牛巧麗--第3章齲病的臨床表現(xiàn)與診斷

1、齲病臨床表現(xiàn)與診斷齲病臨床表現(xiàn)與診斷第三章第三章口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室牛巧麗牛巧麗教學(xué)要求教學(xué)要求4了解齲病的病理過(guò)程了解齲病的病理過(guò)程1235熟悉齲病的臨床分類(lèi)熟悉齲病的臨床分類(lèi)掌握齲病的好發(fā)部位及其規(guī)律掌握齲病的好發(fā)部位及其規(guī)律掌握齲病的常用的臨床檢查方法掌握齲病的常用的臨床檢查方法掌握齲病臨床表現(xiàn)掌握齲病臨床表現(xiàn), ,診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷什么是齲??？什么是齲??？齲齲 病?。╠ental caries or tooth decay)概念：是以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性概念：是以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一

2、種疾病。進(jìn)行性破壞的一種疾病。齲病的臨床特征：齲病的臨床特征： 牙體硬組織在牙體硬組織在 各方面均發(fā)生變化。各方面均發(fā)生變化。是什么原因誘發(fā)齲病是什么原因誘發(fā)齲病的呢？的呢？主要致齲細(xì)菌？主要致齲細(xì)菌？齲病病因齲病病因-四聯(lián)因素四聯(lián)因素齲病進(jìn)展方向齲病進(jìn)展方向前言前言 齲病發(fā)生在牙齒硬組織，從獲得性膜、細(xì)菌黏附、齲病發(fā)生在牙齒硬組織，從獲得性膜、細(xì)菌黏附、牙菌斑生物膜形成到引起牙齒的色、形、質(zhì)損害，牙菌斑生物膜形成到引起牙齒的色、形、質(zhì)損害，一般需要一般需要1 1年左右的時(shí)間。年左右的時(shí)間。第一節(jié)第一節(jié) 齲病的病理過(guò)程齲病的病理過(guò)程 齲病是牙齒對(duì)牙菌斑生物齲病是牙齒對(duì)牙菌斑生物膜及其代謝產(chǎn)物的

3、動(dòng)態(tài)反膜及其代謝產(chǎn)物的動(dòng)態(tài)反應(yīng)的結(jié)果；應(yīng)的結(jié)果； 初期超微結(jié)構(gòu)水平的脫礦初期超微結(jié)構(gòu)水平的脫礦和再礦化以及晚期的齲洞和再礦化以及晚期的齲洞的形成。的形成。一、釉質(zhì)齲分區(qū)一、釉質(zhì)齲分區(qū) 釉質(zhì)是全身最硬的礦化組織。齲病的早期階段，釉質(zhì)釉質(zhì)是全身最硬的礦化組織。齲病的早期階段，釉質(zhì)的表面層損害極少，在表面層下方表現(xiàn)為的表面層損害極少，在表面層下方表現(xiàn)為脫礦脫礦釉質(zhì)齲釉質(zhì)齲釉質(zhì)早期齲釉質(zhì)早期齲ABCDA A：透明層：透明層 （translucent zone)B B：暗層：暗層 (dark zone)C C：病損體部：病損體部 (body of the lesion)D D：表層：表層 (surfac

4、e zone)釉質(zhì)齲的病理過(guò)程釉質(zhì)齲的病理過(guò)程齲齒脫礦最早的表現(xiàn)是表層下出現(xiàn)透明帶，齲齒脫礦最早的表現(xiàn)是表層下出現(xiàn)透明帶，臨床表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)和X X線(xiàn)片均不能發(fā)現(xiàn)；線(xiàn)片均不能發(fā)現(xiàn)；透明帶擴(kuò)大，部分區(qū)域有再礦化現(xiàn)象，其中透明帶擴(kuò)大，部分區(qū)域有再礦化現(xiàn)象，其中心出現(xiàn)暗帶；心出現(xiàn)暗帶；暗帶中心出現(xiàn)病損體部其相對(duì)透明，臨床表暗帶中心出現(xiàn)病損體部其相對(duì)透明，臨床表現(xiàn)為齲白斑；現(xiàn)為齲白斑；病損體部外源性著色臨床上表現(xiàn)為棕色齲斑病損體部外源性著色臨床上表現(xiàn)為棕色齲斑發(fā)展到牙本質(zhì)界的潛行性破壞臨床上表現(xiàn)為發(fā)展到牙本質(zhì)界的潛行性破壞臨床上表現(xiàn)為藍(lán)白色；藍(lán)白色；牙齒表面的齲壞，齲洞形成。牙齒表面的齲壞，齲洞形成。

5、ABCD牙本質(zhì)齲牙本質(zhì)齲 病損形態(tài)呈三角形，頂部朝向髓腔，底部朝病損形態(tài)呈三角形，頂部朝向髓腔，底部朝向釉牙本質(zhì)界，其改變由病損深部向表層分向釉牙本質(zhì)界，其改變由病損深部向表層分為四層結(jié)構(gòu)：為四層結(jié)構(gòu)： 壞死區(qū)壞死區(qū) 細(xì)菌侵犯區(qū)細(xì)菌侵犯區(qū) 牙本質(zhì)脫礦區(qū)牙本質(zhì)脫礦區(qū) 高度礦化區(qū)高度礦化區(qū) 修復(fù)性牙本質(zhì)層修復(fù)性牙本質(zhì)層 牙本質(zhì)齲的病理變化牙本質(zhì)齲的病理變化革樣牙本革樣牙本質(zhì)質(zhì)不同時(shí)期的牙本質(zhì)齲不同時(shí)期的牙本質(zhì)齲牙釉質(zhì)牙釉質(zhì)- -牙本質(zhì)齲牙本質(zhì)齲牙骨質(zhì)齲牙骨質(zhì)齲 牙骨質(zhì)的齲損過(guò)程和牙本質(zhì)齲牙骨質(zhì)的齲損過(guò)程和牙本質(zhì)齲相同，臨床上牙骨質(zhì)齲呈淺碟相同，臨床上牙骨質(zhì)齲呈淺碟形，常發(fā)生在牙齦嚴(yán)重退縮，形，常發(fā)

6、生在牙齦嚴(yán)重退縮，根面自潔作用較差的部位。根面自潔作用較差的部位。 根面齲：根面齲：在接近釉牙骨質(zhì)界處在接近釉牙骨質(zhì)界處，牙骨質(zhì)厚度通常僅為，牙骨質(zhì)厚度通常僅為20-20-50um50um，若發(fā)生齲損波及牙本質(zhì)，若發(fā)生齲損波及牙本質(zhì)就稱(chēng)為根面齲。就稱(chēng)為根面齲。牙周袋內(nèi)牙骨質(zhì)齲牙周袋內(nèi)牙骨質(zhì)齲形成形成牙骨質(zhì)齲沿穿通纖維向深牙骨質(zhì)齲沿穿通纖維向深處擴(kuò)散處擴(kuò)散牙骨質(zhì)齲切片牙骨質(zhì)齲切片牙骨質(zhì)齲進(jìn)一步發(fā)展，形成根牙骨質(zhì)齲進(jìn)一步發(fā)展，形成根部牙本質(zhì)齲部牙本質(zhì)齲牙骨質(zhì)齲牙骨質(zhì)齲脫礦和再礦化脫礦和再礦化 脫礦脫礦-在酸的作用下，牙齒礦物質(zhì)發(fā)生溶解，鈣和磷酸在酸的作用下，牙齒礦物質(zhì)發(fā)生溶解，鈣和磷酸鹽等無(wú)機(jī)離子

7、由牙齒中脫出。鹽等無(wú)機(jī)離子由牙齒中脫出。 脫礦過(guò)程由擴(kuò)散控制，反應(yīng)的始動(dòng)階段取決于氫離子到脫礦過(guò)程由擴(kuò)散控制，反應(yīng)的始動(dòng)階段取決于氫離子到達(dá)釉質(zhì)表面的速度。達(dá)釉質(zhì)表面的速度。 再礦化再礦化-使鈣、磷和其他礦物例子沉積于正?；虿糠置撌光}、磷和其他礦物例子沉積于正?；虿糠置摰V的釉質(zhì)中或釉質(zhì)表面的過(guò)程。礦的釉質(zhì)中或釉質(zhì)表面的過(guò)程。脫礦和再礦化脫礦和再礦化促進(jìn)再礦化過(guò)程促進(jìn)再礦化過(guò)程 去除致齲的底物去除致齲的底物 仔細(xì)刷牙仔細(xì)刷牙 局部用氟局部用氟Clinic manifestations of Caries第二節(jié)第二節(jié) 齲病的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)齲病的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)要求：掌握淺、中、深齲的臨床表現(xiàn)和診斷要

8、求：掌握淺、中、深齲的臨床表現(xiàn)和診斷 熟悉齲病的三種分類(lèi)方法及臨床表現(xiàn)熟悉齲病的三種分類(lèi)方法及臨床表現(xiàn)好發(fā)牙、好發(fā)牙面、好發(fā)部位好發(fā)牙、好發(fā)牙面、好發(fā)部位 齲病好發(fā)部位及牙面齲病好發(fā)部位及牙面 1.2.1.2.后牙咬合面窩溝齲后牙咬合面窩溝齲3.3.磨牙頰面溝齲磨牙頰面溝齲 4.4.牙頸部齲牙頸部齲 5.5.后牙鄰面齲后牙鄰面齲6.6.因阻生牙而致的鄰面齲因阻生牙而致的鄰面齲 7.7.前牙舌面窩齲前牙舌面窩齲 8.8.前牙鄰面齲前牙鄰面齲齲病的好發(fā)牙齒齲病的好發(fā)牙齒不同牙齒解剖形態(tài)和生長(zhǎng)部位的特點(diǎn)，齲病在各牙的發(fā)不同牙齒解剖形態(tài)和生長(zhǎng)部位的特點(diǎn)，齲病在各牙的發(fā)生率出存在著差別。生率出存在著差別

9、。 齲病的分類(lèi)齲病的分類(lèi)進(jìn)展速度進(jìn)展速度解剖部位解剖部位病變程度病變程度急性齲（急性齲（acute caries)acute caries)慢性齲（慢性齲（chronic caries)chronic caries)繼發(fā)齲（繼發(fā)齲（secondary caries)secondary caries)牙合面（窩溝）齲和平滑面齲牙合面（窩溝）齲和平滑面齲根面齲根面齲線(xiàn)性釉質(zhì)齲（線(xiàn)性釉質(zhì)齲（linear enamel carieslinear enamel caries）隱匿性齲隱匿性齲淺淺 齲齲中中 齲齲深深 齲齲按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類(lèi)按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類(lèi)急性齲急性齲（acute carie

10、s)acute caries)多多見(jiàn)于兒童或青年人。呈淺見(jiàn)于兒童或青年人。呈淺棕棕 色，質(zhì)地濕軟，色，質(zhì)地濕軟， 病變進(jìn)展較快。病變進(jìn)展較快。 猛性齲猛性齲(rampant)(rampant)多數(shù)牙在短期內(nèi)同時(shí)患齲，病程發(fā)多數(shù)牙在短期內(nèi)同時(shí)患齲，病程發(fā)展很快。常見(jiàn)于頜面及頸部接受放療的患者，也稱(chēng)放展很快。常見(jiàn)于頜面及頸部接受放療的患者，也稱(chēng)放射性齲。射性齲。 慢性齲慢性齲（chronic caries)chronic caries)臨臨床多見(jiàn)。呈黑褐色，質(zhì)地干床多見(jiàn)。呈黑褐色，質(zhì)地干硬，硬， 病變進(jìn)展較慢。病變進(jìn)展較慢。 靜止齲（靜止齲（arrested caries)arrested car

11、ies)病變環(huán)境發(fā)生變化，齲病不病變環(huán)境發(fā)生變化，齲病不再繼續(xù)發(fā)展再繼續(xù)發(fā)展 , ,齲損仍然保持齲損仍然保持原狀。原狀。 按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類(lèi)按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類(lèi) 齲病治療后，由于充填物邊齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周?chē)荔w緣或窩洞周?chē)荔w組織破裂，形成菌組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復(fù)斑滯留區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織不材料與牙體組織不密合，留有小的縫密合，留有小的縫隙，這些都有可能隙，這些都有可能成為致病條件，產(chǎn)成為致病條件，產(chǎn)生齲病。生齲病。繼發(fā)齲繼發(fā)齲（secondary caries)secondary caries)：按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類(lèi)按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類(lèi) 牙合面

12、（窩溝）齲牙合面（窩溝）齲 ：牙合面窩溝牙合面窩溝 是釉質(zhì)的深通道，個(gè)是釉質(zhì)的深通道，個(gè)體之間的形態(tài)差異很大，常影響齲病的發(fā)展體之間的形態(tài)差異很大，常影響齲病的發(fā)展窩溝類(lèi)型：窩溝類(lèi)型：V V、U U、I I、IKIK及其它類(lèi)型。及其它類(lèi)型。 按損害解剖部位分類(lèi)按損害解剖部位分類(lèi)1 1 窩溝齲窩溝齲 限指限指部位：部位：磨牙、前磨磨牙、前磨牙咬合牙咬合面、磨牙頰面、磨牙頰面面溝溝、上前牙舌側(cè)窩、上前牙舌側(cè)窩按損害解剖部位分類(lèi)按損害解剖部位分類(lèi)2 2 平滑面齲平滑面齲 鄰面齲：近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)處。鄰面齲：近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)處。 頸部齲：牙頰、舌面，靠近釉牙骨質(zhì)處頸部齲：牙頰、舌面，靠近釉牙骨質(zhì)處按損害解剖部

13、位分類(lèi)按損害解剖部位分類(lèi)根面齲：根面齲：根面牙骨質(zhì)發(fā)生的齲病損害稱(chēng)為根面齲。主根面牙骨質(zhì)發(fā)生的齲病損害稱(chēng)為根面齲。主要發(fā)生于牙齦退縮、根面外露的老年人牙列。要發(fā)生于牙齦退縮、根面外露的老年人牙列。 按損害解剖部位分類(lèi)按損害解剖部位分類(lèi) 線(xiàn)性釉質(zhì)齲（線(xiàn)性釉質(zhì)齲（linear enamel caries):linear enamel caries):損害主要損害主要發(fā)生于上頜前牙唇面的新生帶處（發(fā)生于上頜前牙唇面的新生帶處（neo-natal neo-natal zone)zone)。常見(jiàn)于拉丁美洲和亞洲的兒童牙列。常見(jiàn)于拉丁美洲和亞洲的兒童牙列。按損害解剖部位分類(lèi)按損害解剖部位分類(lèi) 隱匿性齲隱匿

14、性齲-好發(fā)于磨牙溝裂下方和好發(fā)于磨牙溝裂下方和 鄰面，病變呈外窄內(nèi)寬的損害，臨床鄰面，病變呈外窄內(nèi)寬的損害，臨床 檢查常易漏診檢查常易漏診。在臨床上最為在臨床上最為適用適用和和常用常用淺齲淺齲中齲中齲深齲深齲按病變深度分類(lèi)按病變深度分類(lèi)臨床常見(jiàn)三種類(lèi)型齲病臨床常見(jiàn)三種類(lèi)型齲病深齲深齲中齲中齲淺齲淺齲 第三節(jié)第三節(jié) 齲病的診斷齲病的診斷齲病的診斷方法齲病的診斷方法透透 照照一、齲病的診斷方法一、齲病的診斷方法視診：視診：有無(wú)顏色改變，有無(wú)腔洞形成。有無(wú)顏色改變，有無(wú)腔洞形成。探診：探診：有無(wú)粗糙、鉤拉或插入的感覺(jué)，探測(cè)齲洞部位、有無(wú)粗糙、鉤拉或插入的感覺(jué)，探測(cè)齲洞部位、 深度、大小、有無(wú)穿髓孔等

15、。深度、大小、有無(wú)穿髓孔等。溫度刺激試驗(yàn)：溫度刺激試驗(yàn)：冷熱刺激或電活力測(cè)定牙髓反應(yīng)。冷熱刺激或電活力測(cè)定牙髓反應(yīng)。X X線(xiàn)檢查：線(xiàn)檢查：鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲不宜探針查出用此法。鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲不宜探針查出用此法。透照：透照：對(duì)檢查前牙鄰面齲洞甚為有效。對(duì)檢查前牙鄰面齲洞甚為有效。 齲病的診斷（五種手段）齲病的診斷（五種手段）1、問(wèn)診：詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)激發(fā)痛、問(wèn)診：詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)激發(fā)痛 1）一過(guò)性？）一過(guò)性？ 2）長(zhǎng)時(shí)間？）長(zhǎng)時(shí)間？2、視診：觀察患牙、視診：觀察患牙 1）色改變？）色改變？ 2）形改變？）形改變？3、探診：用探針探測(cè)、探診：用探針探測(cè) 1）齲損部是否粗糙、鉤拉、插入感？）齲損

16、部是否粗糙、鉤拉、插入感？ 2）齲洞的位置、質(zhì)地、范圍、程度、有無(wú)穿）齲洞的位置、質(zhì)地、范圍、程度、有無(wú)穿 髓孔、出血、酸痛？髓孔、出血、酸痛？4、牙髓活力測(cè)試、牙髓活力測(cè)試 1）冷診法）冷診法 2）熱診法）熱診法 3） 電診法電診法5、x線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查 1）多用于：）多用于： 鄰面齲、繼發(fā)齲、根面齲鄰面齲、繼發(fā)齲、根面齲 2）檢測(cè)：）檢測(cè)： 齲洞大小、范圍、形狀、深度、及與髓腔的關(guān)系齲洞大小、范圍、形狀、深度、及與髓腔的關(guān)系淺淺 齲齲齲病損僅限于牙齒表層，發(fā)生于牙冠部者為釉齲病損僅限于牙齒表層，發(fā)生于牙冠部者為釉質(zhì)齲，如發(fā)生于牙頸部者，則為牙骨質(zhì)齲。位于質(zhì)齲，如發(fā)生于牙頸部者，則為牙骨質(zhì)齲。位

17、于牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。淺齲是齲病的初級(jí)階段，病變只限于牙齒的表淺齲是齲病的初級(jí)階段，病變只限于牙齒的表淺層，一般無(wú)齲洞和自覺(jué)癥狀淺層，一般無(wú)齲洞和自覺(jué)癥狀，故多在口腔檢查故多在口腔檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，也有少數(shù)患者是因牙面變黑而就診的。時(shí)被發(fā)現(xiàn)，也有少數(shù)患者是因牙面變黑而就診的。淺齲診斷應(yīng)與釉質(zhì)發(fā)育不全，釉質(zhì)鈣化不全，淺齲診斷應(yīng)與釉質(zhì)發(fā)育不全，釉質(zhì)鈣化不全，氟斑牙相鑒別氟斑牙相鑒別中中 齲齲齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)時(shí)，由于牙本質(zhì)中所含無(wú)機(jī)物較釉質(zhì)少而齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)時(shí)，由于牙本質(zhì)中所含無(wú)機(jī)物較釉質(zhì)少而有機(jī)物較多，在結(jié)構(gòu)上又有很多小管，有利于細(xì)菌入侵，容易有機(jī)

18、物較多，在結(jié)構(gòu)上又有很多小管，有利于細(xì)菌入侵，容易形成齲洞形成齲洞。牙本質(zhì)因脫礦和有機(jī)質(zhì)溶解而軟化，隨色素侵入而變色，同時(shí)牙本質(zhì)因脫礦和有機(jī)質(zhì)溶解而軟化，隨色素侵入而變色，同時(shí)出現(xiàn)主觀癥狀。對(duì)冷熱酸甜食物敏感，冷刺激尤為明顯，但刺出現(xiàn)主觀癥狀。對(duì)冷熱酸甜食物敏感，冷刺激尤為明顯，但刺激去除后癥狀立即消失。激去除后癥狀立即消失。中齲時(shí)牙髓組織受到激惹，可發(fā)生保護(hù)性反應(yīng)，形成修復(fù)性牙中齲時(shí)牙髓組織受到激惹，可發(fā)生保護(hù)性反應(yīng)，形成修復(fù)性牙本質(zhì)，它能在一定程度上阻止病變發(fā)展。中齲有其典型的臨床本質(zhì)，它能在一定程度上阻止病變發(fā)展。中齲有其典型的臨床特行，因此診斷并不困難特行，因此診斷并不困難。深深 齲齲

19、有較深的齲洞，洞內(nèi)有軟化牙本質(zhì)、食物殘?jiān)?，?duì)溫度刺激有較深的齲洞，洞內(nèi)有軟化牙本質(zhì)、食物殘?jiān)?，?duì)溫度刺激和化學(xué)刺激均有酸痛感，特別是對(duì)溫度刺激感覺(jué)明顯。但刺激和化學(xué)刺激均有酸痛感，特別是對(duì)溫度刺激感覺(jué)明顯。但刺激去除后疼痛立即消失。去除后疼痛立即消失。深齲時(shí)一般均能引起牙髓組織的修復(fù)性反應(yīng)，包括修復(fù)性牙本深齲時(shí)一般均能引起牙髓組織的修復(fù)性反應(yīng)，包括修復(fù)性牙本質(zhì)形成，輕度的慢性炎癥反應(yīng)，或血管擴(kuò)張、成牙本質(zhì)細(xì)胞層質(zhì)形成，輕度的慢性炎癥反應(yīng)，或血管擴(kuò)張、成牙本質(zhì)細(xì)胞層紊亂等。紊亂等。二、齲病診斷標(biāo)準(zhǔn)二、齲病診斷標(biāo)準(zhǔn)窩溝面淺齲的鑒別診斷窩溝面淺齲的鑒別診斷平滑面淺齲的鑒別診斷平滑面淺齲的鑒別診斷

20、深齲病的鑒別診斷深齲病的鑒別診斷 本章小結(jié)本章小結(jié)213掌握齲病的好發(fā)部位及其規(guī)律掌握齲病的好發(fā)部位及其規(guī)律掌握齲病的常用的臨床檢查方法掌握齲病的常用的臨床檢查方法掌握齲病臨床表現(xiàn)掌握齲病臨床表現(xiàn), ,診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷刺激痛刺激痛復(fù)習(xí)及思考題復(fù)習(xí)及思考題1. 1. 急性齲和慢性齲的區(qū)別急性齲和慢性齲的區(qū)別2. 2. 齲病的診斷要點(diǎn)齲病的診斷要點(diǎn)3. 3. 臨床常用的齲病檢查方法臨床常用的齲病檢查方法思考練習(xí)題思考練習(xí)題1.1.齲齒與氟斑牙的鑒別要點(diǎn)是齲齒與氟斑牙的鑒別要點(diǎn)是A.牙面的光澤度牙面的光澤度B.B.牙面顏色改變牙面顏色改變C.C.發(fā)生牙位多少發(fā)生牙位多少D.D.有無(wú)釉質(zhì)缺損有無(wú)釉質(zhì)缺損E.E.有無(wú)地區(qū)因素有無(wú)地區(qū)因素2.2.齲病的定義是齲病的定義是A.A.牙齒在多種因素的影響下，其組織發(fā)生的一種慢性進(jìn)行性破壞性疾病牙齒在多種因素的影響下，其組織發(fā)生的一種慢性進(jìn)行性破壞性疾病B.B.在多種生物因素的共同作用下，牙齒硬組織發(fā)生急性嚴(yán)重性破壞的一種病在多種生物因素的共同作用下，牙齒硬