放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)許可

1、申請(qǐng)編號(hào)（地區(qū)簡稱）（年度）第號(hào)放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位（蓋生）申請(qǐng)日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。三、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打，。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

2、計(jì)算得出。放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目放射治療口立體定向（丫刀、X刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口鉆-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線機(jī)治療口敷貼治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口SPECTM象診斷口丫相機(jī)影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR口砒像診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口其它X射線影像診斷口提交資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書口放射診疔專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書口放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單口放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件口射線裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場所核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作場所非密封型放射性同位素工作場所級(jí)別（個(gè)數(shù)）甲級(jí)（)乙級(jí)（）丙級(jí)（)密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所IT1”樂編3專置也號(hào)生了放射源所在含密封源裝置號(hào)名稱廠家核素名稱活度(Bq)活度測量日期場所審核機(jī)關(guān)意見經(jīng)辦人（簽章）審核機(jī)關(guān)（蠱章）年月日衛(wèi)生行政部門審查意見經(jīng)