輸血不良反應(yīng)及其處理

1、.輸血不良反應(yīng)及其處理 輸血不良反應(yīng)是指在輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來(lái)疾病無(wú)法解釋的、新的癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)廣義上包括輸血過(guò)程中和輸血后因輸血操作、血液成分本身、血液質(zhì)量、外來(lái)物質(zhì)和微生物傳播引起的副作用和疾??；輸血不良反應(yīng)下以上不包括血源性傳染疾病傳播。此外，輸血不良反應(yīng)的判定應(yīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查或其他方法證實(shí)不良反應(yīng)與輸血有關(guān)。 一般情況下，根據(jù)輸血不良反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)癥狀、體征和臨床表現(xiàn)的時(shí)間，將輸血不良反應(yīng)分為即發(fā)型反應(yīng)（acute transfusion reaction）和遲發(fā)型反應(yīng)（delayed transfusion reaction）。 即發(fā)型反應(yīng)指輸血當(dāng)時(shí)和輸血后

2、24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的反應(yīng)；遲發(fā)型反應(yīng)指輸血后幾天、十幾天或幾十天發(fā)生的反應(yīng)。 按輸血反應(yīng)的機(jī)制分為免疫介導(dǎo)（immune mediated）和非免疫介導(dǎo)（nonimmune mediated）兩大類(lèi)。這兩者皆有急性和慢性的分類(lèi)，且皆有非感染性的和感染性的并發(fā)癥。引起免疫性輸血反應(yīng)（immune transfusion reaction）的原因很多，其中最為常見(jiàn)的輸血不良反應(yīng)為免疫介導(dǎo)的非感染性輸血反應(yīng)，大部分與血型抗原相關(guān)。人類(lèi)血型眾多復(fù)雜，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白等血液成分都具有相應(yīng)的血型相關(guān)抗原。僅紅細(xì)胞而言，2002年國(guó)際輸血協(xié)會(huì)（ISBT）血型命名委員會(huì)已確認(rèn)的紅細(xì)胞血型有29個(gè)系

3、統(tǒng)，200多個(gè)抗原。世界上除同卵雙生子外，幾乎沒(méi)有完全相同的個(gè)體；因此，不同個(gè)體輸血時(shí)所導(dǎo)致的免疫輸血反應(yīng)是困擾輸血安全的一大難題。非免疫介導(dǎo)的輸血不良反應(yīng)主要與血液質(zhì)量反映安全、成分血液輸注不當(dāng)有關(guān)。 輸血反應(yīng)也可以按照臨床表現(xiàn)及造成的并發(fā)癥進(jìn)行分類(lèi)，如果過(guò)敏反應(yīng)、輸血后紫癜、肺水腫、枸櫞酸鹽中毒、空氣栓塞和含鐵血黃素沉著癥、敗血癥等。其中紅細(xì)胞輸血導(dǎo)致的溶血性輸血反應(yīng)最嚴(yán)重，死亡率最高；非溶血性發(fā)熱反應(yīng)與過(guò)敏性反應(yīng)最為多見(jiàn)。 輸血反應(yīng)還可以按照引起輸血不良反應(yīng)的血液成分進(jìn)行劃分。 以上4種分類(lèi)方法為常見(jiàn)的輸血不良反應(yīng)分類(lèi)方法，他們之間既有區(qū)別，又有交叉。例如，溶血反應(yīng)根據(jù)病發(fā)緩急可分為急性

4、溶血性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性溶血反應(yīng)，根據(jù)免疫介導(dǎo)因素可分為免疫性溶血反應(yīng)和非免疫性溶血反應(yīng)。輸血反應(yīng)可能出現(xiàn)一種或多種輸血反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)兩種或兩種以上輸血反應(yīng)時(shí)，其臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果要進(jìn)行綜合判斷。輸血不良反應(yīng)的劃分與藥物不良反應(yīng)有很大差別。原因在于：1.普通藥物成分穩(wěn)定，而血液制品隨著儲(chǔ)存時(shí)間的不同，其功能劑量有很大差別。2.一般藥物質(zhì)量安全的可控程度強(qiáng)，可通過(guò)各種方法進(jìn)行病原微生物滅活，而血液制品要考慮到血液成分的活性與功能，其病原微生物滅活問(wèn)題一直亟待解決的難題。3.藥物不良反應(yīng)僅涉及藥物本身性質(zhì)，輸血不良反應(yīng)涉及輸血全過(guò)程，既包括客觀因素，也包括輸血操作等主觀因素。 因此，根據(jù)輸血不良

5、反應(yīng)的誘因可將其分為三大類(lèi)，第一類(lèi)：輸血成分引起的輸血不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、輸血后紫癜等；第二類(lèi)：血液質(zhì)量導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng)，如AIDS、肝炎、梅毒、CMV感染、瘧疾、細(xì)菌污染引起的敗血癥等；第三類(lèi)：輸血不當(dāng)導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng)，如空氣栓塞、充血性心力衰竭等。一.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)1.原因 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)屬于血液成分引起的免疫反應(yīng)，大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)。有人發(fā)現(xiàn)54%發(fā)熱反應(yīng)患者的微量淋巴細(xì)胞毒反應(yīng)呈陽(yáng)性，輸血次數(shù)與陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生率呈正相關(guān)。由于多次接受輸血或妊娠，受血者血中產(chǎn)生白細(xì)胞、血小板溶解而釋放熱源，導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)。另外由于血漿中的免疫

6、球蛋白和結(jié)合珠蛋白等，因個(gè)體間差異能激發(fā)產(chǎn)生的同種抗體，也可引起發(fā)熱反應(yīng)。2.癥狀與體征 一般在輸血開(kāi)始15分鐘至2小時(shí)，突然發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、出汗，體溫可達(dá)3841。某些患者可伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸和頭痛。血壓多無(wú)變化，30分鐘至2小時(shí)后癥狀逐漸緩解，78小時(shí)體溫恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。3.診斷 1）輸血開(kāi)始至2小時(shí)以?xún)?nèi)體溫升高1，并伴有發(fā)熱癥狀。 2）受血者有多次輸血或多次妊娠史，既往有輸血發(fā)熱反應(yīng)病史，或受血者或獻(xiàn)血者血清中有HLA，粒細(xì)胞和血小板抗體。4.鑒別診斷 1）應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)鑒定。 2）應(yīng)同細(xì)菌污染反應(yīng)相鑒別。 3）患者原發(fā)疾病引起的發(fā)熱反應(yīng)。

7、5.治療 1）立即停止輸血，但保持靜脈輸液暢通。反應(yīng)較重者，將剩余血送輸血科（血庫(kù)）和檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)。）注意保暖、解熱、鎮(zhèn)靜。一般口服阿斯匹林或地塞米松等。伴有緊張或煩躁者可口服西泮，苯巴比妥等。）醫(yī)、護(hù)人員要密切觀察病情變化，每分鐘測(cè)體溫、血壓次。）高熱嚴(yán)重者給予物理降溫。.預(yù)防）采、輸血器具和制劑的制備過(guò)程做到無(wú)致熱原。）采血和輸血應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。）反復(fù)發(fā)生輸血發(fā)熱患者，最好輸去白血球的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。）如意明確患者體內(nèi)有HLA抗體，有條件的醫(yī)院可用微量淋巴細(xì)胞毒交叉實(shí)驗(yàn)，篩選獻(xiàn)血者，或用HLA配型來(lái)篩選獻(xiàn)血者。二.過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)包括單純性蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，更嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸障

8、礙、過(guò)敏性休克等表現(xiàn)。過(guò)敏反應(yīng)是較常見(jiàn)的輸血反應(yīng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為。.原因）IA抗體和IA同種異型抗體（抗A）：由于多次輸血可使缺乏I患者產(chǎn)生類(lèi)特異性抗IA（抗）抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)可引起嚴(yán)重的過(guò)敏性休克。多次輸血也可使受血者產(chǎn)生亞特異性IgA或IgA（抗或抗）及同種異型抗體（抗A），同樣引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。這類(lèi)免疫性抗體多屬I(mǎi)gG，它與抗原IgA結(jié)合后，可吸附并激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，一起過(guò)敏反應(yīng)。）過(guò)敏體質(zhì)：有過(guò)敏體質(zhì)的患者，平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)（如花粉、塵埃、牛奶、雞蛋等）過(guò)敏，輸血漿時(shí)，特別是含有變性蛋白血漿，會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。另外受血者對(duì)某些藥物（青霉素等）過(guò)敏，而接受用過(guò)青霉素等藥物的獻(xiàn)

9、血者血液，也可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。還有不少受血者對(duì)鎳過(guò)敏，由于輸血器使用的鎳鋼針，輸血時(shí)可也可引起過(guò)敏反應(yīng)。）被動(dòng)獲得性抗體：極少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)的獻(xiàn)血者，體內(nèi)已產(chǎn)生對(duì)某些物質(zhì)的抗體，可隨血轉(zhuǎn)移給受血者，當(dāng)受血者接觸到相關(guān)過(guò)敏原時(shí)，即可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。例如獻(xiàn)血者血清中有抗青霉素抗體，當(dāng)屬給正在接受青霉素治療的患者時(shí)，即可引起過(guò)敏性休克。另外，獻(xiàn)血者因多次妊娠產(chǎn)生高效價(jià)的抗HLA抗體，如將其血液輸給患者時(shí)，也可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。）IgA同種異型抗體：由于不同個(gè)體間IgG重鏈（鏈）抗原性的差異，經(jīng)輸血或多次妊娠產(chǎn)生同種異型抗體（抗Gm），當(dāng)再次輸入血漿或免疫球蛋白，引起過(guò)敏反應(yīng)。）免疫球蛋白多聚體：靜脈

10、注射的免疫球蛋白制劑中，多聚體不得超過(guò)，如果多聚體含量增大，大量的多聚體便可激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，引起過(guò)敏反應(yīng)。此外，靜脈注射的免疫球蛋白制劑中還可能含有炎性介質(zhì)，釋放纖維蛋白溶酶、血管舒緩素、激肽釋放酶原激活物等，可激活補(bǔ)體，引起過(guò)敏反應(yīng)。.癥狀和體征過(guò)敏性輸血反應(yīng)一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后、也可在輸血中或輸血后立即發(fā)生。）輕度過(guò)敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見(jiàn)于面部）和關(guān)節(jié)痛。血液嗜酸性粒細(xì)胞增多。）重度過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭黏膜水腫、呼吸困難、哮喘、發(fā)紺，更嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏休克。有患者可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。.治療）單純蕁麻疹：一般嚴(yán)密觀

11、察，減慢輸血速度?？诜蚣∽⒖菇M胺藥物，如苯海拉明、氯苯那敏、布可利嗪、異丙嗪（非那根），或類(lèi)固醇類(lèi)藥物。也可皮下注射：腎上腺素.。經(jīng)過(guò)一般處理后癥狀很快消失。）重度反應(yīng)：立即停止輸血，保持靜脈通道暢通。有支氣管痙攣，皮下注射腎上腺素.，嚴(yán)重或持續(xù)者，靜脈或靜滴氫化可的松或地塞米松、氨茶堿等；有喉頭水腫時(shí)，應(yīng)立即氣管插管或氣管切開(kāi)，以免窒息；有過(guò)敏性休克者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。.預(yù)防）有過(guò)敏者，在輸血前半小時(shí)，口服抗組胺藥物，如苯海拉明、鹽酸異丙嗪等，也可用類(lèi)固醇藥物。）不輸用有過(guò)敏史獻(xiàn)血者的血漿。）對(duì)有抗IgA或限定特異性抗IgA抗體的輸血時(shí)，應(yīng)選用洗滌紅細(xì)胞、冷凍紅細(xì)胞、或缺乏IgA獻(xiàn)血

12、者的血液。三.溶血反應(yīng)原因患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的供者血漿，使供者紅細(xì)胞或滋生紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)，成為溶血性輸血反應(yīng)。溶血反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于輸入不相容紅細(xì)胞的量、血漿中抗體濃度（效價(jià)）和激活補(bǔ)體的能力、補(bǔ)體濃度、抗體的特性（紅細(xì)胞膜上抗原決定簇的數(shù)目）、抗體的特性（IgM抗體多造成血管內(nèi)溶血，IgM抗體，特別是IgM及IgG多導(dǎo)致血管外溶血）、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能和輸血的速度等。溶血性輸血反應(yīng)與輸液的血液成分雖然密切相關(guān)，其發(fā)生率都與輸血的申請(qǐng)程序、配血、發(fā)血和輸血過(guò)程的組織管理實(shí)施方法及嚴(yán)格程度有著重要關(guān)系。大部分溶血性輸血反應(yīng)是可避免的，

13、其出現(xiàn)大多與配發(fā)血相關(guān)人員的疏忽和差錯(cuò)有關(guān)。溶血反應(yīng)按其發(fā)病緩急，分為急性溶血性輸血反應(yīng)和遲發(fā)性溶血反應(yīng)。急性溶血性輸血反應(yīng)，與輸血后小時(shí)內(nèi)發(fā)生，多在輸血后立即發(fā)生。主要由于ABO血型不合，其次還可見(jiàn)A亞型、Rh血型、Duffy（Fya、Fyd）血型、Kidd（JKA、Jkb）血型、Kell（Kpa、Kpb、Jsa、Jsb）血型抗體等。原因）最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的原因是ABO血型不合，主要是由于醫(yī)務(wù)工作者工作責(zé)任心不強(qiáng)、違反操作規(guī)程而引起配血或輸血錯(cuò)誤。也可由于技術(shù)或其他原因造成血型鑒定的錯(cuò)誤：標(biāo)準(zhǔn)血清質(zhì)量差：如血清效價(jià)太低，親和力不強(qiáng)；血清存在額外抗體（抗A血清中存在抗A、抗M、抗N等）干擾ABO

14、血型鑒定；標(biāo)準(zhǔn)血清被細(xì)菌污染，而成為全凝集血清；標(biāo)準(zhǔn)血清中存在冷凝集素，在室溫較低時(shí)造成假陽(yáng)性；用一般抗A血清鑒定血型，易漏A亞型。由于被檢紅細(xì)胞發(fā)生變化：如大腸埃希菌等細(xì)菌可產(chǎn)生“類(lèi)B抗原”，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，“類(lèi)B”抗原吸附于紅細(xì)胞膜上，可誤定為B型或AB型；某些細(xì)菌或細(xì)菌酶污染紅細(xì)胞后，激活紅細(xì)胞上無(wú)活性的T抗原，可與正常血清中T抗體發(fā)生全凝集現(xiàn)像。由于受血者血漿異常而出現(xiàn)假凝集：某些肝炎、傳染病、多發(fā)性骨髓瘤等疾病，是血漿白蛋白或球蛋白比例增加，或感染、外傷、腫瘤等疾病時(shí)的纖維蛋白原增加，均易使紅細(xì)胞呈緡錢(qián)凝集；某些自身免疫性疾病、支原體肺炎、病毒性肺炎等，血清中有高效價(jià)的冷凝集素，引起非

15、異常性凝集；患者在輸血前輸注右旋糖酐等，易造成假凝集現(xiàn)像。有技術(shù)操作不當(dāng)造成差錯(cuò)：如紅細(xì)胞懸液濃度過(guò)高或過(guò)低可造成假陽(yáng)性。若紅細(xì)胞濃度過(guò)高，則抗原過(guò)剩，抗體不足，每個(gè)紅細(xì)胞均結(jié)合少量抗體，不足形成凝集。紅細(xì)胞濃度過(guò)低，細(xì)胞間距離較大，不易聚集在一起；反應(yīng)時(shí)間不足或過(guò)長(zhǎng)，可以造成假陰性或假陽(yáng)性。反應(yīng)時(shí)間不足使凝集尚未出現(xiàn)，造成假陰性反應(yīng)。反應(yīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血清濃度，細(xì)胞聚集，造成假陽(yáng)性反應(yīng)。）A、B、AB型患者輸注O型血：過(guò)去曾認(rèn)為O型血可輸給A、B、O、AB型受血者，但是，當(dāng)獻(xiàn)血者血漿中抗A（B）凝集素效價(jià)較高時(shí)，則可引起受血者A、B或AB型紅細(xì)胞破壞溶解，發(fā)生溶血反應(yīng)?，F(xiàn)在，一般情況下，主張輸同

16、型血。）輸注不相容性血漿：當(dāng)輸入不相容性血漿量較大，或血漿中凝集素效價(jià)較高時(shí)，可以其受血者紅細(xì)胞溶解破壞。）獻(xiàn)血者之間血型不合：在短時(shí)間內(nèi)，一次大量輸入多個(gè)獻(xiàn)血者的血液，可因獻(xiàn)血者之間血型不合而發(fā)生溶血反應(yīng)。）A亞型不合：如A型患者因輸過(guò)A性血液或懷過(guò)A型胎兒，已產(chǎn)生免疫性抗A抗體，如在此輸入A型血，怎可發(fā)生急性或遲發(fā)性容血反應(yīng)。此外，A型及AB型人血清有天然抗A抗體（IgM），當(dāng)輸入A型血液時(shí)發(fā)生急性溶血反應(yīng)（血管內(nèi)溶血）。）Rh血型不合：血清中黑哨有抗Rh血型抗原的天然抗體，但若多次輸血或多次妊娠可產(chǎn)生特異免疫抗體。當(dāng)血清中抗效價(jià)較高時(shí)，再次輸入不相容血液，也可以發(fā)生急性血管內(nèi)溶血。）其他

17、稀有血型不合：Lewis、MNs、KeLL、Kidd、Duffy血型不合，可引起血管內(nèi)溶血或血管外溶血。）一般血清學(xué)方法未能發(fā)現(xiàn)的血型抗體。）受者自身紅細(xì)胞缺陷：如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH），患者的紅細(xì)胞對(duì)輸入血漿中的補(bǔ)體或白介素甚為敏感，與之結(jié)合引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血紅蛋白尿等溶血性反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制：輸入不相容的紅細(xì)胞或血漿時(shí)，紅細(xì)胞與相應(yīng)的抗體結(jié)合，直接激活補(bǔ)體，使大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)凝集、破壞。紅細(xì)胞破壞后釋放出來(lái)的血紅蛋白與血漿中的結(jié)合珠蛋白及其他蛋白結(jié)合，結(jié)合的血紅蛋白由單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清楚并降解。這一過(guò)程造成血漿中結(jié)合珠蛋白降低甚至消失。超過(guò)結(jié)合珠蛋白及血漿結(jié)合蛋白結(jié)合能力的游離血

18、紅蛋白，便經(jīng)腎小球?yàn)V除，形成血紅蛋白尿。急性溶血發(fā)生后，大量的紅細(xì)胞碎片和紅細(xì)胞基質(zhì)經(jīng)機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬清除，引起該系統(tǒng)的阻滯和功能下降，使患者易于并發(fā)各種感染。溶血過(guò)程中釋放的紅細(xì)胞基質(zhì)具有凝血活酶樣作用，可激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，使體內(nèi)形成高凝狀態(tài)，并可形成靜脈血栓（多發(fā)生在腹腔內(nèi)）和微小血管血栓。嚴(yán)重者，還可激活彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。過(guò)去認(rèn)為，溶血性輸血反應(yīng)造成的急性腎衰竭，主要是因?yàn)橛坞x血紅蛋白在腎小管內(nèi)的酸性條件下形成結(jié)晶，堵塞腎小管所致。目前認(rèn)為，異型輸血的抗原抗體反應(yīng)引起過(guò)敏性休克、微血管痙攣和溶血導(dǎo)致的局部微血栓形成，引起腎皮質(zhì)的缺血、缺氧，導(dǎo)致腎小管缺血壞死及上皮細(xì)胞脫

19、落堵塞腎小管，從而發(fā)生急性腎衰竭。溶血反應(yīng)時(shí)，血紅蛋白的降解產(chǎn)生游離膽紅素（間接膽紅素），超過(guò)肝膽紅素的代謝或清除能力，使血漿中膽紅素濃度增高；其中，以間接膽紅素增高為主，臨床上可以出現(xiàn)黃疸。癥狀與體征：急性溶血反應(yīng)發(fā)生迅捷，只要輸入異型血，即可引起溶血反應(yīng)。主要表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背疼痛、腹痛、胸前壓迫感、呼吸困難、發(fā)紺、血紅蛋白尿、黃疸等；嚴(yán)重者，發(fā)生休克、DIC和急性腎衰竭。在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)去嚴(yán)重出血及低血壓，可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。個(gè)別患者因免疫功能低下，血中抗體效價(jià)低，誤輸入少來(lái)那個(gè)異型血而不出現(xiàn)典型容血反應(yīng)癥狀，易被忽視。診斷）根據(jù)癥狀判斷分析：在輸

20、血過(guò)程中或輸血后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背劇痛、面部發(fā)后、尿呈醬色或葡萄酒色，或全麻狀態(tài)下，手術(shù)也過(guò)度滲血或出血不止，患者發(fā)生不明原因的血壓下降，均應(yīng)考慮急性溶血反應(yīng)的可能。）實(shí)驗(yàn)室檢查：可疑有溶血反應(yīng)時(shí)立即進(jìn)行在下列各種檢查：核對(duì)供者配血試管的血標(biāo)本、患者血標(biāo)本和血袋標(biāo)本是否同型；用輸血前、后患者血液標(biāo)本重復(fù)ABO血型和Rh血型鑒定，并分別與低溫（）、室溫（）和體溫（）與所輸?shù)氖Ｓ嘌褐貜?fù)交叉配血實(shí)驗(yàn)；立即取靜脈血，離心后觀察血漿顏色，血管內(nèi)溶血時(shí)血漿呈紅色；測(cè)定血漿游離血紅蛋白，溶血后游離血紅蛋白立即升高，小時(shí)達(dá)高峰；血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定，血管內(nèi)溶血后血漿結(jié)合珠蛋白可立即降低；觀察輸血后每次尿

21、液的顏色、或隱血試驗(yàn)。血管內(nèi)溶血時(shí)，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿，小時(shí)候開(kāi)始減少，血紅蛋白可僅見(jiàn)于第一次尿；溶血反應(yīng)后小時(shí)測(cè)血清膽紅素明顯身高；用輸血后患者血液標(biāo)本做直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)（Coobms實(shí)驗(yàn)）；立即將患者血液做涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞碎片。）檢查或排除非免疫性溶血反應(yīng)（非血型不合性溶血）檢查與細(xì)菌污染的輸血反應(yīng)和過(guò)敏性休克相鑒別。）必要時(shí)做DUC的篩選試驗(yàn)。治療：急性溶血性輸血反應(yīng)死亡率和高，一般認(rèn)為輸入以上不相容血液即可引起死亡。也有人認(rèn)為輸入不相容血液就可能致死。溶血反應(yīng)及其死亡的原因主要是休克、DIC和急性腎衰竭。所以在治療上，積極預(yù)防和治療休克、DIC和急性腎衰竭是搶救溶血反應(yīng)成功與

22、否的關(guān)鍵。）發(fā)現(xiàn)或懷疑溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保留靜脈輸液通路，嚴(yán)密觀察血壓、尿色、尿量、和出血傾向等。立即采集患者血液標(biāo)本，連同所輸?shù)氖Ｓ嘌洼斞疲ㄑ獛?kù)）進(jìn)行復(fù)查。）盡早盡快補(bǔ)充血容量：盡早輸注低分子右旋糖酐、晶體液（平衡鹽液、葡萄糖鹽水、.氯化鈉液）補(bǔ)充血容量。每日補(bǔ)液應(yīng)在以上，注意水電解質(zhì)平衡及液體出入量平衡。如發(fā)生急性腎衰竭應(yīng)限制液體輸入量。）嚴(yán)重溶血反應(yīng)，應(yīng)盡早實(shí)施換血療法：換血可移除血液中部分異型紅細(xì)胞、免疫復(fù)合物及游離血紅蛋白，減輕溶血反應(yīng)過(guò)程；輸入新鮮血液，血漿中結(jié)合珠蛋白可與游離血紅蛋白結(jié)合而降低游離血紅蛋白量、補(bǔ)充血容量、維持腎血流量、改善缺氧、提供凝血物質(zhì)，回復(fù)凝血機(jī)

23、制。）盡早應(yīng)用利尿藥物：如靜注依他尼酸鈉或呋塞米，或靜滴甘露醇約，有明顯的利尿作用，防止游離血紅蛋白和腎小管脫落上皮細(xì)胞在腎小管趁機(jī)堵塞。靜滴利尿合劑（普魯卡因.、氨茶堿.、安納咖.、維生素C.、罌粟堿加入葡萄糖液），每日次。利尿合劑可以解除腎動(dòng)脈痙攣，增加腎血流量，預(yù)防腎衰竭和改善腎功能。）應(yīng)用堿性藥物：保持尿微堿性，以防止游離血紅蛋白和紅細(xì)胞基質(zhì)在腎小管沉積。）預(yù)防DIC發(fā)生：出應(yīng)用右旋糖酐外，可靜滴雙嘧達(dá)莫。也有人主張盡早用小劑量腎素，先靜滴U，以后U，維持小時(shí)。）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：能減輕輸血反應(yīng)癥狀、反應(yīng)過(guò)敏性休克，也可防止和減輕因致敏或回憶反應(yīng)而再次加重溶血。靜滴氫化可的松或地塞

24、米松。）其他治療措施：為了預(yù)防急性腎衰竭，還可以擴(kuò)張腎血管的藥物或活血化瘀藥物，如靜滴多巴胺，或芐胺唑啉，或靜滴復(fù)方丹參注射液。如有過(guò)敏性休克，或急性腎衰竭，則按急性腎衰竭常規(guī)處理，或抗學(xué)科治療。7.發(fā)生急性溶血反應(yīng)的處理流程 1）現(xiàn)場(chǎng)處理：停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)患者臨床輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配合實(shí)驗(yàn)記錄及病史各項(xiàng)內(nèi)容；采集患者血樣；保存輸血袋中殘留血。 2）病房通知流程：護(hù)士通知床位（值班）醫(yī)師，床位（值班）醫(yī)師上報(bào)上級(jí)醫(yī)師；護(hù)士通知輸血科值班人員、并將新采集患者血樣送達(dá)輸血科；護(hù)士上報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部。 3）輸

25、血科確認(rèn)溶血性輸血反應(yīng)后通知流程：輸血科值班人員上報(bào)輸血科主任，科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)處分管同事和處長(zhǎng)，再上報(bào)分管院長(zhǎng)；輸血科值班人員通知病區(qū)護(hù)士，病區(qū)護(hù)士上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部；輸血科值班人員通知床位（值班）醫(yī)師，然后臨床逐級(jí)上報(bào)至上級(jí)醫(yī)師、病區(qū)醫(yī)療主任、科主任、醫(yī)務(wù)處分管同志或處長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)。 4）醫(yī)務(wù)處分管同志或處長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)組織相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員查找原因組織進(jìn)行搶救，并做好詳細(xì)記錄。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD） 1臨床表現(xiàn) TA-GVHD是一種免疫 反應(yīng)異常的全身性疾病，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。出現(xiàn)TA-GVHD時(shí)，主要受損的靶器官是皮膚、骨髓細(xì)胞、腸和肝。其主要表現(xiàn)是上述靶器官受

26、損引起的一系列癥候群。輸注全血或血液成分，尤其是濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板，一般在輸注后430天內(nèi)，平均21天，多數(shù)在輸注后12周，在面部、手心、腳心出現(xiàn)皮膚紅斑和細(xì)小斑丘疹，色澤暗紅略高于皮膚，然后可遍及全身，常伴有高熱。嚴(yán)重者可發(fā)生全身紅皮病，形成水皰和皮膚剝脫。在出現(xiàn)皮疹后，出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。腹瀉可為稀便、水樣或血水便。腹瀉多伴有腹痛。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肝區(qū)可適或疼痛，肝大，黃疸，ALT、AST、LDH等不同程度的增高。由于對(duì)骨髓細(xì)胞的損害，所以有全血細(xì)胞明顯減少。本病多無(wú)特效治療，多數(shù)患者因全血細(xì)胞減少而死于嚴(yán)重感染。2.治療 TA-GVHD治療，同骨髓移植產(chǎn)生的GVHD一樣，可以采用腎上

27、腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，如甲氨蝶林（MTX）、抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、環(huán)孢素等，但治療效果不佳，甚至幾乎無(wú)效?；颊叨嘁蚋腥舅劳?。3.TA-GVHD的預(yù)防 TA-GVHD至今仍無(wú)有效的治療手段，故應(yīng)注意預(yù)防。目前，世界各國(guó)常用的預(yù)防方法主要是盡量避免輸同種異體血，避免輸注親輸血，對(duì)異體血及血液成分經(jīng)y射線(xiàn)輻照，用物理學(xué)的方法去除免疫活性淋巴細(xì)胞，紫外線(xiàn)照射改變細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)和免疫功能等。 1）y射線(xiàn)照射：血液和血液成分，經(jīng)劑量為2530Gy（25003000rad）的y射線(xiàn)照射后輸注，可以將供者血中的淋巴細(xì)胞完全滅活。2）去除白細(xì)胞：去除白細(xì)胞的方法很多，主要有離心法、密度遞增離心分離法、過(guò)濾

28、法。過(guò)濾法操作簡(jiǎn)單，效果好。目前，多采用白細(xì)胞濾器來(lái)去除白細(xì)胞。由于濾器類(lèi)型的不斷改進(jìn)，有些濾器類(lèi)型可以去除99%的白細(xì)胞。但有報(bào)告用濾器過(guò)濾的濃縮血小板輸注，仍有發(fā)生TA-GVHD者。 3）紫外線(xiàn)（UV）照射：用0.30.6J/cm2劑量的UV-B（波長(zhǎng)280320nm）照射白細(xì)胞，在混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC）中，不僅不能刺激同種不同系細(xì)胞反應(yīng)，淋巴細(xì)胞本身也不能增殖分化。Deeg等專(zhuān)家在狗的模型中，將經(jīng)200300nm波長(zhǎng)的UV照射的不同異體白細(xì)胞注射給狗，成功地預(yù)防了TA-GVHD的發(fā)生。這可能是因UV照射改變了淋巴細(xì)胞表面結(jié)構(gòu)和免疫功能，淋巴細(xì)胞喪失活性，不能引起TA-GVHD。但在人

29、類(lèi)，UV照射預(yù)防TA-GVHD尚未被臨床實(shí)踐所證實(shí)。血液細(xì)胞與光敏劑（甲氧補(bǔ)骨脂內(nèi)脂）結(jié)合，再經(jīng)UV照射，可大大提高殺死免疫活性淋巴細(xì)胞的效果，能有效地預(yù)防TA-GVHD.五.輸血相關(guān)的急性肺損傷 1.癥狀和體征 常在輸血后16小時(shí)內(nèi)，突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、哮喘、呼吸急促、發(fā)紺、血壓下降。肺部聽(tīng)診兩肺均可聞及吸濕性啰音。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)雙側(cè)肺濕潤(rùn)，但無(wú)心力衰竭。 2.診斷1）輸血后立即出現(xiàn)急性肺水腫的癥狀和體征，并可排除急性左心衰竭。2）獻(xiàn)血者和受血者有多次妊娠或輸血史，尤其是獻(xiàn)血者3次妊娠史。3）患者動(dòng)脈氧分壓降低，肺楔壓正?；蚪档?，中心靜脈壓正常。4）獻(xiàn)血者或受血者血清抗-HLA或抗粒細(xì)胞特異

30、性抗體陽(yáng)性；或獻(xiàn)血者血清淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 3.治療 本病不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生可危及生命。如能及時(shí)診斷，采取積極有效的治療措施，2496小時(shí)內(nèi)臨床癥狀和病理生理學(xué)改變都將明顯改善。隨著臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，81%患者X線(xiàn)所顯示的肺部浸潤(rùn)在4天內(nèi)消退。約有20%患者，其低氧血癥和肺部浸潤(rùn)可持續(xù)7天以上。 1）發(fā)生反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，給氧或機(jī)械通氣。 2）應(yīng)在腎上腺皮質(zhì)激素：靜滴氫化可的松200400mg/d，或地塞米松1020mg/d。 3）靜注里尿酸鈉或呋塞米 4）應(yīng)用抗胺藥物 4.預(yù)防 1）濃縮粒細(xì)胞輸注時(shí)，一定要慢速滴注，密切觀察。 2）受血者血中有抗-HLA抗體者，需要輸注全血或濃縮粒細(xì)胞時(shí)

31、，應(yīng)選用HLA相容的獻(xiàn)血者。3）3次妊娠的女性獻(xiàn)血者，一般不作為全血、血漿及單采血小板供者，除非HLA和粒細(xì)胞特異性抗體陰性。4）有多次輸血史或3次妊娠的女性受血者，需要輸血，尤其是需要輸注濃縮白細(xì)胞時(shí)，最好作HLA抗體測(cè)定。六.輸血后紫癜（PTP）由于輸入不相容的血小板或多次妊娠，產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，破壞同種或自身血小板，引起急性、免疫性、暫時(shí)性血小板減少綜合征。本病多見(jiàn)于女性。1癥狀和體征 一般有輸血后510天，突然發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、蕁麻疹、全身皮膚黏膜出血點(diǎn)、瘀斑，甚至可有出血性學(xué)麻疹，鼻腔黏膜和口腔黏膜出血。嚴(yán)重者頭痛、呼吸困難、休克，少數(shù)患者嘔血、便血、尿血、陰道出血等。女性患者有時(shí)以

32、月經(jīng)過(guò)多為只要表現(xiàn)。輸血后紫癜多為自限性疾病，多數(shù)患者512天后恢復(fù)，也有持續(xù)1個(gè)月以上者。2治療 1）血漿置換是療效較快的治療方法。血漿置換治療24小時(shí)后，血小板開(kāi)始上升，有時(shí)血小板數(shù)可升到45×109/L 。 2）大劑量短療程腎上腺皮質(zhì)激素可縮短病程，減輕癥狀，常規(guī)劑量不能縮減病程：一般靜滴琥珀酸甲潑尼龍1.02.0g/d，35天；或氫化可的松500mg/6h；地塞米松50100mg/d。 3）靜注大劑量免疫球蛋白：免疫球蛋白1020g/d，靜滴 4）必要時(shí)可輸注PIA1抗原陰性血小板。七 血小板輸注無(wú)效 血小板輸注，對(duì)于預(yù)防和治療因血小板減少或血小板功能缺點(diǎn)引起的出血是一種有效

33、的治療方法，并可降低放療或化療后血小板減少導(dǎo)致出血的死亡率，因此，血小板輸注逐年增加。隨之，人們發(fā)現(xiàn)某些患者在初次或幾次血小板輸注時(shí)，療效十分明顯，但在反復(fù)輸注后，效果不斷下降，最終導(dǎo)致無(wú)效，既血小板輸注無(wú)效。如何正確地認(rèn)識(shí)和預(yù)防血小板無(wú)效輸注，提高治療效果，是臨床亟待解決的問(wèn)題。 1血小板輸注療效評(píng)價(jià) 1）血小板輸注劑量：一般情況下，輸入血小板總數(shù)應(yīng)3×1011，實(shí)際上應(yīng)根據(jù)患者的情況、患者血小板及病情的需要來(lái)確定血小板的輸注劑量。 劑量=PI×BV/F式中：PI：預(yù)期血小板增加值；BV：以升為單位的患者血容量，可用體表面積（m2）×2.5來(lái)估計(jì)；F:為校正或恢

34、復(fù)因素，為0.67，因血小板輸入后正常脾內(nèi)貯留血小板約33%。2）血小板輸注療效評(píng)價(jià)：對(duì)血小板輸注療效評(píng)價(jià)，主要觀察血小板輸注后，1小時(shí)或20小時(shí)的血小板增加值（PI），或血小板恢復(fù)率（R）、或校正血小板增加值（CI）三種方法來(lái)表示。計(jì)算公式如下： i.血小板增加值（PI）PI=P2-P1 式中：PI:輸入血小板增加值；P1：輸注前血小板計(jì)數(shù)；P2輸注后血小板計(jì)數(shù)。 ii. 血小板恢復(fù)率（R）R（%）=PI×BVPD ×100式中：R:血小板恢復(fù)率；BV：以升為單位的患者血容量；PD：為輸入血小板總數(shù)。輸注血小板1小時(shí)R>30%，20小時(shí)R>20%，表示臨床有效

35、；如1小時(shí)R<30%，20小時(shí)R<20%，表示臨床無(wú)效。iii.校正血小板增加值（CI）CI=PI×BSA/PD式中：CI：校正的血小板增加值；BSA：以m2為單位的患者體表面積；PD：輸入血小板總數(shù)（×1011）輸注血小板后一小時(shí)，CI>7.5×109/L，20小時(shí)CI>4.5×109/L，表示臨床有效，加1小時(shí)CI<7.5×109/L，20小時(shí)CI<4.5×109/L表示臨床無(wú)效。2.處理1）積極治療原發(fā)?。阂坏┌l(fā)現(xiàn)血小板輸注無(wú)效，首先要判斷患者是否存在非免疫性血小板消耗因素。如果是非免疫性消耗

36、因素所致，積極治療原發(fā)病，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，輸注效果就會(huì)提高。輸注無(wú)效即便是免疫因素所致，控制感染、出血、DIC、發(fā)熱后，也可減少血小板的消耗，有限提高血小板的輸注效果。2）輸注HLA-A、B相容和血小板交叉配合相容的濃縮血小板，提高治療效果。如不能提供相合的血小板時(shí)，可加大輸注血小板的量，輸后血小板增加值雖不理想，但仍有止血效果。3）血漿置換去除大量抗體，或大劑量靜注免疫蛋白求。有時(shí)也可用免疫抑制劑治療，但副作用多，要慎重使用。八.含鐵血黃素沉著癥 1）臨床表現(xiàn) 類(lèi)似于特發(fā)性血紅素沉著癥，鐵沉積的靶器官是肝、心、皮膚和內(nèi)內(nèi)泌腺。表現(xiàn)為肝功能損傷，重則肝硬化和肝功能衰竭，可發(fā)生性腺機(jī)能衰退、糖

37、尿病、心包炎、慢性心力衰竭、心率失常及皮膚色素沉著等。其中，心臟衰竭及傳導(dǎo)不全可引發(fā)致命性的心律不齊。 2）預(yù)防和治療 對(duì)這種并發(fā)癥最有效的控制方法，是對(duì)慢性貧血患者盡可能較少輸血次數(shù)。對(duì)于確診患者應(yīng)采用經(jīng)FDA核準(zhǔn)的鐵質(zhì)螯合劑“去鐵胺”治療，這是目前對(duì)含鐵血黃素沉著癥最有效的療法。它能預(yù)防鐵血黃素沉著癥對(duì)心臟的毒性，因而有助于患者長(zhǎng)期存活。目前去鐵胺給藥一直是皮下注射，而螯合療法是一種長(zhǎng)期的療法，因此，需要研究相應(yīng)的口服螯合劑減輕患者的痛苦。同時(shí)可應(yīng)用維生素C治療。九.腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 近年來(lái)的研究表明，輸血會(huì)干擾受血者的免疫系統(tǒng)你功能的正常發(fā)揮，輸血可激活患者的免疫效應(yīng)細(xì)胞和免疫抑制細(xì)胞，引

38、起系特異性及非特異性免疫抑制作用。輸血后可導(dǎo)致組織相容性復(fù)合物（MHC）異常，使T淋巴細(xì)胞不能發(fā)揮有效功能，產(chǎn)生克隆衰竭。在特異性免疫抑制反應(yīng)中，T淋巴細(xì)胞與輸血時(shí)形成的抗原或抗體產(chǎn)生新的抗原，參與競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合抗體即所謂抗獨(dú)特型抗體；輸血通過(guò)抑制Th淋巴細(xì)胞降低IL-2，使B淋巴細(xì)胞的刺激應(yīng)答和抗體產(chǎn)生減少。輸血引起的非異常性免疫抑制反應(yīng)中，前列腺素E2（PGE2）和白細(xì)胞介素-2（IL-2）發(fā)揮重要作用。輸血后單核細(xì)胞產(chǎn)生的PGE2增加，同時(shí)降低靶細(xì)胞對(duì)IL-2的反應(yīng)，B淋巴細(xì)胞活性降低，使抗體產(chǎn)生減少，自然殺傷細(xì)胞（NK）功能減退。 惡性腫瘤復(fù)發(fā)、擴(kuò)散與腫瘤分化程度和腫瘤分期密度相關(guān)。Gant

39、t在1981年提出，同種輸血科引起IL-1和IL-4分泌增加，拮抗IL-2作用，產(chǎn)生負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，這與惡性腫瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。1982年Burrows報(bào)道結(jié)腸、直腸手術(shù)接受輸血者與為輸血者比較差異顯著，主要表現(xiàn)在5年生存率低下，腫瘤復(fù)發(fā)率增高。此外，從肺癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌患者輸血治療研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤的復(fù)發(fā)率與輸血有關(guān)，特別是早期腫瘤患者接受手術(shù)后，術(shù)后五年生存率明顯降低，死亡率比為輸血者明顯增高。輸血對(duì)多數(shù)腫瘤細(xì)胞均有促進(jìn)作用，且與諸多因素相關(guān)，如腫瘤的免疫原性、移植細(xì)胞的數(shù)量和腫瘤發(fā)生的部位等。研究還發(fā)現(xiàn)未被去除白細(xì)胞的血液成分對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的促進(jìn)作用比去白細(xì)胞紅細(xì)胞更為明顯，白細(xì)胞可

40、能是促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的主要因素。對(duì)結(jié)腸癌、直腸癌、子宮頸癌和前列腺癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者輸全血與成分輸血相比較，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移明顯升高。有調(diào)查表明，輸入三個(gè)單位一下濃縮紅細(xì)胞的患者，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率與未輸血組無(wú)明顯差異；而輸4個(gè)單位以上濃縮紅細(xì)胞與為輸血者比較，腫瘤復(fù)發(fā)率與生存率有明顯差異；輸入一個(gè)單位全血的患者與為輸血者比較，腫瘤復(fù)發(fā)率與生存率有明顯差異。十.因輸血免疫抑制引起的術(shù)后感染術(shù)后感染是患者手術(shù)后至出院前或手術(shù)后30天發(fā)生的感染，包括肺部感染、傷口感染、切口感染、腹盆腔深部感染及膿毒血癥。術(shù)后感染與許多因素有關(guān)，患者的機(jī)體狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、采用的手術(shù)方式及手術(shù)質(zhì)量等。然而，外科輸血占臨床

41、輸血重量的一半以上，圍手術(shù)期輸血后因免疫抑制引起的術(shù)后感染，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生和輸血工作人員的關(guān)注。目前研究認(rèn)為，輸血對(duì)受血者免疫功能的影響是多方面的，主要有非特異性免疫抑制，特異性免疫抑制、封閉性抗體、血漿抑制因子、克隆缺失、抗獨(dú)特性抗體、抑制性淋巴細(xì)胞、抑制NK細(xì)胞的活性等。目前研究表明，因輸血免疫抑制引起的術(shù)后感染與血制品的成分、血制品的儲(chǔ)存實(shí)踐、血液中的白細(xì)胞含量與活性、血漿中的生物活性物質(zhì)、輸血量等因素均有關(guān)。圍手術(shù)期輸血患者中，自體輸血、洗滌紅細(xì)胞和去白細(xì)胞紅細(xì)胞的血小板的術(shù)后感染范勝率較高。目前推測(cè)術(shù)后感染與異性血液中白細(xì)胞成分、含量及其釋放的白細(xì)胞介素等可溶性物質(zhì)密切相關(guān)。二.

42、血液質(zhì)量導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng)一）細(xì)菌污染性輸血反應(yīng) 1.癥狀與體征 1）細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)的嚴(yán)重程度與污染細(xì)菌的種類(lèi)、細(xì)菌數(shù)量、患者的原發(fā)病、機(jī)體狀態(tài)和免疫功能有關(guān)。輕者以發(fā)熱為主，易被誤認(rèn)為發(fā)熱反應(yīng)，重者可致死亡。死亡率高達(dá)68.7%。重者與輸入少量血（1020ml）后立即發(fā)生劇烈發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、面部潮紅、皮膚黏膜充血、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、干咳、發(fā)紺、大汗、血壓下降等臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生休克，急性腎衰竭和DIC。亦可發(fā)生血紅蛋白和肺部并發(fā)癥，在全麻狀態(tài)下患者可只表現(xiàn)出血壓下降，手術(shù)野滲血不止等體征。 2.治療 治療應(yīng)以抗感染、抗休克及預(yù)防急性腎衰竭和DIC為主

43、。 1）立即停止輸血，保持靜脈輸血暢通。 2）應(yīng)盡早聯(lián)合使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素。病原菌一旦明確，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，立即改用最敏感的抗生素 3)加強(qiáng)支持療法。體質(zhì)差、免疫功能低的患者，輸注新鮮血液，靜注大劑量免疫球蛋白等。 二.肺微血管栓塞1.癥狀與體征患者突然煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。心臟手術(shù)形體外循環(huán)時(shí)，輸入的血液不經(jīng)肺處理，微聚物直接可引起腦部位血管栓塞，根據(jù)栓塞位置的不同。出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀。另外，受血者或獻(xiàn)血者血中有高效價(jià)冷凝集素時(shí)，輸入大量溫度較低血液或液體，也可引起肺功能不全綜合征，應(yīng)引起臨床重視。肺微血管栓塞或“輸血后肺功能不全”綜合征重在預(yù)

44、防：采用微孔濾器（2040Um孔徑）出去微聚物;選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；選用成分輸血，如去白膜的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞等；患者血中如有高效價(jià)冷凝集素時(shí)，下降血液及血液自然復(fù)溫后方可輸注。 三.血緣性疾病傳播風(fēng)險(xiǎn) 1.相關(guān)病原體及輸血感染率 美國(guó)對(duì)輸血引起血緣性疾病傳播進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，乙型肝炎，發(fā)生率1：4880001：2135000；丙型肝炎，發(fā)生率1：1935000；HTLV-I/L，產(chǎn)生率1：2993000；HIV-1，發(fā)生率1：2135000；HIV-2輸血相干的病例未報(bào)告；甲型肝炎，發(fā)生率1：1000000；戊型肝炎，輸血相關(guān)的病例未見(jiàn)報(bào)告；微小病毒B19，發(fā)生率1：400001

45、：3300，（僅見(jiàn)于獻(xiàn)血者為病毒血癥者）；巨細(xì)胞病毒，發(fā)生率1%；EBV罕見(jiàn)；HHV-6，輸血可傳播，但輸血后無(wú)疾病相關(guān)癥狀；GBV-C，TTV，SENV，實(shí)際臨床未見(jiàn)傳播，目前為推薦篩查。梅毒螺旋體，在過(guò)去35年中無(wú)輸血傳播報(bào)告過(guò)；萊姆病疏螺旋體，尚無(wú)輸血相關(guān)的萊姆病報(bào)告；瘧原蟲(chóng)（所有種別）：在美國(guó)因輸血傳播的幾率為0.25：1000000；每年15個(gè)病例報(bào)告，輸血傳播致命的受血者占輸血傳播瘧原蟲(chóng)的1%10%。巴貝斯蟲(chóng)極為罕見(jiàn)，在美國(guó)東北部盛行率高；錘蟲(chóng)，輸血傳播的Chagas病罕見(jiàn)，僅在加州南部盛行，發(fā)生率為1：9000；利什曼種別（Leishmania），輸血相關(guān)的病例為報(bào)告過(guò)。此外，絲

46、蟲(chóng)病、弓形體病、人T淋巴細(xì)胞白血病病毒等均可經(jīng)輸血傳播，也應(yīng)引起足夠的重視。 2.為減少血緣性疾病的傳播，美國(guó)對(duì)血液成分進(jìn)行的檢驗(yàn)包括：1）血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)梅毒2）應(yīng)用ELA技術(shù)的血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)HbsAg、抗-HBs、抗-HCV、抗-HIV-1/2、抗-HTLV-I/II。3）應(yīng)用基因組擴(kuò)增法的核算實(shí)驗(yàn)（NAT）檢測(cè)艾滋病病毒HIV-1、C型肝炎病毒（HCV）、西尼羅病毒（West Nile Virus，WNV）。四.血液代謝對(duì)血液質(zhì)量的影響 因血液代謝對(duì)血液質(zhì)量的影響，輸血不良反應(yīng)的機(jī)制研究已擴(kuò)展到對(duì)血液成分的結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)、質(zhì)量和生物學(xué)功能的科學(xué)認(rèn)知，對(duì)臨床相關(guān)疾病輸血治療適應(yīng)癥的深入研究，以及

47、輸血療效的科學(xué)評(píng)估體的建立等等。輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，我們已經(jīng)沒(méi)有理由不重視血液成分作為藥物屬性的“劑量”問(wèn)題。首先，血液不等同于化學(xué)藥物（藥物在規(guī)定的有效期內(nèi)成分基本不變，進(jìn)入機(jī)體后的半衰期非常明顯），不同血液成分只能在存活狀態(tài)下才具有生物學(xué)功能，不同生理狀態(tài)下的血細(xì)胞功能可能有差異。其次，血液成分的劑量可能與其壽命有關(guān)，從供血者體內(nèi)采集出來(lái)后，本身就具有不同的天齡壽命，在非生理?xiàng)l件下的儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)其壽命長(zhǎng)短也會(huì)有影響。目前有研究顯示，儲(chǔ)存不同時(shí)間的紅細(xì)胞回歸生理?xiàng)l件（患者體內(nèi)）的壽命與生理?xiàng)l件下的紅細(xì)胞有較大差別。此外，隨著血液成分儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)造成代謝產(chǎn)物的增高，無(wú)活性、無(wú)功能成分的

48、增加，這些因素都將影響血液質(zhì)量，造成輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。三.輸血不當(dāng)導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng) 一.非免疫性溶血反應(yīng) 1.臨床表現(xiàn) 患者可出現(xiàn)紅色尿液或血紅蛋白尿癥。 2.鑒別診斷 應(yīng)與免疫性溶血和細(xì)菌性污染相鑒別。 3.防治 嚴(yán)格按照相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)紅細(xì)胞成分進(jìn)行儲(chǔ)存、運(yùn)送及臨床輸注是最佳的預(yù)防實(shí)施。相關(guān)治療首先要進(jìn)行輸血反應(yīng)調(diào)查，找出非免疫性溶血原因；其次監(jiān)視尿液變化、腎功能變化，對(duì)癥治療。二.循環(huán)超負(fù)荷 1.臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，患者突然呼吸困難，被迫起坐、頻咳、咳大量泡沫樣或血型泡沫樣痰、頭痛、頭脹、血壓升高、表情恐懼、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、四肢濕冷、兩肺布滿(mǎn)濕性啰音、頸靜脈

49、怒張。少數(shù)出現(xiàn)心律不齊，休克乃至短期內(nèi)死亡。2.治療 1）立即停止輸血，輸血或慢速樹(shù)葉，保留靜脈通道。 2）高壓吸氧：使肺泡內(nèi)壓力增高，減少滲出。氧氣通過(guò)30%50%乙醇，或1%硅酮液吸入，消泡作用更佳。 3）速效利尿劑：呋塞米2040mg或依他尼酸鈉2050mg靜脈輸注。 4）強(qiáng)心藥物：可用快速洋地黃制劑緩慢靜注。 5）鎮(zhèn)靜：肌注嗎啡510mg或哌替啶50100mg，有發(fā)紺者慎用。 6）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉50mg加入10%葡萄糖250ml中慢速靜滴?；蚍油桌?020mg慢速點(diǎn)滴。也可舌下含化硝酸甘油或異山梨酯。 7）氨茶堿：氨茶堿0.25g加10%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注入。 8）腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松100200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴。 9）雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。一般510分鐘輪流送放止血帶。三.枸櫞酸鹽蓄積中毒 1.臨床表現(xiàn) 不由自主的肌肉震顫、手足搐搦可為首發(fā)癥狀，繼之可出現(xiàn)血壓下降、心律不齊、心室纖維顫動(dòng)、出血傾向、嚴(yán)重者可心跳停止死亡。心電圖顯示Q-T間期延長(zhǎng)。 2.防治 1）一旦出現(xiàn)枸櫞酸蓄積中毒及低鈣血癥中毒表現(xiàn)，立即減慢輸血速度，在另一側(cè)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，觀察血漿鈣離子水平和心電圖變化。 2）出現(xiàn)心律失常者，應(yīng)用抗心律失常藥物。 3）關(guān)于大量、快速輸入ACD或CPD保存血