呼吸系統(tǒng)監(jiān)測課件

1、 呼吸監(jiān)護(hù) 1、一般監(jiān)測 2、通氣功能監(jiān)測 3、呼吸力學(xué)監(jiān)測 4、血流動力學(xué)監(jiān)測 5、氧代動力學(xué)監(jiān)測 6、機(jī)械通氣監(jiān)測 呼吸監(jiān)測具體包括如下項目：臨床觀察，物理檢查、放射線檢查、動脈血?dú)狻⒊睔饬?、通氣量、吸氣力量、生理死腔、死腔量潮氣量、氣道壓力、氣道阻力、胸?肺順應(yīng)性、分流率和氣體成份測定等，有時還須包括腎功能和循環(huán)功能監(jiān)測。一、 一般觀察1. 呼吸道的通暢：氣道分泌物增加時應(yīng)注意吸痰，氣管插管或氣管切開患者應(yīng)預(yù)防痰痂堵塞管道，氣管切開金屬套管應(yīng)防止氣囊滑脫。 氣管套管位置 氣道內(nèi)導(dǎo)管可靠性、是否漏氣 套管周圍組織損傷，長期患者警惕 氣管切開感染預(yù)防 2. 呼吸頻率和節(jié)律：呼吸頻率正常為1

2、218次/分，低于10次/分或高于20次/分均提示有潛在的呼吸功能不全； 32min常表現(xiàn)為明顯的呼吸窘迫，同時注意觀察呼吸深度和節(jié)律。3、胸廓運(yùn)動 上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽動 下呼吸道阻塞：呼吸困難、哮鳴音、呼氣延長 反常呼吸：多根多處肋骨骨折致連枷胸4、 呼吸音：局部呼吸音降低或消失說明肺不張、胸腔積液或氣胸；干鳴音表示氣道內(nèi)分泌物多；局限性的濕羅音多為肺部感染，炎性滲出；肺水腫時雙肺滿布細(xì)濕羅音。呼吸音不對稱，除表示一側(cè)肺不張、炎癥或氣胸外，在插管的病人還提示導(dǎo)管位置過深。二、通氣功能監(jiān)護(hù)1、潮氣量：平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣量。正常為57ml/kg左右。如胸廓活動小或呼吸淺快，

3、潮氣量下降，有效氣體交換更少，可造成通氣不足。且易導(dǎo)致肺不張。當(dāng)潮氣量小于5ml/kg時，即為接受人工通氣的指征。2. 肺活量：正常為6080ml/kg，是反映通氣貯備能力的指標(biāo)，同時還能反映患者咳嗽清除能力。肺活量10ml/kg時，提示有潛在的呼吸衰竭。3、每分鐘通氣量：由潮氣量與呼吸頻率的乘積獲得，正常成人為57L/min。4、每分鐘肺泡通氣量：為潮氣量減去無效腔量后再乘呼吸頻率。肺泡通氣量不足可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，通氣量大多致呼吸性堿中毒。解剖或生理死腔的增大，皆可致肺泡通氣減低。5 5、死腔通氣比例（、死腔通氣比例（VD/VTVD/VT）；）； VDVD：無助于二氧化碳

4、呼出部分的通氣量。：無助于二氧化碳呼出部分的通氣量。 VTVT：潮氣量。：潮氣量。 VD/VTVD/VT：是指二氧化碳從肺內(nèi)排出效率的：是指二氧化碳從肺內(nèi)排出效率的指標(biāo)。健康人在靜息狀態(tài)下，其約占潮氣量指標(biāo)。健康人在靜息狀態(tài)下，其約占潮氣量的的2525至至35%35%。 計算公式：計算公式：VD/VT=(PaCOVD/VT=(PaCO2 2-PECO-PECO2 2)/PaCO)/PaCO2 26 6、肺內(nèi)氧合功能：、肺內(nèi)氧合功能： (1) (1) 肺泡肺泡- -動脈氧分壓差動脈氧分壓差P P(A-a)(A-a)O O2 2： 海平面吸空氣時：海平面吸空氣時： P P(A-a)(A-a)O O

5、2 2=(20- PaCO=(20- PaCO2 21.25)- PaO1.25)- PaO2 2 正常正常3.5kPa3.5kPa。 吸純氧吸純氧15min15min后：后： P P(A-a)(A-a)O O2 2=(100-6.3- PaCO=(100-6.3- PaCO2 2)- PaO)- PaO2 2 正常正常5.3kPa1.8 機(jī)械通氣指征 2.0 機(jī)械通氣病人脫機(jī) 的相對禁忌證 (3) (3) 肺內(nèi)分流肺內(nèi)分流(Q(Qs s/Q/Qt t) )：按以下公式粗略估計。：按以下公式粗略估計。 Q Qs s/Q/Qt t (%)=(700- PaO (%)=(700- PaO2 2)

6、)5/1005/100 PaO PaO2 2單位為單位為mmHgmmHg 意義：意義：10% 30% 30% 通常需要顯著的心肺支持通常需要顯著的心肺支持 (4) (4) 通氣通氣- -血流比血流比(V(VA A/Q/QC C) )：必須通過漂浮導(dǎo)：必須通過漂浮導(dǎo)管監(jiān)測獲得動脈血、混合靜脈血管監(jiān)測獲得動脈血、混合靜脈血COCO2 2含量含量(CaCO(CaCO2 2、C CV VCOCO2 2) )和和P Pa aO O2 2，按下式計算。，按下式計算。 V VA A/Q/QC C=2.58=2.58(C(CV VCOCO2 2-CaCO-CaCO2 2)/ P)/ PA AO O2 2， 正

7、常為正常為0.80.8左右。左右。 7、功能殘氣量：平靜呼吸后肺臟所含氣量，正常男性約為2300ml，女性約為1580ml。功能殘氣量減少，使呼氣末部分肺泡發(fā)生萎縮，流經(jīng)肺泡的血液就會因無肺泡通氣而產(chǎn)生分流。而當(dāng)呼氣阻力增大時，由于氣流速減慢，氣體未全呼出時下一次吸氣又重新開始，使功能殘氣量增加。三、呼吸力學(xué)監(jiān)測1、氣道壓力監(jiān)護(hù)：保證機(jī)械通氣更舒適，有助于估計氣道阻力增高的潛在原因，可評估胸肺的彈性回縮力，評估心血管可能受到的壓力，估計呼吸肌的力度和呼吸能力。 氣道壓力包括吸氣峰壓(PIP)和靜態(tài)壓力，是反映氣道阻力和胸肺彈性回縮力的指標(biāo)。由此可以計算出氣道阻力和順應(yīng)性。 氣道阻力=(PIP-

8、靜態(tài)壓-PEEP)/吸氣流速 正常值為23cmH2O/L/Sec 順應(yīng)性=潮氣量/(靜態(tài)壓-PEEP) 正常值為100ml/cmH2O。 氣道阻力增高：見于峰值流速增大時、氣管導(dǎo)管太細(xì)或阻塞、支氣管痙攣或支氣管炎、粘液栓形成。 胸肺順應(yīng)降低：見于急性肺水腫、氣胸、胸腔積液、胸廓固定、肺不張、肺炎、肺挫傷、肺栓塞等病變的早期。2、吸氣力：即病人在吸氣時對抗完全阻塞道20秒的條件下所發(fā)生的低于大氣壓的最大氣壓。正常值為-7.35至-9.8kPa (-75至-100cmH2o），吸氣力下降，表示呼吸肌收縮力減退。四、 吸入、呼出氣體的監(jiān)護(hù)1、氧：根據(jù)吸氧濃度及監(jiān)測動脈氧分壓，可獲得氧合指數(shù)(PaO2

9、/FiO2)，正常應(yīng)超過350，由此評估肺泡換氣功能。2、二氧化碳：通過特殊探頭監(jiān)測呼出氣體PECO2，由此可推算死腔通氣、二氧化碳產(chǎn)生量及其他生化指標(biāo)。3 3、血?dú)夥治觯涸u價肺泡的通氣功能及體液的、血?dú)夥治觯涸u價肺泡的通氣功能及體液的酸堿度，通過動脈采血測定。經(jīng)皮測定血的酸堿度，通過動脈采血測定。經(jīng)皮測定血的氧及二氧化碳分壓等，提供了非創(chuàng)傷性的動氧及二氧化碳分壓等，提供了非創(chuàng)傷性的動脈血?dú)獗O(jiān)測法，但不適用于低灌注的病人。脈血?dú)獗O(jiān)測法，但不適用于低灌注的病人。 正常值：氧分壓：正常值：氧分壓：8080110mmHg110mmHg；氧飽和度；氧飽和度9797100%100%；二氧化碳分壓：；二氧

10、化碳分壓：353545mmHg45mmHg五、血液動力學(xué)監(jiān)測 作為肺功能測定的重要參考指標(biāo)，通過Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管獲得。相關(guān)指標(biāo)為：肺動脈壓力（PAP）、肺動脈嵌入壓（PCWP）、肺循環(huán)阻力（PVR）、心輸出量（CO）及肺動脈內(nèi)的混合靜脈血做血?dú)夥治龅?。其將有助于呼吸功能狀態(tài)的診斷與鑒別診斷。 有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣 控制呼吸和輔助呼吸 定容、定壓、定時和流速轉(zhuǎn)換呼吸機(jī) （一）機(jī)械通氣分類（一）機(jī)械通氣分類 機(jī)械通氣應(yīng)用適應(yīng)征通氣不足導(dǎo)致動脈二氧化碳蓄積，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。各種病理因素造成肺損傷后的低氧血癥，表現(xiàn)為代謝性酸中毒。呼吸動力不足，導(dǎo)致通氣不足。 禁忌征（相對） 巨大肺大泡

11、 氣胸、縱膈氣腫未引流 支氣管胸膜瘺 大量胸腔積液 大咯血后氣道未通暢 機(jī)械通氣目標(biāo)提供足夠的肺泡通氣提供足夠的氧合，最低的吸入氧濃度促進(jìn)患者與呼吸機(jī)同步性，減少呼吸功預(yù)防和減少肺泡諉陷避免肺泡過度膨脹和自動PEEP的形成通氣模式（1） 控制呼吸(IPPV)-容量、壓力 同步間歇指令通氣(SIMV) 呼氣末正壓通氣(PEEP) 分鐘指令通氣(MMV) 持續(xù)氣道正壓(CPAP) 反比通氣(IRV)通氣模式（2） 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC) 壓力支持通氣(PSV) 容量支持通氣(VS) 雙水平氣道正壓通氣(BiPAP) 氣道持續(xù)氣流-容量lVtVt：6 68ml/kg8ml/kglf f：1

12、2121818次次/ /分分lI/EI/E：1:1.51:1.52.02.0lFiOFiO2 2：60%60%lPEEPPEEP：15cmH15cmH2 2O Ol無創(chuàng)通氣：無創(chuàng)通氣：CPAPCPAP、PEEP 4PEEP 410cmH10cmH2 2O O PSV 10 PSV 1020cmH20cmH2 2O OlSensSens：1 15cmH5cmH2 2O O；3 35L/min5L/min（二）參數(shù)設(shè)置 Paw Paw：5 540cmH2O40cmH2O MV MV：4 415L/min15L/min R R：3030次次/ /分分 TaTa：8 81010秒；秒；FaFa：12121818次次/ /分分（三）報警設(shè)置 1、氣道高壓報警 管道和氣道因素：管道受壓、打折、積水；氣管套管痰痂形成，套管頂端貼壁。氣道分泌物增加，痰栓形成；支氣管痙攣。 肺和胸腔因素：肺泡、肺間質(zhì)滲出增加，感染加重；胸腔積液，氣胸，反常呼吸。 人機(jī)對抗因素：咳嗽，自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)（四）報警監(jiān)護(hù) 2、氣道低壓報警 管道和氣道因素：管道漏氣、連接部位脫落，氣管套管氣囊損壞。 人機(jī)對抗因素：自主呼吸過強(qiáng)。3、通氣不足報警、通氣不足報警l管道和氣道因素：管道漏氣、連接管道和氣道因素：管道漏氣、連接部位脫落，氣管套管氣囊損壞。較部位脫落，氣管套管氣囊損壞。較氣道低壓