原發(fā)性膽囊癌44年診治的臨床回顧

1、原發(fā)性膽囊癌44年診治的臨床回憶卦科理論與宴踐2O0年第6卷第a期原發(fā)性膽囊癌44年診治的臨床回憶I37?論著?石號森揚毅軍趙麗林王作仁周連鎖王林王健生何平盧云孫立江焦興元劉紹誥西安交通大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外科研究室(710061)目的:總結(jié)原發(fā)性膽囊癌的診治經(jīng)驗.利全面地認識本病,完善地制訂診治方案+提高療效.方法:回憶性分析我院44年來收治的699例原發(fā)性膽囊癌臨床資料.結(jié)果:699倒膽囊癌患者中,男193例,女506倒,男女之比為1:2.6;年齡25-85,平均56.4歲,55歲以上者占65.5%.有381例(546%)合并膽囊良性疾病,膽囊結(jié)石占367例(525%)o病理類型:腺瘟949%

2、,腺瘤癌變06%,息肉癌變1.2,/o,鱗癌l5%,腺鱗癌1.8%;NevinI期1.5%,I期l74%,期162%,期241%,V期408%.B超檢查確診率為74.0%(365/493),CT檢查確診率為876%(85/97).單純膽囊切除術(shù)后5年生存率優(yōu)于晚期病例擴大切除術(shù)(尸<005).對于期病例,根治性膽囊切除術(shù)后5年生存率高于單純膽囊切除術(shù)(尸<005).結(jié)論:改善膽囊癌預(yù)后的關(guān)鍵是加強高危人群監(jiān)測,研究新的診斷技術(shù)和指標(biāo),真正提高早期診斷水平:對早期病例應(yīng)盡量做根治性膽囊切除術(shù),晚期擴大切除術(shù)要謹(jǐn)慎選擇積極采用綜臺治療刺用現(xiàn)代分子生物學(xué)的進展,開展病因研

3、究,分子診斷和生物治療等.關(guān)鍵詞原發(fā)性膽囊癌診斷治療44一YearExperienceinDiagnosisandTreatmentofPrmar.yGallbladderCarcinoma.ShiJingsen,Yangy"ZhaoFcngineFirstAffiliatedHospital,Xi"anJfaoongUniversian(710061)Objective:Tosummarizetheexperienceofdiagnosisandtreatmentofprimarygallbladdercarcinomarange25-85years.themeanage

4、was56.4years,and65.6%ofthepatientswereover55yearsoldThehis?tologicalpatternswereasfollows:adenocarcinoma94.8%,carcinomatouschangofadenoma06%,malignantchangeofpolyp1.2%.squamouscarcinoma1.5%andadenosquamouscarcinoma18%.Nevin'sstagingfromJVwere1.5%,174%,162%,241and408%,respectivelyThediagnosticrat

5、ebyBUSwas740%(3651493).thatofCTwas876%(8519)Fourhundredandsixty?fivepatientswereoperatedAmongthem,simplecholecystoctomywasperformedin79cases.radicalresectionin47,andextendedra?survivalrateofradicalresectionwashigherthanthatofsimplecholecystectomyfP<0.05).Con-clusions:ToimprovetheprognosisofPG

6、C,thekeypointsareasfollows:Enhancementofmonitoringthehighriskpopulationandimprovingthelevelofear1)'diagnosisRadicalresectionshouldbeadoptedforearlycases,andextendedresectionshouldbecarriedoutforadvancedCasesMultidisciplinarytreat-mentshouldbeperformedModernmolecularbiologictechniqueshouldbeadopt

7、edinresearchoftheetiologyanddiagnosisofPGC,andofthebiotherapyKeywordsPrimarygallbladdercarcinomaDiagnosisTreatment原發(fā)性膽囊癌雖非常見的惡性腫瘤,但在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病中占首位,且近年統(tǒng)計顯示其發(fā)病率有增高趨勢.由于早期診斷困難,大多數(shù)膽囊癌患者就診時已屬中晚期,加上惡性程度高,進展迅例原發(fā)性膽囊癌臨床資料,旨在根據(jù)較大宗病例的回憶分析反映我國膽囊癌的診治狀況,并能科學(xué)地制訂診治方案,以改善預(yù)后.臨床資料1956年-1999年,我院共收治肝外膽道疫患病例14400例,其中原發(fā)性膽

8、囊癌699例,占同期肝外膽道疾病的4.9%(699/144OO),按每10年為一階段統(tǒng)計,膽囊癌占同期肝外膽道疾病比例分別為3.1%(55/1795),8.3%(184/2228),5.3%(177/3313),3.8%(185/4917)和4.6%(98/2147,為1996-1999年資料).699例原發(fā)性膽囊癌患者中,男193例,女506例,男女之比為1:2.6,不同年代的性別比例為1:458倒.占65.5%.本組有381例(54.5%)合并結(jié)石等膽囊良性疾病.其中合并膽囊結(jié)石367例(52.5%),膽囊息肉5例(0.7%),膽囊腺瘤4例(0.6%),膽囊粘膜炎性增生5例(O.7%有病理

9、檢驗結(jié)果的328例膽囊癌中,按照國內(nèi)常用分型.病理類型屬腺癌者317倒,鱗癌5例,腺鱗癌6例.按照美國文獻口分型屬NOS(notother-wisespecified)腺癌278例(84_8%),乳頭狀腺癌15例(4.6%),未分化腺癌4倒(1.2%),粘液腺癌12例(37%),印戒細胞癌2例(0.6%),鱗癌5例(15%),腺鱗癌6例(1.8%),腺瘤癌變2例(0.6%),炎癥癌變4例(1.2%).膽囊癌患者就診時主訴主要為上腹痛,黃疽及疼痛為主訴就診者450倒,占89.6%;右上腹觸及腫物172倒(34.3%);黃疽40例(8.0%);惡心,嘔吐15例(3.0%);厭食4例(0.8%):頸

10、部包塊3例(0.6%);合并體重減輕230例(45.8%本組493例進行了B超檢查,確診365例,診斷率為74.0%,其中早期癌62例.97例行CT檢查,確斷為膽囊癌.3例行PTC檢查,均提示膽管癌.本組中128例術(shù)前誤診為其他疾病,后經(jīng)手術(shù)證實為膽囊癌.術(shù)前均行B超和(或)CT檢查,其誤診疾病分別為結(jié)石性膽囊炎(53例,占41.4%),原發(fā)性肝癌(33例,占26_8%),膽管癌(23例,占18.O%),胰頭及壺腹周圍癌(18例,占14.1%)和膽囊息肉(一例,占O.7%328例進行Nevin分期,各期分布情況為:I期5例(1l5%);期57例(17.4%):期53例(16.2%);期79例(

11、24.1%);V期134例(40,8%).699例中有234例行非手術(shù)治療,465例行手術(shù)切除術(shù),術(shù)后病理檢查確診為膽囊癌,其中NevinI期6例,期60例,JSurgConcepPl-aD1.Vol6,No3期7倒,期17例,其余為腫瘤浸漓或轉(zhuǎn)移至肝臟但病變局限的病局部切除或胰頭十二指腸切除術(shù).裹1465例膽囊癌手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式餅鼓手術(shù)方式餅敷0C79OC加肝段切賒木8OC加膽總臂切開取石木6OCt,肝喪彤切除木360C加蒲結(jié)腸局部切席木50C加膽總警局部切陳術(shù)3OC加膽總警取瘤木2OC加辯巴結(jié)清掃術(shù)3OC加胃局部切除術(shù)5OC加左肝管引流術(shù)2OC加肝臂U引流術(shù)9Oc加肝橫齬局局部切除木

12、10C加膽總臂引流木40C加蟶肝空腦U管支掉1肝曬Roux-Y吻合術(shù)探查加T管引流木2膽總管切開T管引藐活檀術(shù)1OC加肝楔彤_卯除加胰頭8加十二描腦切除術(shù)膽囊造瘙術(shù)B膽囊造瘙術(shù)加肝活檢術(shù)2肝總警引流木珀右肝警引藐術(shù)10左肝臂引灌木10左右肝臂引硫木5蟶肝U管引流木l8胃空腦昀合術(shù)5探考活檀木2O8肝動脈加門靜肺化疔柱毫木5肝固有動脈桂塞術(shù)5門靜脈樘塞木1空髓造瘞術(shù)3OC加肝橫結(jié)局局部切除1加多囊腎切除木左肝臂T臂引硫,胃空腸昀合木10C加肝喪彤切際加橫結(jié)局切除術(shù)1注:OC開盥阻囊切除木中,70例獲隨訪,9例失訪者按死亡計,5年生存率為50.6%(4o/79).晚期行擴大切除術(shù)者19倒,隨訪17

13、例.5年生存率僅為15.8%(3/19).在Nevin期的病例中,單純OC患者5年生存率為58.0%(29/5O),根治性切除術(shù)后5年生存率為100%(7/7),兩者相比差異顯著(P=0.0315).表2699倒膽囊癌手術(shù)宰爰切除討論外科理論與實踐2001年第8嗇第3期膽囊癌總的發(fā)病率不高,占我國消化道腫瘤第56位,占膽道系統(tǒng)腫瘤的首位,但目前我國仍缺乏大宗流行病學(xué)調(diào)查資料.美國報道3】膽囊癌的發(fā)病率為2.22.4/10萬人,歐美等國膽囊癌手術(shù)占同期膽道手術(shù)的4.1%5.6%.近10-15年的調(diào)查顯示,我國大局部地區(qū)發(fā)病率呈遞增趨勢,尤以陜西,河南兩省較高【,而國外報道近年發(fā)病率無明顯變化.本

14、組中雖然膽囊癌占同期肝外膽道疾病比例在各年代無顯著變化(P>0.05),但肝外膽道疾病逐年增加,從6O年代的1795例升至9O年代的4917例,其中膽囊癌的發(fā)病絕對例數(shù)明顯增加.本組資料說明女性膽囊癌發(fā)病率為男性的2.6倍,55歲以上病例占65.5%,有52.5%的病例合并膽囊結(jié)石.說明對老年女性患者,尤其有膽囊結(jié)石的刺激可引起膽囊粘膜的不典型增生和化生,損傷的膽囊粘膜在修復(fù)過程中細胞增殖活潑,可能激活一些原癌基因,結(jié)石性膽囊炎合并一些細菌如L型細菌感染可能致癌等,而老年人發(fā)病率較高與其膽囊粘膜損傷后DNA含量和非整倍體數(shù)日增加有關(guān)【.同時,因膽囊癌可發(fā)生于其他膽囊良性病變的根底

15、上,對膽囊息肉樣變和膽囊膝肌病的病例要5例,腺瘤惡變2例.另外,對胰膽管合流異常APBDU病例分析中發(fā)現(xiàn)膽囊癌4例,發(fā)病比例顯著高于無APBDU者(P<0.05)c引(1)病癥和體征:原發(fā)性膽囊癌早期無特異性病癥和體征,患者常表現(xiàn)為膽囊或肝臟疾病,甚至(89.6%)以上腹部疼痛不適為主訴,繼而發(fā)生黃疸,體重減輕等.有34.3%的患者查體時可觸及膽囊包塊,黃疸發(fā)生率為38.8%,45.8%的病例體重明顯下降.故在臨床上遇到有這些表現(xiàn)的患者時,應(yīng)作進一疼痛不適者更應(yīng)慎重對待,以能發(fā)現(xiàn)早期病例,提高療效.(2)影像學(xué)診斷:本組應(yīng)用的檢查方法有B超,74.O%(365/493),其中早期

16、癌62例,占12.6%.CT檢查確診率為87.6%(8597).雖然資料反映的CT術(shù)前確診率高于B超,但B超對較小病變敏感度高,價格低且無創(chuàng)傷,可對高危人群作定期觀察,是早診和監(jiān)測的首選方法:而CT對腫瘤定性和發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移方面敏感性高于B超,可用于術(shù)前分期及制訂手術(shù)治療方案【9】.兩者為目前臨床最普及的檢查方法,應(yīng)當(dāng)結(jié)合應(yīng)用.當(dāng)診斷困難時可行ERCP,PTC等檢查協(xié)助,本組通過此種方法對確診膽囊癌和鑒別診斷膽管病變給予有效的幫助.此外,內(nèi)鏡超聲檢查方法(BUS)可清楚顯示膽囊壁的三層結(jié)構(gòu),顯示腫瘤授潤范圍,同時又防止了常規(guī)超聲檢查受肥胖,胃腸氣體干擾等的影響【;磁共振膽胰管造影(MRCP)無創(chuàng)且不

17、需造影劑,借助膽汁和胰液成像更清晰,不受膽道梗阻與否的限制,成功率高】.(3)腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用價值:迄今尚未發(fā)現(xiàn)膽對肝膽腫瘤的敏感性較高;常用的腫瘤相關(guān)糖鏈抗原19-9(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)在膽囊癌病例有一定的陽性率,且升高程度與病期相關(guān),對診斷有一腫瘤標(biāo)志物檢測較血液更為敏感,聯(lián)合檢測能顯著提高術(shù)前確診率】,提示術(shù)前可行PTC,ERCP采生物學(xué)技術(shù)的開展,深入研究開發(fā)適用于臨床的新指標(biāo).(4)早期診斷:如何獲得真正意義上的早期診斷是提高膽囊癌療效的主要問題.一般認為,Ne.vinI或期的病例屬早期膽囊癌,本組中早期患者僅占8.9%(62/699),而且大多以良性病變?nèi)缒懩医Y(jié)石等

18、在木后病理證實為早期膽囊癌,本組828例能進行Nevin分期的病例中,I期者僅6例,多數(shù)患者就診時巳處一V期,V期者高達40.8%,說明膽囊癌隱匿性強,進展迅速.要提高早期診斷率,需木前診斷為結(jié)石性膽囊炎,術(shù)后病理診斷證實為膽囊癌,故對切除的膽囊標(biāo)本應(yīng)常規(guī)行術(shù)中剖開檢查,必要時進冰凍病理檢查,可有助于發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌.(5)有關(guān)誤診問題:本組患者的術(shù)前謾診率達27.5%(128/465).此128例術(shù)前均行B超檢查,分別誤診為結(jié)石性膽囊炎,肝癌,膽管癌,胰頭及壺腹部腫瘤等.B超檢查誤診的原因可能是:超聲檢查人員重視常見病而忽略膽囊癌,發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,肝臟占位等病變后不再深究.B超檢查未顯示瘤體.患

19、者以轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為主.超聲檢查設(shè)備受限,以及檢查人員經(jīng)驗缺乏.要減少誤診,必須提高對原發(fā)性膽囊癌的重視程度,對可疑患者能夠充分利用已有的影像學(xué)檢查條件,結(jié)合臨床表現(xiàn)進行綜合分析.本組資料中膽囊癌的病理類型以腺癌為主,占948%,其中有NOS腺癌,乳頭狀腺癌,牯液腺癌,腺癌,無其他亞型,細胞分化好,但浸潤性生長能力癌多為低分化腺癌,但其浸潤能力弱,有報告診斷癌的組織類型及細胞分化程度反映了其惡性程度預(yù)后好,但僅占很小比例;粘液腺癌易發(fā)生腹膜種植性轉(zhuǎn)移;印戒細胞癌浸潤生長能力強,與未分化腺癌相似,預(yù)后很差.膽囊牯膜多為單層柱狀上皮,假設(shè)出現(xiàn)其他細胞如鱗狀上皮,杯狀上皮等即為化生,最常見的是腸明至少局

20、部膽囊癌首先是粘膜發(fā)生了鱗狀上皮化生,而后逐步開展成癌.另外發(fā)現(xiàn)腺瘤癌變,炎癥癌變,說明一些膽囊良性病變亦有潛在癌變的可能.度比NOS腺癌高,預(yù)后差.4關(guān)于治療(1)手術(shù)治療:國內(nèi)外資料說明膽囊癌的手術(shù)治療仍未取得突破性進展,療效不盡如人意-】.目前僅20%-30%膽囊癌患者能夠獲得根治性切除.本組資料顯示:44年來盡管剖腹探查手術(shù)仍占447%,但手術(shù)率及切除率均逐步提高,尤以近10年明顯,近5年手術(shù)切除率(59.1%)是20年前的2式,防止了單純剖腹探查,對緩解病癥,提高生活質(zhì)床病理分期,傳統(tǒng)認為,對NevinI,期行單純膽囊切除術(shù)已足夠,期應(yīng)行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃和肝楔形切除在內(nèi)的根治性膽囊

21、切除術(shù),V期病增多,加上對膽囊癌轉(zhuǎn)移方式的深入研究,對膽囊癌的經(jīng)典手術(shù)原那么提出了新的看法.首先,一些臨床實踐證明,對NevinI,期病例行包括肝楔形切除在內(nèi)的膽囊癌根治術(shù)后,其長期生存率顯J8urgconcetsPratt201,voL6INo3移,早期發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移也不少見,因而對早期病例,亦有行根治性切除的必要.本組結(jié)果也證實對Ne?vin期病例行單純OC的5年生存率顯著低于根治性O(shè)C.目前根本認可的看法是,術(shù)前確診為膽囊癌者應(yīng)行根治性手術(shù),如膽囊切除術(shù)后病理檢查證實為Nevin1期膽囊癌,不必再次手術(shù):如為Nevin期,應(yīng)再次手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)并楔形切除局部肝臟.其次,對于Nevin,V

22、期的病例,有作者主張行擴大切除術(shù)'.J,即在清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié),胰十二指腸后上淋巴結(jié),腹腔動脈周圍淋巴結(jié)和腹主動脈下腔靜脈淋巴結(jié)的同時,行肝中葉,擴大的右半肝或肝三葉切除,有時加做鄰近的浸潤轉(zhuǎn)移臟器局部切除,甚至加做胰頭十二指腸切顯差于79例I期行單純OC的患者,說明決定預(yù)后的主要因素是病期,手術(shù)范圍一再擴大,也難以到達根治目的.我們認為由于病情的多樣化,對晚期患者不能一概而論,應(yīng)針對不同個體作出選擇如有些位于肝床面的膽囊癌很早發(fā)生了肝臟漫潤轉(zhuǎn)移而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床病理分期已屬晚期,但行根治性膽囊切除術(shù)可能獲良好效果:更為常見的是無肝轉(zhuǎn)移但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達第三站的病例,雖擴大切除術(shù)

23、治療膽囊癌在某些病例取得較好療效,然而尚需長期臨床觀察,畢竟這些手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,死亡率高,應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證.(2)綜臺治療:有關(guān)膽囊癌的放療和化療報告告放療作為輔助治療似乎是平安,有效的,值得進一療,其中24例為腫瘤無法切除者,由于例數(shù)步,隨訪無法切除者,以肝動脈加門靜脈化療栓塞術(shù)和肝固有動脈栓塞術(shù)為主的介入治療,應(yīng)當(dāng)具有較肯定的意義.總之,改善膽囊癌的預(yù)后,應(yīng)從以下方面著手:對有膽囊結(jié)石或其他膽囊良性病患者等高危人群加強監(jiān)測,真正提高早期診斷水平.研究協(xié)助診斷的新技術(shù)和新指標(biāo).確診后根據(jù)膽囊癌發(fā)乍開展的原理力爭做到合理手術(shù).積極采用綜合治療方法.密切隨訪,及時發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶,及時再

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