非酒精性脂肪肝病的診治

1、非酒精性脂肪肝病非酒精性脂肪肝病的診治的診治 定義定義 脂肪肝是由各種疾病和病因引起的肝臟脂脂肪肝是由各種疾病和病因引起的肝臟脂肪變性。肪變性。 脂肪肝是一個(gè)病理學(xué)定義脂肪肝是一個(gè)病理學(xué)定義,是指肝臟彌漫是指肝臟彌漫性脂肪浸潤(rùn)性脂肪浸潤(rùn) 臨床上所說(shuō)的臨床上所說(shuō)的 脂肪肝脂肪肝,即脂肪性肝病即脂肪性肝病, ,依依據(jù)病因可分為酒精性和非酒精兩大類；依據(jù)據(jù)病因可分為酒精性和非酒精兩大類；依據(jù)其他臨床其他臨床, ,生化生化, ,影像學(xué)和病理可分為單純性影像學(xué)和病理可分為單純性脂肪肝脂肪肝, ,脂肪性肝炎脂肪性肝炎, ,脂肪性肝硬化。脂肪性肝硬化。 脂肪性肝病的命名脂肪性肝病的命名 組織學(xué)命名組織學(xué)命名

2、 1. 1. 脂肪肝脂肪肝( (分級(jí)分級(jí)) ) 2. 2. 脂肪性肝炎脂肪性肝炎(1)(1)分級(jí)分級(jí): :壞死炎癥活動(dòng)度壞死炎癥活動(dòng)度 (2) (2)分期分期: :纖維化程度纖維化程度臨床相關(guān)因素臨床相關(guān)因素 酒精酒精 胰島素抵抗胰島素抵抗 藥物藥物 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂 中毒中毒 減重減重 特發(fā)性特發(fā)性流行病學(xué)流行病學(xué) 非酒精性脂肪肝病非酒精性脂肪肝病(Nonalcoholic fatty liver disease ,NAFLD)患病率已經(jīng)在患病率已經(jīng)在世界范圍內(nèi)有普遍提高，近世界范圍內(nèi)有普遍提高，近20年來(lái)，在年來(lái)，在中國(guó)和亞太地區(qū)患病率已經(jīng)達(dá)到中國(guó)和亞太地區(qū)患病率已經(jīng)達(dá)到740。尤

3、其值得警惕的是已經(jīng)呈現(xiàn)出低齡。尤其值得警惕的是已經(jīng)呈現(xiàn)出低齡化趨勢(shì)?；厔?shì)。 診診 斷斷 易患因素易患因素 肥胖肥胖: : 約約50%50%的肥胖癥患者合并脂肪肝的肥胖癥患者合并脂肪肝, ,而且而且肥胖程度與脂肪肝發(fā)病率和程度相關(guān)肥胖程度與脂肪肝發(fā)病率和程度相關(guān). .定義定義 (1) (1)BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) ) 女性女性25 25 男性男性2727 (2) (2)腰與髖的比值腰與髖的比值, ,男男=0.94,=0.94,女女=0.90=0.90 (3) (3)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%20% (4) (4)腹壁皮下脂肪層厚度腹壁皮下脂肪層厚度33cm.cm.體重驟減

4、體重驟減(5(5kg/kg/月月) )也也是是一個(gè)易患因素一個(gè)易患因素 易患因素易患因素2 2型糖尿病型糖尿病 40% 40%的的2 2型糖尿病合并脂肪肝型糖尿病合并脂肪肝 20-75% 20-75%的脂肪肝合并的脂肪肝合并2 2型糖尿病型糖尿病, ,高血高血糖或糖耐量異常糖或糖耐量異常. 易患因素易患因素高脂血癥高脂血癥: :約一半以上的高脂血癥患者約一半以上的高脂血癥患者B B超診斷為超診斷為NAFLDNAFLD約約20-92%20-92%的的NAFLDNAFLD患者合并高脂血癥患者合并高脂血癥, ,尤其尤其是高甘油三酯是高甘油三酯( (TG)TG)血癥與脂肪肝的關(guān)系最血癥與脂肪肝的關(guān)系最

5、為密切為密切. . X X 綜合征綜合征 非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組(2001.9)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.有易患因素如肥胖、有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥和女性型糖尿病、高脂血癥和女性*等。等。2.無(wú)飲酒史或飲酒折合酒精量每周少于無(wú)飲酒史或飲酒折合酒精量每周少于40。3.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)除外病毒性肝炎、藥物性肝病、病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和自身免疫性肝病等。和自身免疫性肝病等。4.除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外,可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛等癥狀可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛等癥狀,可伴肝脾腫可伴肝脾腫大。

6、大。5.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高血清轉(zhuǎn)氨酶可升高,并以為主并以為主,可伴有、鐵蛋白和尿可伴有、鐵蛋白和尿酸等增高。酸等增高。6.肝臟組織學(xué)有典型表現(xiàn)。肝臟組織學(xué)有典型表現(xiàn)。7.有影像學(xué)診斷依據(jù)。有影像學(xué)診斷依據(jù)。1.凡具備上述第15項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷非酒精性脂肪肝。 非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組(2001.9)影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷 B B超超CTCT單純性脂肪肝單純性脂肪肝肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲高回聲, ,回聲強(qiáng)度高于回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟脾臟和腎臟, ,少數(shù)表現(xiàn)少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲為灶性高回聲; ;遠(yuǎn)場(chǎng)回聲

7、衰減遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減, ,光點(diǎn)光點(diǎn)稀疏稀疏; ;肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清清肝臟輕度或中度腫大肝臟輕度或中度腫大, ,肝前緣變鈍。肝前緣變鈍。 肝臟密度普遍低于脾臟或肝臟密度普遍低于脾臟或肝肝 脾比值脾比值1.1. 輕度為比值輕度為比值1.01.0 中度為比值中度為比值0.70.7且肝內(nèi)且肝內(nèi)血管顯示不清血管顯示不清 重度為比值重度為比值0.5 0.5 且肝且肝內(nèi)血管顯示清晰內(nèi)血管顯示清晰脂肪性肝炎脂肪性肝炎除上述影像學(xué)表現(xiàn)外除上述影像學(xué)表現(xiàn)外, ,可出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)密度和信號(hào)改變可出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)密度和信號(hào)改變, ,脾脾增厚或腫大增厚或腫大, ,膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改

8、變等。脂肪性肝纖維化脂肪性肝纖維化和肝硬化和肝硬化主要表現(xiàn)為肝裂增寬、肝包膜厚度增加主要表現(xiàn)為肝裂增寬、肝包膜厚度增加, ,肝表面不規(guī)則、肝表面不規(guī)則、肝內(nèi)回聲肝內(nèi)回聲 密度密度 信號(hào)不均勻、各肝葉比例失常、門脈主信號(hào)不均勻、各肝葉比例失常、門脈主干管徑增粗、門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加、脾臟體積干管徑增粗、門靜脈每分鐘血流量參數(shù)增加、脾臟體積指數(shù)增大、膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。指數(shù)增大、膽囊壁增厚或膽囊形態(tài)改變等。非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組(2001.9)組織學(xué)診斷組織學(xué)診斷單 純 性 脂單 純 性 脂肪肝肪肝低倍鏡下低倍鏡下1/

9、31/3以上的肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積以上的肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積, ,但無(wú)其但無(wú)其他明顯組織學(xué)改變他明顯組織學(xué)改變, ,即無(wú)炎癥、壞死和纖維化。脂肪變性即無(wú)炎癥、壞死和纖維化。脂肪變性和脂肪貯積和脂肪貯積輕度輕度: :占肝小葉占肝小葉=1/2=2/ 3=2/ 3或肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性呈魚或肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性呈魚網(wǎng)狀網(wǎng)狀脂 肪 性 肝脂 肪 性 肝炎炎表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)有大泡性脂肪滴貯積表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)有大泡性脂肪滴貯積, ,伴肝細(xì)胞氣球樣變伴肝細(xì)胞氣球樣變, ,甚至肝細(xì)胞不同程度的壞死甚至肝細(xì)胞不同程度的壞死, ,以及小葉內(nèi)和門管區(qū)混合性以及小葉內(nèi)和門管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。脂

10、肪 性 肝脂 肪 性 肝纖 維 化 和纖 維 化 和肝硬化肝硬化S1 S1 局灶或廣泛的肝腺泡局灶或廣泛的肝腺泡3 3區(qū)竇周纖維化區(qū)竇周纖維化S2 S1+S2 S1+局灶性或廣泛性門脈周圍纖維化局灶性或廣泛性門脈周圍纖維化S3 S2 +S3 S2 +局灶性或廣泛橋接纖維化局灶性或廣泛橋接纖維化S4 S4 纖維隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔肝小葉纖維隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔肝小葉, ,形成假小葉形成假小葉治治 療療 基礎(chǔ)疾病治療基礎(chǔ)疾病治療 控制體重控制體重 改善胰島素抵抗或控制糖尿病改善胰島素抵抗或控制糖尿病 調(diào)整血脂紊亂調(diào)整血脂紊亂 應(yīng)用降脂藥的適應(yīng)證應(yīng)用降脂藥的適應(yīng)證 不伴高脂血癥的脂肪肝患者原則上不用降脂不伴高脂血癥的脂肪肝患者原則上不用降脂藥物藥物酒精性脂肪肝伴高脂血癥酒精性脂肪肝伴高脂血癥, ,戒酒是最好的治療戒酒是最好的治療, ,一般無(wú)需應(yīng)用降脂藥物一般無(wú)需應(yīng)用降脂藥物肥胖癥、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血癥肥胖癥、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血癥, ,除除非同時(shí)有冠心病非同時(shí)有冠心病, ,否則僅對(duì)控制飲食、增加運(yùn)否則僅對(duì)控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)及治療原發(fā)病動(dòng)及治療原發(fā)病原發(fā)性高脂血癥所致脂