紫癜性腎炎的護理

1、過敏性紫癜性腎炎過敏性紫癜性腎炎的護理的護理2016.4.232016.4.23o患者，趙彬，女，19歲，以“尿頻，尿急20余天，雙下肢瘀斑”兩天入院，入院前兩月余無明顯原因出現上腹部的疼痛，反酸，伴尿頻，尿急，腰酸困，四肢骨痛，前兩天無明顯原因雙下肢出現皮下瘀斑，可見五處，呈青紫色，壓之不褪色，不規(guī)則圓形，上腹部，左側下腹部壓痛+，無反跳痛。初步診斷：紫癜性腎炎。過敏性紫癜的概念和特點過敏性紫癜的概念和特點Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpuranlein Purpurao是一種累及皮膚、關節(jié)、胃腸道和腎臟毛是一種累及皮膚、關節(jié)、胃腸道和腎臟毛細血管和小血管的小血管

2、炎細血管和小血管的小血管炎o臨床：皮膚紫癜、關節(jié)疼痛（臨床：皮膚紫癜、關節(jié)疼痛（SchonleinSchonlein）和腹痛、腎炎（和腹痛、腎炎（HenochHenoch）、胃腸道出血、）、胃腸道出血、睪丸炎睪丸炎o多為急性、自限性發(fā)作多為急性、自限性發(fā)作過敏性紫癜性腎炎的特點過敏性紫癜性腎炎的特點 o半數過敏性紫癜累及腎臟半數過敏性紫癜累及腎臟o腎臟受累的表現腎臟受累的表現n尿檢異常尿檢異常n急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征n腎病綜合征腎病綜合征n急進性腎炎綜合征急進性腎炎綜合征紫癜性腎炎的流行病學特點紫癜性腎炎的流行病學特點o好發(fā)于（好發(fā)于（90% 90% ）3-103-10歲的兒童歲的兒童o

3、多發(fā)生在多發(fā)生在11-111-1月（北半球）月（北半球）o紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位成人繼發(fā)性腎臟病的第二位紫癜性腎炎的病因紫癜性腎炎的病因o病因不明病因不明o因常有上呼吸道感染的前驅表現、推測與因常有上呼吸道感染的前驅表現、推測與感染有關感染有關o與過敏因素有關與過敏因素有關過敏性紫癜的臨床表現過敏性紫癜的臨床表現- -病史特點病史特點o急性起病，可復發(fā)，癥狀可持續(xù)急性起病，可復發(fā)，癥狀可持續(xù)9-309-30天后緩解天后緩解o多系統(tǒng)受累多系統(tǒng)受累n皮膚紫癜（皮膚紫癜（95.3%95.3%）n關節(jié)疼痛及關節(jié)腔積血（關節(jié)疼痛及

4、關節(jié)腔積血（60-84%60-84%）n腹痛及胃腸出血（腹痛及胃腸出血（70.2%,70.2%, 35-85% 35-85%）n腎炎（腎炎（28%28%）n睪丸、附件及陰囊腫脹及炎癥睪丸、附件及陰囊腫脹及炎癥n腦血管炎及神經系統(tǒng)損害腦血管炎及神經系統(tǒng)損害n肝大、膽囊水腫及膽囊炎肝大、膽囊水腫及膽囊炎n贏幼兒出血性水腫贏幼兒出血性水腫n痛經、咯血等痛經、咯血等紫癜性腎炎的臨床表現紫癜性腎炎的臨床表現- -腎外腎外p皮膚紫癜皮膚紫癜n發(fā)生于發(fā)生于95%95%的的HSPHSP的患者，多為首發(fā)癥狀的患者，多為首發(fā)癥狀n典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點

5、- -紫癜紫癜- -瘀瘀斑（斑（petechiae-purpura-ecchymosespetechiae-purpura-ecchymoses），嚴重時有皮膚壞），嚴重時有皮膚壞死死n主要見于踝部、下肢背側、上肢尺側主要見于踝部、下肢背側、上肢尺側n發(fā)作時可伴有低熱發(fā)作時可伴有低熱紫癜性腎炎的臨床表現紫癜性腎炎的臨床表現- -腎外腎外o關節(jié)炎關節(jié)炎/ /關節(jié)痛關節(jié)痛n發(fā)生于發(fā)生于30-50%30-50%的患者，成人較的患者，成人較少少n以下肢踝關節(jié)、膝關節(jié)多見，以下肢踝關節(jié)、膝關節(jié)多見，少數可累及髖關節(jié)和上肢關節(jié)少數可累及髖關節(jié)和上肢關節(jié)n一過性、游走性一過性、游走性n有關節(jié)疼痛、腫脹，但無

6、關節(jié)有關節(jié)疼痛、腫脹，但無關節(jié)腔積液和局部皮溫升高腔積液和局部皮溫升高紫癜性腎炎的臨床表現紫癜性腎炎的臨床表現- -腎外腎外o胃腸道癥狀胃腸道癥狀n見于見于50-75%50-75%的的HSPHSP患者，兒童常見患者，兒童常見n空腸、回腸受累最常見空腸、回腸受累最常見n腹痛為最常見表現，部位多而不固腹痛為最常見表現，部位多而不固定定n輕癥表現為惡心、嘔吐和腹痛，重輕癥表現為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現為腸壞死、腸套疊和腸癥患者表現為腸壞死、腸套疊和腸穿孔穿孔n一般無陽性體征，無反跳痛一般無陽性體征，無反跳痛紫癜性腎炎的臨床表現紫癜性腎炎的臨床表現- -腎炎腎炎o青少年約青少年約50%50%有腎

7、臟受累，成人更高有腎臟受累，成人更高o紫癜后數天紫癜后數天/ /數周出現，少數（數周出現，少數（1-4%1-4%）患者可在）患者可在紫癜前出現腎炎表現紫癜前出現腎炎表現o典型表現：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿典型表現：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿o腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關o大多數患者（大多數患者（72%72%）能迅速完全緩解）能迅速完全緩解o2-5%2-5%可進展到可進展到ESRDESRD，如伴大量蛋白尿，如伴大量蛋白尿，50%50%患者患者進展到進展到ESRDESRD 紫癜性腎炎的輔助檢查紫癜性腎炎的輔助檢查o血常規(guī)：白細胞主要是嗜酸性粒細胞增加，血小板血

8、常規(guī)：白細胞主要是嗜酸性粒細胞增加，血小板常增加常增加o尿常規(guī)：血尿，伴尿常規(guī)：血尿，伴/ /不伴蛋白尿不伴蛋白尿o出凝血：凝血因子出凝血：凝血因子XIIIXIII減少，減少，PTPT和和APTTAPTT正常正常/ /下降下降o免疫學：免疫學：補體正常，抗核抗體和內風濕因子陰性補體正常，抗核抗體和內風濕因子陰性o胃鏡：十二指腸淤點，紅腫，潰瘍胃鏡：十二指腸淤點，紅腫，潰瘍oB B超：有助于鑒別睪丸病變超：有助于鑒別睪丸病變oX X線：有助于識別腸壁水腫線：有助于識別腸壁水腫紫癜性腎炎的腎臟活檢紫癜性腎炎的腎臟活檢o腎活檢的必要性腎活檢的必要性n需進一步明確診斷者需進一步明確診斷者n尿蛋白持續(xù)升

9、高者尿蛋白持續(xù)升高者n腎功能損害者腎功能損害者紫癜性腎炎的診斷紫癜性腎炎的診斷- -一般標準一般標準o臨床表現：典型紫癜臨床表現：典型紫癜+ +腎臟受累腎臟受累o病理：白細胞破碎性血管炎病理：白細胞破碎性血管炎+IgA+IgA沉積沉積紫癜性腎炎治療的基本要求紫癜性腎炎治療的基本要求o急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴重程度和胃腸病變的嚴重程度o由于由于HSPHSP一般為自限性疾病，大部分輕癥一般為自限性疾病，大部分輕癥患者僅需支持治療患者僅需支持治療o部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換治療置換治療重癥

10、紫癜性腎炎的識別重癥紫癜性腎炎的識別o持續(xù)性腎病綜合征持續(xù)性腎病綜合征o50%50%以上的腎小球有新月體形成以上的腎小球有新月體形成o嚴重的腹痛嚴重的腹痛o明顯的胃腸道出血明顯的胃腸道出血o嚴重的軟組織水腫嚴重的軟組織水腫o嚴重的陰囊水腫嚴重的陰囊水腫o神經系統(tǒng)損害神經系統(tǒng)損害o肺出血肺出血紫癜性腎炎臨床分型紫癜性腎炎臨床分型解放軍腎臟病研究所學術委員會。腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13：358-359藥物治療的一般共識藥物治療的一般共識o重癥患者需積極的激素治療重癥患者需積極的激素治療o有隨機對照的臨床試驗表明環(huán)磷酰胺有較有隨機對照的臨床試驗表明環(huán)磷酰胺有較好的治療效果好的治療效果o有

11、應用細胞毒類藥物硫唑嘌呤和環(huán)胞素，有應用細胞毒類藥物硫唑嘌呤和環(huán)胞素，以及以及ACE-IACE-I、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、蛋白、XIIIXIII因子、魚油、維生素因子、魚油、維生素E E取得療取得療效的報道，但尚缺乏隨機對照的臨床試驗效的報道，但尚缺乏隨機對照的臨床試驗藥物治療藥物治療- -甲基強的松龍甲基強的松龍o用法用量用法用量n兒童：兒童：250-750mg/d iv 5-7d250-750mg/d iv 5-7dn成人：成人：1g/d iv 5-7d1g/d iv 5-7do藥物間相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿劑合用易引藥物間相互作用：增加地高辛的

12、毒性；和利尿劑合用易引起低血鉀；苯巴比妥、酚妥英、異煙肼可降低其療效；葡起低血鉀；苯巴比妥、酚妥英、異煙肼可降低其療效；葡萄汁提高其濃度萄汁提高其濃度o禁忌癥：病毒、真菌、結核感染禁忌癥：病毒、真菌、結核感染o副作用：血脂副作用：血脂/ /血糖升高、水腫、骨質蔬松、消化性潰瘍、血糖升高、水腫、骨質蔬松、消化性潰瘍、骨壞死、欣快癥、精神病、生長抑制、肌病、感染骨壞死、欣快癥、精神病、生長抑制、肌病、感染藥物治療藥物治療- -強的松強的松o用法用量用法用量n成人：成人：5-60 mg/d PO qd /bid/qid5-60 mg/d PO qd /bid/qid，癥狀緩解后每，癥狀緩解后每2 2

13、周減量一次周減量一次n兒童：用于甲強龍后的維持治療，兒童：用于甲強龍后的維持治療，100-200 mg PO 100-200 mg PO qod for 30-75 dqod for 30-75 d，減量，減量25 mg/mo for 6 mo25 mg/mo for 6 moo藥物相互作用：同甲強龍藥物相互作用：同甲強龍o禁忌癥：同甲強龍禁忌癥：同甲強龍o副作用：上述甲強龍的副作用外，在甲亢、肝硬副作用：上述甲強龍的副作用外，在甲亢、肝硬化、重癥肌無力患者中慎用化、重癥肌無力患者中慎用藥物治療藥物治療- -環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺o用法用量用法用量n成人：成人：10 mg/kg/d IV q2wk1

14、0 mg/kg/d IV q2wkn兒童：同成人或兒童：同成人或100-200 PO mg/d100-200 PO mg/do藥物相互作用：藥物相互作用：n別嘌醇、苯巴比妥和利尿劑可增強別嘌醇、苯巴比妥和利尿劑可增強CTXCTX的副作用的副作用n增強阿霉素的心肌毒性增強阿霉素的心肌毒性n減低地高辛和喹諾酮類藥物的作用減低地高辛和喹諾酮類藥物的作用n增強抗凝藥的出血風險增強抗凝藥的出血風險o禁忌癥：過敏患者，骨髓功能不良者禁忌癥：過敏患者，骨髓功能不良者o副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎為其主要副作用，大量飲水可副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎為其主要副作用，大量飲水可減少其副作用減少其副作用紫癜性

15、腎炎的預后紫癜性腎炎的預后o多數患兒能自發(fā)緩解，預后良好多數患兒能自發(fā)緩解，預后良好o50%50%的的HSPHSP患者可在患者可在6 6周內復發(fā)，復發(fā)次數越多，周內復發(fā)，復發(fā)次數越多，腎臟越易出現永久性損害腎臟越易出現永久性損害o對對HSPHSP總體而言，只有總體而言，只有1%1%的患者進入的患者進入ESRFESRFoHSNHSN預后不良的指征預后不良的指征n血便（血便（stoolstool）n持續(xù)性皮疹持續(xù)性皮疹n腎炎綜合征和腎病綜合征腎炎綜合征和腎病綜合征n腎活檢見廣泛的新月體腎活檢見廣泛的新月體紫癜性腎炎的護理紫癜性腎炎的護理（一）飲食護理 根據病人的病情制定合理的飲食計劃，積極尋找過敏源，對于過敏性紫癜病人，疾病初期需暫禁食動物蛋白，如魚類、蛋類、牛奶、魚蝦等，可進食營養(yǎng)豐富易消化高維生素少渣飲食。對于腸道出血的患者給予禁食，防止出血加重。少量腸道出血的病人給予少渣易消化的軟食或流食。對于高血壓伴有水腫的病人，應攝低鹽飲食和控制飲水（食鹽3g/d、水1500ml）。（二）臥床休息 為病人提供優(yōu)良的病房環(huán)境，減少外界刺激?；颊咴诎l(fā)病期間，應注意臥床休息。能夠增加腎血流量和尿量，減輕水腫，減少蛋白尿，改善腎功能。尤其是伴有血尿，關節(jié)腫痛、腹痛及腸道出血的病人當癥狀好轉后，可以適當下地活動。（三）病情觀察 嚴密觀察病人的病情變化，觀察紫癜出現的數量與飲食、