室性心律失常PPT課件

1、過早搏動過早搏動 簡稱早搏。是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。 第1頁/共90頁起源部位分類按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性早搏最常見，其次是房性，結(jié)性較少見。竇性過早搏動罕見。第2頁/共90頁 早搏可見于正常人，或見于器質(zhì)性心臟病患者，常見于冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病等。早搏亦可見于奎尼丁、普魯卡因酰胺、洋地黃或銻劑中毒；血鉀過低；心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查時對心臟的機械刺激等。第3

2、頁/共90頁逸搏 當(dāng)心臟高位節(jié)律點發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)竇性停搏或節(jié)律明顯減慢時， 或其他原因 造成長的間歇時，作為一種保護性措施，低位起搏點就會發(fā)出一個 激 動心房或心室，稱為逸搏。而出現(xiàn) 3 個或 3 個以上連續(xù)逸搏時，稱為逸搏心律。 第4頁/共90頁逸搏心律分類 根據(jù)逸搏發(fā)生部位的 不同，逸搏心律分房性、房室交界性和室性三種，房室交界性逸搏心律是逸搏心律中最常見的一種。當(dāng)房室交界性節(jié)律明顯減慢時，低位心室起搏點就會發(fā)出一個激動心室，稱室性逸搏心律。第5頁/共90頁過緩的室性逸搏和過緩的室性逸搏律過緩的室性逸搏和過緩的室性逸搏律 延遲出現(xiàn)的延遲出現(xiàn)的QRSQRS波群具有室性波群具有室性心

3、搏基本特征。心搏基本特征。 逸搏周期逸搏周期3.03.0秒。秒。 過緩的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)過緩的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn) 3次或次或3次以上。次以上。 心室率心室率20次次/分分。第6頁/共90頁 室性逸搏和室性逸搏心律室性逸搏和室性逸搏心律 在較長的在較長的R-RR-R間期后出現(xiàn)的間期后出現(xiàn)的 具有室性心搏基本特征的具有室性心搏基本特征的 QRS波群。波群。 逸搏周期逸搏周期1.51.53.03.0秒。秒。 室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3 3次或次或3 3次次 以上。以上。 心室率在心室率在20204040次次/ /分。分。第7頁/共90頁加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律加速的室性逸搏和加速的室

4、性逸搏心律 略微提早出現(xiàn)的具有室性心略微提早出現(xiàn)的具有室性心 搏基本特征的搏基本特征的QRS波群。波群。 逸搏周期逸搏周期0.60.61.01.0秒。秒。 加速的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)加速的室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)3 3 次或次或3次以上。次以上。 心室率在心室率在6060100100次次/ /分。分。第8頁/共90頁逸搏是自身被動保護功能逸搏是自身被動保護功能逸搏是一種被動性異位心搏，是繼發(fā)于其他高位逸搏是一種被動性異位心搏，是繼發(fā)于其他高位起搏點的停搏、傳出阻滯、或心動過緩等情況下起搏點的停搏、傳出阻滯、或心動過緩等情況下發(fā)生的。發(fā)生的。第9頁/共90頁室早概念 在竇房結(jié)沖動尚未抵達心室之前，由心室中的

5、任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，簡稱室早。第10頁/共90頁定義 室性心律失常是指異位激動形成的部位或折返環(huán)路在希氏束分叉以下的一組心律失常。第11頁/共90頁臨床分布 室性早搏（或室性期前收縮），簡稱室早，是臨床上非常常見的心律失常，其發(fā)生人 群相當(dāng)廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。第12頁/共90頁臨床癥狀差異 臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系。第13頁/共90頁認識室早的意義 正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預(yù)后各不相同。因此臨床

6、醫(yī)生在處理室性早搏時，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評估治療效果是十分重要的。第14頁/共90頁正常心電圖第15頁/共90頁竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支第16頁/共90頁心電圖診斷1.提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，T波與主波方向相反2.早搏之前無與其相關(guān)的P波 3.代償期呈完全性 第17頁/共90頁 提早發(fā)生的提早發(fā)生的具有室性心搏基具有室性心搏基 本特征的本特征的QRS波群。波群。 多數(shù)伴有完全性代償間歇。多數(shù)伴有完全性代償間歇。第18頁/共90頁 室間隔早搏室間隔早搏 左后分支性早搏左后分支性早搏 右室肌性早搏右室肌性早搏 左室肌性早

7、搏左室肌性早搏 右束支性早搏右束支性早搏 心室前壁早搏心室前壁早搏 左束支性早搏左束支性早搏 心室后壁早搏心室后壁早搏 左前分支性早搏左前分支性早搏第19頁/共90頁收縮早期室性早搏 舒張早期室性早搏收縮中期室性早搏 舒張中期室性早搏收縮晚期室性早搏 舒張晚期室性早搏第20頁/共90頁聯(lián)律間期指期前出現(xiàn)的異位搏動（早搏）與其前竇性搏動之間的時距。房性期前收縮的聯(lián)律間期 應(yīng)從異位 P 波起點測量至其前竇性 P 波的起點，而室性期前收縮的聯(lián)律間期應(yīng)從異位搏動 的 QRS 波起點測量至其前竇性 QRS 波的起點。 第21頁/共90頁 偶發(fā)室性早搏 頻發(fā)室性早搏 第22頁/共90頁室早二聯(lián)律第23頁/

8、共90頁室早二聯(lián)律第24頁/共90頁間位性室性早搏第25頁/共90頁室早三聯(lián)律第26頁/共90頁室早四聯(lián)律第27頁/共90頁連發(fā)三個室性早搏第28頁/共90頁室性早搏診斷要點 1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時限成人0.12秒，小兒0.10 2.早搏之前無與其相關(guān)的P波； 3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.20 4.代償期多呈完全性。第29頁/共90頁室性早搏不可怕第30頁/共90頁室性心律失常的分類室性心律失常的分類 種類：室早、室速或室撲、室顫 以心電圖圖形分類 以發(fā)作時間分類 以起源部位分類 以血流動力學(xué)分類 以發(fā)病機制分類 第31頁/共90頁室性心律失常的分類室性心

9、律失常的分類 以心臟基礎(chǔ)分類 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病 以預(yù)后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速。 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。 第32頁/共90頁室性心律失常的危險分層室性心律失常的危險分層 無器質(zhì)性心臟病的室早和室速 有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第33頁/共90頁無器質(zhì)性心臟病的室性早搏無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定： 應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況 目前存在的更明顯的

10、問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。 年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病 室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。第34頁/共90頁無器質(zhì)性心臟病的室性早搏無器質(zhì)性心臟病的室性早搏第35頁/共90頁惡性室性心律失常定義定義 即致命性心律失常 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或 (和) 心室顫動的趨勢 室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心 衰竭 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥 特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動第36頁/共90頁室性早搏的RonT第37頁/

11、共90頁多源室早第38頁/共90頁成對室早第39頁/共90頁室性心動過速房室分離第40頁/共90頁單形性和多形性室性心動過速第41頁/共90頁室性心動過速第42頁/共90頁室性心動過速診斷 室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上； QRS波群呈寬大畸形，心室率140200次/分 RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過0.03秒者第43頁/共90頁室性心動過速室性心動過速室性心動過速病因病因多見于各種器質(zhì)性心臟病，多見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見是冠心病，特別是心肌梗塞最常見是冠心病，特別是心肌梗塞臨床臨床特點特點非持續(xù)性室速：常無癥狀非持續(xù)性室速：常無癥狀持續(xù)性：持續(xù)性：（發(fā)作時間（發(fā)作時間3030秒

12、，需藥物或電復(fù)律始能終止）秒，需藥物或電復(fù)律始能終止） 可伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低可伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低 血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等第44頁/共90頁室性心動過速室性心動過速室性心動過速心心電電圖圖 連續(xù)出現(xiàn)室早連續(xù)出現(xiàn)室早3 3個個 心室率心室率100-250100-250次次/ /分分 QRS QRS波形態(tài)畸形，時限大于波形態(tài)畸形，時限大于0.120.12秒秒 房室分離房室分離 心室奪獲與室性融合波心室奪獲與室性融合波: :有助診斷有助診斷 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián) QRSQRS波同向波同向第45頁/共90頁室性心動過速室性心動過速

13、治療治療終止室速發(fā)作終止室速發(fā)作：1 1、無血流動力學(xué)障礙者：首選利多卡因或普魯卡因胺、無血流動力學(xué)障礙者：首選利多卡因或普魯卡因胺. . 無效者選用胺碘酮或直流電復(fù)律無效者選用胺碘酮或直流電復(fù)律2 2、有血流動力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）、有血流動力學(xué)障礙者：電復(fù)律（洋地黃中毒除外）預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因。預(yù)防復(fù)發(fā)：治療病因，避免誘因。1 1、胺碘酮、胺碘酮、受體阻滯劑：降低受體阻滯劑：降低AMIAMI后猝死發(fā)生率后猝死發(fā)生率2 2、QTQT間期延長者首選間期延長者首選IBIB類：美西律類：美西律3 3、維拉帕米可用于、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速維拉帕米敏感室速患者患者4

14、 4、普魯卡因胺：引起藥物性紅斑狼瘡、普魯卡因胺：引起藥物性紅斑狼瘡5 5、藥物與埋藏式心室起搏裝置合用：復(fù)發(fā)性心動過速、藥物與埋藏式心室起搏裝置合用：復(fù)發(fā)性心動過速第46頁/共90頁特殊類型心動過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速常見病因： 先天性長Q-T綜合癥 高度房室傳導(dǎo)阻滯 低鉀、低鎂 藥物所致，如奎尼丁等第47頁/共90頁尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向(QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變)，頻率200-250次/分。QT間期超過0.5s，U波顯著發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫第48頁/共90頁尖端扭轉(zhuǎn)型室性

15、心動過速第49頁/共90頁尖端扭轉(zhuǎn)型室速： 治療：去除導(dǎo)致QT間期延長病因和停用相關(guān)藥物 首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療第50頁/共90頁特殊類型心動過速加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速 發(fā)生機制與自律性增加有關(guān)(急性心梗、洋地黃中毒多見) 心電圖：連續(xù)發(fā)生310個起源于心室的QRS波群，心率60110次/分 心動過速的開始和終止呈漸進性 心室、竇房結(jié)兩個起搏點輪流控制心室節(jié)律，常見融合波、心室奪獲第51頁/共90頁加速性室性節(jié)律第52頁/共90頁心室撲動第53頁/共90頁心室撲動診斷要點 各導(dǎo)聯(lián)無P波， QRST波群無法分辨代之以 正弦型的大撲動波 頻率200250次/分第54頁/共

16、90頁心室電風(fēng)暴24小時內(nèi)自發(fā)的室速或室顫大于或等于2次，并且需要緊急治療的癥候群。第55頁/共90頁心室顫動第56頁/共90頁心室顫動第57頁/共90頁心室 停頓 第58頁/共90頁室性逸搏第59頁/共90頁心電-機械分離第60頁/共90頁心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式 心室顫動 心室停搏 電機械分離 其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4 分鐘內(nèi)，約90為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。第61頁/共90頁心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏應(yīng)注意是否為室顫如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，應(yīng)開大監(jiān)護器的增益，調(diào)整監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，以證實是否是真的心臟停搏，這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)

17、聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏，而是室顫。第62頁/共90頁對單純心臟停跳的病人（開大監(jiān)護器的增益，調(diào)整監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，各導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線者）不進行電轉(zhuǎn)復(fù)。第63頁/共90頁第64頁/共90頁第65頁/共90頁絕對禁忌癥 （一）、絕對禁忌癥 洋地黃中毒引起的室上性心動過速是同步電復(fù)律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。第66頁/共90頁相對禁忌癥 電復(fù)律的相對禁忌癥包括： （1）電復(fù)律成功機會少或復(fù)發(fā)機會多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險者；或（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭舆^緩或心臟停搏危險者。第67頁/共90頁電

18、復(fù)律與電除顫 非同步型除顫在除顫時與患者自身的R 波不同步,可用于心室顫動或撲動 。 同步型除顫：當(dāng)電復(fù)律為避開T波頂峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱為同步電復(fù)律。主要用于除心室顫動和撲動以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心動過速。 第68頁/共90頁 同步電復(fù)律用于： 1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復(fù)竇律者； 2、室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應(yīng)者； 3、室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應(yīng)或伴有血液動力學(xué)紊亂者。第69頁/共90頁電除顫適用于 1、快速室性心動過速伴血液

19、動力學(xué)紊亂，QRS波 增寬不能與T 波區(qū)別者； 2、心室撲動； 3、心室顫動。第70頁/共90頁除顫是對VFVF最有效的治療方法 大部分成人（808090%90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(VF)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動。兒童發(fā)生率小于10%10%。第71頁/共90頁除顫是對VFVF最有效的治療方法 成功除顫的機會轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時間的推移，除顫成功的機會迅速下降，每過1 1分鐘約下降7-8%7-8%。如心搏停止后1 1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達90%90%；5 5分鐘后下降到約50%50%；7 7分鐘后約30%30%；9-119-11分鐘約10%10

20、%；大于1212分鐘則只有2-5%2-5%。 VFVF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小。第72頁/共90頁埋藏式心臟復(fù)律除顫器埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD 埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動過緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動過速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測功能，目前主要應(yīng)用于快速性室性心動過速伴血流動力學(xué)障礙而又無合適的藥物防治者，也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的器質(zhì)性心臟病患者。第73頁/共90頁 ICD是一種能及時終止致命性心律失常的多功能、多參數(shù)的電子裝置，主要用于可能發(fā)生室性心律失常而引起心臟性猝死的器質(zhì)性心臟病患者。根據(jù)Israel等報道，已植入I

21、CD患者在3年內(nèi)電風(fēng)暴發(fā)生率約25，其中早期研究發(fā)生率較高，可能與經(jīng)開胸置入ICD心外膜電極等相關(guān)，在1次電風(fēng)暴中可發(fā)生致命性室性心律失常約555次第74頁/共90頁第75頁/共90頁第76頁/共90頁第77頁/共90頁第78頁/共90頁第79頁/共90頁第80頁/共90頁第81頁/共90頁 在公共場合安裝全自動體外電擊器可以提高突發(fā)病人搶救生存率 第82頁/共90頁 臨床上最常見的猝死原因是心臟性猝死（SCD），即是由各種心臟原因引起的，以意識喪失為先導(dǎo)的自然死亡。其中約有80%的SCD是由惡性室性心律失常（室性心動過速或心室顫動）引起的，因此，一旦懷疑突然暈倒的患者是心臟性猝死時，在請醫(yī)生或呼叫急救車的同時，別忘了最重