特殊人群房顫抗凝治療

1、特殊人群房顫抗凝治療評分評分充血性心衰充血性心衰/左室功能不全左室功能不全1175歲歲2糖尿病糖尿病1卒中卒中/TIA/血栓栓塞血栓栓塞2血管疾病血管疾病16574歲歲1性別（女性）性別（女性）1總分總分9新增新增原原CHADS2 評評分標準為分標準為1分分總分從總分從CHADS2 中中6分增加到分增加到9分分2012年年ESC指南指南 僅推薦僅推薦CHA2DS2- VASc方案方案 強調界定強調界定“真正低危真正低?！?患者患者 優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦NOAC特殊人群房顫特殊人群房顫 高齡高齡 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 腎功能不全腎功能不全 特殊人群房顫抗凝治療出血風險高特殊人群房顫抗凝治療出

2、血風險高抗凝治療需謹慎權衡栓塞及出血風險抗凝治療需謹慎權衡栓塞及出血風險一一. .高齡高齡-年齡越大，房顫發(fā)病率越高年齡越大，房顫發(fā)病率越高! !0246810121430 -3940 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79男性男性女性女性年齡年齡歲歲The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994男性男性 (n=13358)女性女性 (n=15521)30-3940-4950-5960-69Overall70-7980Rate per 100年齡年齡歲歲中國房顫流行病學研究中國房顫流行病學研究 Wolf PA et al. St

3、roke. 1996; 22:983-988 房顫卒中和年齡的關系房顫卒中和年齡的關系 -Framingham 研究研究年齡年齡(歲歲) 有房顫卒中（有房顫卒中（%） 卒中歸因于房顫（卒中歸因于房顫（%）美國胸科醫(yī)師學會美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)(ACCP)指南第指南第9 9版版對房顫患者的抗栓治療推薦對房顫患者的抗栓治療推薦You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S*目標范圍是國際標準化比值：目標范圍是國際標準化比值：患者特征患者特征抗栓治療推薦抗栓治療推薦低危卒中風險低危卒中風險(CHADS2 = 0) 無抗栓治療無抗栓治療 (優(yōu)于抗栓治療優(yōu)于抗栓

4、治療) 阿司匹林阿司匹林75mg325mg（優(yōu)于口服抗凝藥物或阿司匹林（優(yōu)于口服抗凝藥物或阿司匹林+氯吡格雷）氯吡格雷）中危卒中風險中危卒中風險(CHADS2 = 1) 口服抗凝藥物口服抗凝藥物 (優(yōu)于阿司匹林和阿司匹林優(yōu)于阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷) 不抗凝，不抗凝，阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林高危卒中風險高危卒中風險 (CHADS2 2) 口服抗凝藥物口服抗凝藥物 (優(yōu)于無治療、阿司匹林和阿司匹林優(yōu)于無治療、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷)高齡不伴其它危險因素優(yōu)選抗凝高齡不伴其它危險因素優(yōu)選抗凝高危因素高危因素 ： 卒中史、卒中史、TIA、栓塞

5、，風濕性二尖瓣狹窄、栓塞，風濕性二尖瓣狹窄中危因素：中危因素： 75歲、高血壓、心衰、歲、高血壓、心衰、LVEF35%、糖尿病、糖尿病低危因素：低危因素： 女性、女性、6574歲、冠心病歲、冠心病 Circulation, 2013, 127(18): 1916-1926無危險因素：無危險因素： ASA （ IIb C）；華法林（華法林（III C）1個中危因素：個中危因素：ASA 或華法林或華法林（ IIa A） 1 個低危因素：個低危因素：ASA 或華法林或華法林（ IIa B）1個高?；騻€高?；?個中危因素個中危因素: 華法林華法林（I A） Circulation, 2013, 127

6、(18): 1916-1926高齡不伴其他危險因素可選擇高齡不伴其他危險因素可選擇ASA或華法林或華法林歐美三大指南房顫抗栓推薦存在差異歐美三大指南房顫抗栓推薦存在差異u2012ESC指南采用指南采用CHA2DS2-VASc評分，高齡評評分，高齡評分分2分，等同于卒中分，等同于卒中/TIA/血栓栓塞，推薦血栓栓塞，推薦OAC。 （ASA無地位）無地位）u2012年年ACCP指南采用指南采用CHADS2評分，高齡評分評分，高齡評分1分，僅有高齡危險因素，優(yōu)選分，僅有高齡危險因素，優(yōu)選OAC，其次雙聯(lián)抗，其次雙聯(lián)抗血小板，最后血小板，最后ASA。u2013年年ACCF/AHA指南沿用高中低危險因素

7、分層指南沿用高中低危險因素分層，僅有高齡危險因素，可選擇，僅有高齡危險因素，可選擇ASA或或OAC。（。（ASA仍有地位）仍有地位）存在差異原因：循證醫(yī)學證據(jù)不足存在差異原因：循證醫(yī)學證據(jù)不足大多數(shù)臨床研究不納入高齡患者大多數(shù)臨床研究不納入高齡患者 關于房顫患者口服抗凝藥物與不抗凝對比研究關于房顫患者口服抗凝藥物與不抗凝對比研究的薈萃分析（的薈萃分析（ Aguilar MI，et al. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD001927） 平均年齡平均年齡69歲歲 關于房顫患者口服抗凝藥物與阿司匹林對比研關于房顫患者口服抗凝藥物與阿司匹林對比研究的薈萃分

8、析（究的薈萃分析（Van Walraven C, JAMA 2002; 288: 244148） 平均年齡平均年齡72歲歲 指南中關于高齡患者的抗凝治療依據(jù)仍不十分指南中關于高齡患者的抗凝治療依據(jù)仍不十分明確明確影響老年患者華法林應用的因素影響老年患者華法林應用的因素 老年患者肝功能減低老年患者肝功能減低, ,需要較小劑量的華法林需要較小劑量的華法林 老年人多合并低體重老年人多合并低體重, ,心力衰竭心力衰竭, ,腎功能不全腎功能不全 急性疾病期間血漿白蛋白水平變化明顯急性疾病期間血漿白蛋白水平變化明顯 老年患者記憶力減退老年患者記憶力減退, ,癡呆發(fā)病率增加癡呆發(fā)病率增加, ,服藥依服藥依從

9、性下降從性下降, ,可能發(fā)生過量服用華法林的現(xiàn)象可能發(fā)生過量服用華法林的現(xiàn)象 老年人合并用藥多老年人合并用藥多, ,特別是非甾體類抗炎藥物特別是非甾體類抗炎藥物 應用可增加華法林的抗凝效果應用可增加華法林的抗凝效果 老年人行動不便不能按醫(yī)囑定期監(jiān)測老年人行動不便不能按醫(yī)囑定期監(jiān)測INR INR 老年人咀嚼能力下降老年人咀嚼能力下降, ,飲食結構中綠色蔬菜等飲食結構中綠色蔬菜等 富含維生素富含維生素K K的食物攝入量減少的食物攝入量減少, ,也造成了老也造成了老 年人對華法林相對敏感年人對華法林相對敏感 老年人易發(fā)生摔倒老年人易發(fā)生摔倒, , 增加了應用華法林的風險增加了應用華法林的風險影響老年

10、患者華法林應用的因素影響老年患者華法林應用的因素高齡是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的高齡是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險因素危險因素,同時也是應用華法林抗凝出同時也是應用華法林抗凝出血的獨立危險因素血的獨立危險因素 二二. .急性冠脈綜合征合并房顫急性冠脈綜合征合并房顫 2 21%ACS合并房顫，多見于老年心合并房顫，多見于老年心 衰、左室功能不全患者衰、左室功能不全患者 ACS合并房顫，死亡及卒中風險增加合并房顫，死亡及卒中風險增加 目前對目前對ACS合并房顫的抗栓推薦多是共合并房顫的抗栓推薦多是共 識，循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分識，循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分 Eur Heart J, 2010, 31(1

11、9): 2369-2429AF+CAD AF+CAD 抗栓治療抗栓治療 CHADS2=0，雙聯(lián)抗血小板，雙聯(lián)抗血小板 CHADS2 1，三聯(lián)治療，三聯(lián)治療1-6月后，月后，OAC聯(lián)聯(lián) 合一種抗血小板藥物至合一種抗血小板藥物至1年年 權衡卒中、支架內血栓及出血風險權衡卒中、支架內血栓及出血風險Thromb Haemost, 2011, 106(4): 572-584房顫合并支架植入房顫合并支架植入 CHADS2評分評分2分，植入金屬裸支架分，植入金屬裸支架1個月內、植入藥物個月內、植入藥物洗脫支架洗脫支架36個月內，建議三聯(lián)治療，此后應用華法林聯(lián)個月內，建議三聯(lián)治療，此后應用華法林聯(lián)合合1種抗血

12、小板藥，若病情穩(wěn)定，種抗血小板藥，若病情穩(wěn)定，1年后則按照穩(wěn)定性冠心年后則按照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應用華法林單藥治療。病伴房顫的抗凝治療原則僅應用華法林單藥治療。 CHADS2評分評分01分者，在支架植入術后分者，在支架植入術后1年內進行雙聯(lián)年內進行雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林與氯吡格雷）治療，無需進行三抗血小板藥物（阿司匹林與氯吡格雷）治療，無需進行三聯(lián)治療。聯(lián)治療。1年后若病情穩(wěn)定則參照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的年后若病情穩(wěn)定則參照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的治療原則進行抗凝治療。治療原則進行抗凝治療。You JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S美國胸科

13、醫(yī)師學會美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)(ACCP)指南第指南第9 9版版* *三聯(lián)抗栓目標三聯(lián)抗栓目標INRINR值：值： 2012 2012年年ACCPACCP：；：；20102010年年ESCESC： 房顫合并急性冠脈綜合征，未植入支架房顫合并急性冠脈綜合征，未植入支架 CHADS2評分評分1分建議華法林聯(lián)用分建議華法林聯(lián)用1種抗血小板藥（阿司種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）治療，而不是雙聯(lián)抗血小板或三聯(lián)治療匹林或氯吡格雷）治療，而不是雙聯(lián)抗血小板或三聯(lián)治療。1年后則按照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應年后則按照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應用華法林單藥治療用華法林單藥治療 Yo

14、u JY, et al. Chest. 2012;141;e531Se575S美國胸科醫(yī)師學會美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)(ACCP)指南第指南第9 9版版三三. .房顫合并腎功能不全房顫合并腎功能不全 卒中風險增加卒中風險增加 出血風險增加出血風險增加慢性腎臟疾病的分期慢性腎臟疾病的分期Reinecke H et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:705-11.分期分期eGFReGFR(ml/min)(ml/min)定義定義1 19090腎損傷腎損傷 ( (如蛋白尿如蛋白尿) ) 無無 eGFReGFR降低降低2 260-8960-89eGFReGFR輕度降低輕度降

15、低3 330-5930-59eGFReGFR中度降低中度降低4 415-2915-29eGFReGFR嚴重降低嚴重降低5 (ESRD)5 (ESRD)1515腎衰竭，通常需要腎移植腎衰竭，通常需要腎移植 房顫合并慢性腎臟疾病患者房顫合并慢性腎臟疾病患者中應特別注意：中應特別注意： 慢性腎臟疾病時生理學機制慢性腎臟疾病時生理學機制改變改變 血液凝固功能改變血液凝固功能改變Reinecke H et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:705-11.在房顫合并慢性腎臟疾病患者中在房顫合并慢性腎臟疾病患者中需平衡血栓和出血風險需平衡血栓和出血風險所有慢性腎臟疾病尤其是終末期腎病患者都處所有慢性腎臟疾病尤其是終末期腎病患者都處于血栓前狀態(tài)，使得血栓形成風險升高；且抗于血栓前狀態(tài)，使得血栓形成風險升高；且抗凝治療同時又升高了出血風險凝治療同時又升高了出血風險eGFRcys eGFRcys 下降累積下降累積AFAF發(fā)生率顯著增高（白種發(fā)生率顯著增高（白種人）人）危險分層：卒中史聯(lián)