中醫(yī)住院病歷評分標準

1、中醫(yī)住院病歷質量評價標準科別：床號：患者姓名:住院號:病歷書寫者:臨床診斷:項目標準分值缺陷內容扣分標準評分缺陷內容扣分標準評分自評科評自評科評首頁10分*醫(yī)療信息缺五項以上乙級醫(yī)院感染欄未填寫2*傳染病漏報乙級手術未填與或有缺陷2*西醫(yī)主要診斷選擇錯誤乙級藥物過敏未填寫或有缺陷2缺簽名2其他診斷未填寫或有缺陷項入 院 記 錄20分*無入院記錄或未按時完成乙級家族史有缺陷或空缺1/項一般工程填與不全項體格檢查陽性體征或有鑒別 意義的陰性體征有遺漏；2/項主訴有缺陷或不能導出第一診斷1-3?？魄闆r應記錄未記錄。2/項現病史有缺項2/項?？魄闆r記錄有缺陷。1現病史有缺陷2/項輔助檢查有缺陷或空缺既

2、往史有缺陷或空缺1-2/項初步診斷有缺陷或空缺待 查病例未列出可能性較大的 診斷。1-2/項個人史有缺陷或空缺1-2/項缺醫(yī)師簽名或簽名不標準2婚育史有缺陷或空缺1-2/項病程記錄45分*首次病程記錄未按時完成乙級搶救記錄有缺陷3/項*首次病程記錄缺辯證依乙級交接班記錄有缺陷或空缺扣據、診斷依據與診療方案1-3首程中病例特點書寫不規(guī)范不完善3轉出轉入記錄有缺陷或空缺1-3初步診斷不標準1/處*缺死亡病例討論記錄乙級診斷不明確的病例未寫出鑒別診斷進行分析3特殊檢查治療操作未記錄或有缺陷1-3中醫(yī)辨病辯證依據與西醫(yī)診斷依據不全面不準確1-3出院前一天缺病程記錄2診斷與中醫(yī)鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷有誤1

3、-2*缺副主任醫(yī)師以上職稱人員查房記錄乙級診療方案中檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調護等內容不具體1/項三級醫(yī)師未按時查房2/項項目標準分值缺陷內容扣分標準評分缺陷內容扣分標準評分自評科評自評科評病程記錄45分病情變化未記錄或無分析2/項日常查房未按時記錄2/項中、西醫(yī)治療措施未記錄2/項缺出院前上級醫(yī)師同意的記 錄2中醫(yī)治療針灸、藥物、手法等無辯證、缺記錄2/項新開展手術、重大或疑難手術缺術前討論記錄乙級*理、法、方、藥有缺陷乙級術前討論記錄有缺陷1-3*主病主癥辯證有明顯缺陷乙級術前缺術者及麻醉師查房記 錄2檢查結果異常缺分析、處理2/項麻醉記錄有缺陷或空缺1-5特殊檢查治療未記錄3/項*缺手

4、術記錄或手術記錄書寫人員不符合要求乙級醫(yī)囑更改未記錄理由2/項手術記錄有缺陷2/項有搶救醫(yī)囑無搶救記錄乙級術后病程記錄有缺陷或空項1-3出院記錄5分出院記錄死亡記錄有缺 陷1*死亡記錄中病情演變、搶救經過、死亡原因、死亡診斷等內容有重大缺陷乙級輔助檢查5分缺與診治相關的報告單2/張有醫(yī)囑缺輔助檢查報告單1/張根本 要求 及醫(yī) 囑單5分*涂改/偽造/拷貝病歷造成原那么錯誤乙級簽名潦草不能識別2*病歷缺頁乙級病歷楣欄填寫不完整項*病歷中摹仿或代替他人簽 名乙級醫(yī)囑單缺簽名或有非醫(yī)囑內 容1/處計算機打印病歷缺醫(yī)師手寫 簽名1知情 同意 書10分*有創(chuàng)檢查治療、手術缺同意書乙級放棄搶救缺患者委托人簽名的同意書2*有創(chuàng)檢查治療、手術缺同意書有缺陷2/項冋意書的內容有缺陷1/處自費工程缺患者委托人簽名的同意書2總分輸血治療缺患者委托