn)行下肢靜脈血栓篩查具有很高的敏感性， 但是對(duì)于小腿靜脈和盆腔靜 脈血栓形 成的診斷幫助不大。同靜脈造影相比較，下肢靜脈超聲的敏感性 為 79%，特異性 為 98%，準(zhǔn)確性為 97%。但是 Muedock 等發(fā)現(xiàn)，多普勒敏 感性僅為 40%

5、，所以 并非所有中心都能達(dá)到優(yōu)良的檢測(cè)率。因此，多普勒 超聲檢查可以作為良好的篩 選檢測(cè)手段，因?yàn)槠渚哂泻艿偷闹職埪?，花費(fèi) 低，但是準(zhǔn)確性主要依賴于操作者 的經(jīng)驗(yàn)。此外，放射性核素顯像、增強(qiáng) CT 掃描、超聲心動(dòng)圖檢查也具有各自不 同的診斷價(jià)值。防治手段由于 DVT 形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生PE，因此 PE 的防范措施主要是預(yù)防 DVT 的形成：（1）基本方法：手術(shù)操作要求 好 而快，如動(dòng)作輕巧，準(zhǔn)確；避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；安裝假體一次成功；不宜多關(guān)節(jié)I期完成；術(shù)中術(shù)后注意心肺功能監(jiān)護(hù)并 及時(shí)補(bǔ)液，避 免脫水增加血粘度；術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)足

6、趾， 深呼吸，盡早下地 活動(dòng)； （2）物理預(yù)防方法：可以使用彈力襪或間歇?dú)鈮貉b 置。彈力襪從踝部到腹 股溝壓力的逐級(jí)遞減，可明顯減少靜脈瓣后淤滯的 血液。其特點(diǎn)是安全、簡(jiǎn)便、 無創(chuàng)，可與其它預(yù)防方法聯(lián)合使用，亦可單 獨(dú)用于抗凝治療禁忌的病人。間歇?dú)?壓裝置通常與藥物預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用， 使用于有深靜脈血栓高危因素的無禁忌證 者， 以及有抗凝治療禁忌證者； (3) 預(yù)防深靜脈血栓形成的常用藥物：包括普 通肝素、低分子肝素、華法林等。 藥物抗凝絕對(duì)禁忌證：出血，如未開始抗凝， 應(yīng)推遲；如已開始，立即停 止，同時(shí)停止康復(fù)訓(xùn)練，予以制動(dòng)。預(yù)防應(yīng)從何時(shí)開始：骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4 周，發(fā)生 靜

7、脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)性可持續(xù) 3 個(gè)月。與全膝置換相比，全髖置換術(shù)后 的抗凝預(yù) 防時(shí)限更長(zhǎng)，深靜脈血栓形成預(yù)防時(shí)間一般不少于7? 10 d, 可延長(zhǎng)至 28? 35 d 。確定預(yù)防開始的時(shí)間應(yīng)權(quán)衡利弊，越接近手術(shù)時(shí)間給藥，預(yù)防效果越好,但出血危險(xiǎn)也就越高。關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓 ,可采用 手術(shù) 12 h 前 或術(shù)后12? 24 h, 皮下注射低分子肝素或者術(shù)后開始調(diào)整劑量 的華法林治療。盡管我們采用早期活動(dòng)、物理和藥物治療以及臨床監(jiān)測(cè)等綜合性手段 ,一些患者還是形成 DVT 和 PE 需要使用治療量的抗凝藥物。對(duì)于采用抗 凝治療 , 仍然有血栓栓塞危險(xiǎn)或者有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí) , 應(yīng)該考慮安置下腔靜脈

8、濾網(wǎng)。高 ?；颊咭部梢钥紤]術(shù)前安置濾網(wǎng)。尿激酶或鏈激酶主要用來溶解 血栓 , 但是可能 導(dǎo)致傷口大量出血。在人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期病人全身情況突然變化 , 應(yīng)首先想到 該并發(fā) 癥 , 以便及時(shí)診斷 , 及時(shí)救治。總之，從事關(guān)節(jié)置換的骨科醫(yī)師應(yīng)該與多學(xué)科進(jìn)行廣泛、深入合作， 積極 預(yù)防、早期確診、早期治療，共同為關(guān)節(jié)置換患者提高生活質(zhì)量鋪就 一條綠色通 道。人工關(guān)節(jié)假體感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生假體感染，意味著手術(shù)的失敗，故被稱為災(zāi)難性 并發(fā)癥，因此，防范手術(shù)感染至關(guān)重要基本原則： (1) 從術(shù)前、 術(shù)中、術(shù)后全過程設(shè)防， 每個(gè)環(huán)節(jié)都不能忽視； (2) 醫(yī)護(hù)配合、醫(yī)患配合，分

9、工明確，各司其責(zé)； (3) 采取綜合措施， 堅(jiān)持規(guī) 章制度， 做到務(wù)實(shí)高效。具體措施 6包括：控制易感因素和正確應(yīng)用預(yù)防性抗生素?？刂埔赘幸蛩?1) 術(shù)前對(duì)一般情況差 (如貧血、低免疫球蛋白血癥 ) ，合并糖尿病、 類 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核的患者應(yīng)改善全身情況， 積極治療原發(fā)病。 對(duì)患有扁 桃體炎、 上呼吸道感染、足癬等患者應(yīng)消滅局部感染灶。術(shù)前預(yù)防性使用 抗生素消滅潛在 病灶，盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。(2)術(shù)中使用層流手術(shù)間、減少手術(shù)參觀人數(shù)、使用保護(hù)后背的手術(shù) 衣 或空氣隔離式手術(shù)衣、戴雙層手套、手術(shù)器械的遮蓋等措施都可有效降 低感染發(fā) 生的幾率；完善術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)技術(shù)，以期縮短手術(shù)時(shí)

10、間。 手術(shù)時(shí)間的縮短 可減少切口暴露于空氣中的時(shí)間，又可減少止血帶使用時(shí) 間，以防長(zhǎng)期低氧狀態(tài) 導(dǎo)致機(jī)體對(duì)微生物抵抗力的降低。術(shù)中避免粗暴操 作，用含有慶大霉素的液體反 復(fù)沖洗傷口。(3)術(shù)后關(guān)節(jié)引流可改善皮膚和關(guān)節(jié)腔環(huán)境， 減少深部感染的發(fā)生率， 保 持負(fù)壓引流管通常是減少關(guān)節(jié)積血( 液 ) ，防止關(guān)節(jié)感染的重要因素之一。在患者進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)要夾緊引流管，以防引流管內(nèi)血液回流。注意觀察 引流液的性 質(zhì)、量和顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無出血征兆，引流管一般在術(shù)后 24? 48 h 內(nèi)拔除。 正確應(yīng)用抗生素從皮膚切開至切口縫合，保持手 術(shù)野有足夠的抗生素濃度。給藥時(shí)間 一般認(rèn)為在手術(shù)部位切開刀口前約 30

11、 min, 止血帶充氣前 10 min (即在麻醉 誘導(dǎo)期給藥最佳)。另于術(shù)后 6、8 h 各給 1 次。在歐美國(guó)家術(shù)后一般使用 3? 5 d ,國(guó)內(nèi)通常連續(xù)用藥 1? 2 周。但應(yīng)盡量避免長(zhǎng) 期使用強(qiáng)效廣譜抗生素， 如用藥時(shí)間長(zhǎng) , 則宜同時(shí)服用抗真菌藥物以資預(yù)防真菌 感染。4、目前就骨水泥抗生素的使用問題存在不同意見。在骨水泥中加入抗 生素預(yù)防感染已得到絕大多數(shù)臨床醫(yī)師的認(rèn)同 , 加入骨水泥中的抗生素應(yīng) 該符合以 下原則：安全性 ,熱穩(wěn)定性 ,低過敏性 ,水溶性,抗菌譜廣 ,滅 菌粉狀。符合以上要 求的抗生素有多種 , 其中常用的有：妥布霉素、萬古 霉素、慶大霉素等。規(guī)范人工關(guān)節(jié)管理 , 施行準(zhǔn)入制度目前臨床推廣應(yīng)用的各種人工關(guān)節(jié)產(chǎn)品都有嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證和 規(guī)范 操作,不經(jīng)過培訓(xùn)就上崗很難達(dá)到預(yù)想效果。 高科技是當(dāng)代骨科的發(fā) 展方向 ,它適 應(yīng)當(dāng)代社會(huì)高質(zhì)量、高效率、快節(jié)奏的要求。促使骨科醫(yī)師 對(duì)病變手術(shù)既要療效 好, 又要?jiǎng)?chuàng)傷小。人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)從