安全管理工作用表

1、 工程安全管理收發(fā)文件目錄 表A-1序號文件來源文件標(biāo)題文件日期收發(fā)文號頁碼來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)： 工程項(xiàng)目安全法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)清單 表A-2序號名 稱生效日期發(fā)布機(jī)關(guān)123456789101112131415161718192021222324 工程項(xiàng)目 安 全 會 議 簽 到 表 表A-3 會議名稱會議時間會議地點(diǎn)主 持 人組織部門實(shí)到人數(shù)序 號姓 名單位（部門）職務(wù)（崗位）聯(lián)系電話 工程項(xiàng)目 安 全 會 議 記 錄 表 表A-4 會議名稱會議時間會議地點(diǎn)主 持 人組織部門記 錄 人出席對象：會議主要內(nèi)容 工程項(xiàng)目

2、人 員 登 記 表 表A-5序號姓名性別職務(wù)（職稱）身份證號進(jìn)場時間退場時間備注123456789101112131415161718 工程項(xiàng)目安全教育培訓(xùn)登記表 表A-6 序號培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)方式培訓(xùn)人數(shù)主講人備注 工程項(xiàng)目安全教育培訓(xùn)記錄表 表A-7 組織部門主講人參加部門人數(shù)教育培訓(xùn)主題 學(xué)時教育培訓(xùn)內(nèi)容（可附頁）與會人員簽名培訓(xùn)日期： 記錄人： 工程項(xiàng)目施工安全風(fēng)險評估完成情況匯總表序號項(xiàng)目經(jīng)理部名稱重大風(fēng)險源名稱評估完成情況備注表A-8 通洋高速公路 工程總監(jiān)辦安全生產(chǎn)條件審查表 表A-9 總監(jiān)辦名稱： 審查時間：序號審查內(nèi)容審查結(jié)論備注1安全監(jiān)理規(guī)章制度建立情況2安全監(jiān)

3、理組織機(jī)構(gòu)建立情況3安全監(jiān)理人員到位和持證情況4安全監(jiān)理計劃編制審批情況審查人員簽名： 現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 工程項(xiàng)目工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查表 表A-10項(xiàng)目經(jīng)理部名稱： 審查時間：序號審查內(nèi)容 審查結(jié)論備注1安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程建立情況2安全管理組織機(jī)構(gòu)建立情況3安全管理人員到位和持證情況4施工組織設(shè)計中安全技術(shù)措施和臨時用電方案編制審批情況5危險性較大的工程安全專項(xiàng)方案編制計劃報批情況6安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計劃報批情況審查人員簽名： 現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 工程項(xiàng)目 管 線 保 護(hù) 登 記 表 表A-11序 號位 置名稱規(guī)格狀況權(quán)屬單位聯(lián)系人及電話保護(hù)責(zé)任單位負(fù)責(zé)人及電話保護(hù)

4、措施備注標(biāo)段樁號 工程項(xiàng)目 管 線 交 底 記 錄 表 表A-12交底名稱交底時間交底單位被交底單位交底內(nèi)容：（可附頁）現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)總監(jiān)辦項(xiàng)目經(jīng)理部簽名:簽名:簽名: 注：此表一式三份，現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)、總監(jiān)辦、項(xiàng)目經(jīng)理部各一份。 工程項(xiàng)目專家論證的危險性較大的工程匯總表 表A-13序號總監(jiān)辦項(xiàng)目經(jīng)理部名稱危險性較大的工程名稱備注123456789101112 工程項(xiàng)目總監(jiān)辦安全檢查考核表 表A-14檢查單位： 受檢單位：考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分實(shí)得分各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度文件建設(shè)情況*未以正式文件形式建立各項(xiàng)制度，扣15分，制度建設(shè)少一項(xiàng)扣1分。上級文件未轉(zhuǎn)發(fā)，扣5分/次。查單位發(fā)文15制度文

5、件中的職責(zé)未落實(shí)到部門和責(zé)任人，扣1-7分。未根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)補(bǔ)充完善更新制度，扣2分/項(xiàng)。安全生產(chǎn)管理組織機(jī)構(gòu)情況*未組建安全生產(chǎn)監(jiān)理領(lǐng)導(dǎo)小組，扣15分。查單位發(fā)文15未配置必要的安全監(jiān)理人員，扣15分。安全檢查和旁站記錄情況安全檢查未制定各項(xiàng)安全檢查計劃，扣15分查記錄15無各類安全檢查的記錄或記錄不全，扣1-10分發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，無整改通知和回復(fù)記錄，扣2分/次旁站監(jiān)督無對危險性較大的工程及作業(yè)的旁站監(jiān)督記錄或不全，扣2分/次無日常旁站記錄或記錄不全，扣1-10分審查安全專項(xiàng)施工方案情況未參與安全專項(xiàng)施工方案審查會議，扣1-15分。查記錄、查檔案資料15組織職責(zé)范圍內(nèi)的安全方案的審查

6、沒有或缺失，扣1-15分。方案種類少一項(xiàng)扣2分,（15分封頂）應(yīng)急預(yù)案編制情況未審查應(yīng)急預(yù)案，扣12分。查記錄、查檔案資料12審查應(yīng)急預(yù)案記錄不全，扣1-5分。安全生產(chǎn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的審核情況無安全經(jīng)費(fèi)使用檢查記錄，扣12分查記錄12對施工單位安全經(jīng)費(fèi)的審批沒有留存記錄或記錄不全，扣1-6分對施工單位的安全專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)申請報告未經(jīng)審核即批準(zhǔn)上報，扣1-6分教育培訓(xùn)情況無相關(guān)人員安全教育培訓(xùn)記錄，扣8分查記錄8安全教育培訓(xùn)記錄次數(shù)不符合標(biāo)準(zhǔn)，扣1-8分，次數(shù)少一次扣1分,（6分封頂）監(jiān)理檔案建立情況未確定專門人員進(jìn)行安全資料的匯總、管理，扣8分查記錄8安全檔案內(nèi)容不完整，扣1-4分安全監(jiān)理日志記錄不完整，

7、扣1-4分合計100檢查時間： 檢查人： 工程項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理部安全檢查考核表表A-15檢查單位： 受檢單位：考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分實(shí)得分安全生產(chǎn)管理資料（40%）各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度建設(shè)情況未以正式文件發(fā)布各項(xiàng)制度，扣15分。制度建設(shè)少一項(xiàng)扣2分。查單位發(fā)文 15制度文件中的職責(zé)未落實(shí)到部門和責(zé)任人，扣1-7分。未根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)補(bǔ)充完善更新制度，扣1-7分。安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)情況企業(yè)未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，扣15分，人數(shù)少一名扣10分。查單位發(fā)文15各級未配備足夠的專、兼職安全生產(chǎn)管理人員，扣1-7分，人數(shù)少一名扣5分。安全檢查記錄情況未制定各項(xiàng)安全檢查計劃，扣

8、15分查記錄15無各類安全檢查記錄或記錄不全，扣1-10分安全隱患未按監(jiān)理要求進(jìn)行整改，扣1-10分編制安全專項(xiàng)施工方案，組織安全技術(shù)交底情況未保留安全檢查、整改通知及回復(fù)記錄，扣5-15分查記錄、查檔案資料15編制安全專項(xiàng)施工方案種類不符合交通工程建設(shè)項(xiàng)目安全專項(xiàng)方案目錄及審查要求，扣1-10分。方案種類少一項(xiàng)扣1分,（10分封頂）無安全技術(shù)交底記錄或不全，扣1-10分。應(yīng)急預(yù)案編制及演練情況未審查應(yīng)急預(yù)案，扣12分。查記錄、查檔案資料10審查應(yīng)急預(yù)案記錄不全，扣1-6分。合理使用安全生產(chǎn)費(fèi)用及辦理保險情況未嚴(yán)格按照經(jīng)費(fèi)使用辦法進(jìn)行費(fèi)用使用，扣1-10分查檔案資料10費(fèi)用使用相關(guān)發(fā)票等證明不

9、全或無，扣1-5分未給全體施工現(xiàn)場的人員辦理保險，扣1-5分教育培訓(xùn)情況無相關(guān)培訓(xùn)記錄，扣10分10安全教育培訓(xùn)次數(shù)不符合要求，扣1-10分，次數(shù)少一次扣4分。查記錄安全管理資料建立情況安全管理資料不完備，扣2分/處查檔案資料10未確定專門人員進(jìn)行安全資料的匯總、管理，扣5分 續(xù)上表 考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分實(shí)得分現(xiàn)場檢查（60%）人員安全操作情況人員資質(zhì)作業(yè)人員無證上崗，扣10分/人?，F(xiàn)場隨機(jī)檢查50人員操作作業(yè)人員操作不符合規(guī)范，扣5分/人。安全防護(hù)安全防護(hù)不符合規(guī)范，扣10分/處設(shè)備與設(shè)施管理情況大型設(shè)備管理無專人管理，扣5分/次，（5分封頂）現(xiàn)場隨機(jī)檢查20設(shè)備使用時無人做現(xiàn)場

10、維護(hù)，扣5分/次。特種設(shè)備管理無專人管理，扣5分/次。設(shè)備使用時無人做現(xiàn)場維護(hù)，扣5分/次。機(jī)械設(shè)備安全檢驗(yàn)管理起重設(shè)備、特種設(shè)備未經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)合格就投入施工，扣10分/臺無生產(chǎn)許可證和產(chǎn)品合格證或證件不齊全，扣10分/處現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備未按期復(fù)檢，扣10分/處。作業(yè)環(huán)境安全情況施工場所安全條件施工場所粉塵、毒物、噪聲等未達(dá)到有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)的要求，扣5分/處現(xiàn)場隨機(jī)檢查30施工現(xiàn)場生活區(qū)、辦公區(qū)、施工區(qū)設(shè)置不符合有關(guān)規(guī)定要求，扣5分/處施工現(xiàn)場未按要求進(jìn)行封閉圍擋，扣5分/處未按照標(biāo)準(zhǔn)要求配置安全宣傳標(biāo)語，扣5分/處未按照要求設(shè)置警示牌、指示牌、公告牌及各種標(biāo)志，扣5分/處施工現(xiàn)場未按規(guī)定封閉管理

11、，扣5分/處施工現(xiàn)場未按規(guī)定配備滅火器材，扣5分警示、警告標(biāo)識不符合安全色與安全標(biāo)志規(guī)定要求，扣5分/處施工用電安全外電防護(hù)措施不符合要求、封閉不嚴(yán)密的，扣5分/處現(xiàn)場隨機(jī)檢查接地與接零保護(hù)系統(tǒng)不符合要求，扣5分/處配電箱、開關(guān)箱設(shè)置與使用，配電線路不符合要求，扣5分/處變配電裝置不符合安全規(guī)定，扣5分/處現(xiàn)場照明不符合施工安全要求，扣5分/處合計100檢查時間： 檢查人： 工程項(xiàng)目現(xiàn) 場 問 題 通 知 單 表A-16檢查部門檢查時間受檢查單位存在問題：限期整改時間受檢單位負(fù)責(zé)人簽字檢查人員簽字復(fù)查意見復(fù)查人： 年 月 日備注：注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份。 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)費(fèi)用支付

12、匯總表 表A-17 項(xiàng)目經(jīng)理部名稱： 序號日 期本期申報安全費(fèi)用（萬元）本期審批金額（萬元）累計支付金額（萬元）支付證書編號備 注 工程項(xiàng)目交通運(yùn)輸建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報表表A-18 填報單位： 事故基本情況事故發(fā)生時間 年 月 日 時 分天氣氣候 工程分類及等級、建設(shè)類型 工程名稱及所在地事故發(fā)生部位 事故類別 工程概況事故簡要經(jīng)過和搶險救援情況原因初步分析預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）人員傷亡情況死亡人員數(shù)量（人）死亡人員類型 失蹤人員數(shù)量（人）失蹤人員類型 重傷人員數(shù)量（人）重傷人員類型 從業(yè)單位基本信息建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位單位負(fù)責(zé)人： 填 表 人： 聯(lián)系電話： 填報時間： 年

13、月 日 時 分附錄B 總監(jiān)辦安全管理用表表B-1安全管理收發(fā)文件目錄表B-2安全法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)清單表B-3安全會議簽到表表B-4安全會議記錄表表B-5人員登記表表B-6安全教育培訓(xùn)登記表表B-7安全教育培訓(xùn)記錄表表B-8工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查表表B-9分部分項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表表B-10現(xiàn)場問題通知單表B-11現(xiàn)場問題整改回復(fù)單表B-12停工指令表B-13復(fù)工指令表B-14旁站記錄表表B-15安全監(jiān)理交底記錄表表B-16安全監(jiān)理日志表B-17安全監(jiān)理月報表B-18監(jiān)理工程師申報表（通用）表B-19監(jiān)理工程師通知（通用） 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 安全管

14、理收發(fā)文件目錄 表B-1序號文件來源文件標(biāo)題文件日期收發(fā)文號頁碼來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)： 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 安全法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)清單 表B-2序號名 稱生效日期發(fā)布機(jī)關(guān) 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 安全會議簽到表 表B-3 會議名稱會議時間會議地點(diǎn)主 持 人組織部門實(shí)到人數(shù)序 號姓 名單位（部門）職務(wù)（崗位）聯(lián)系電話 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 安全會議記錄表 表B-4會議名稱會議時間會議地點(diǎn)主持人組織部門記錄人出席對象：會 議 主要

15、內(nèi) 容 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 人員登記表 表B-5序號姓名性別職務(wù)（職稱）身份證號進(jìn)場時間退場時間備注 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 安全教育培訓(xùn)登記表 表B-6 序號培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)方式培訓(xùn)人數(shù)主講人備注 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 安全教育培訓(xùn)記錄表 表B-7 組織部門主講人參加部門人數(shù)教育培訓(xùn)主題 學(xué)時教育培訓(xùn)內(nèi)容（可附頁）與會人員簽名培訓(xùn)日期： 記錄人： 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查表 表B-8項(xiàng)目經(jīng)理部名稱： 審查時間：序號審查內(nèi)容 審查結(jié)論備

16、注1安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程建立情況2安全管理組織機(jī)構(gòu)建立情況3安全管理人員到位和持證情況4施工組織設(shè)計中安全技術(shù)措施和臨時用電方案編制審批情況5危險性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案編制計劃報批情況6安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計劃報批情況審查人員： 總監(jiān)： 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 分部分項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表 表B-9項(xiàng)目經(jīng)理部名稱： 審查時間：序號審查內(nèi)容 審查結(jié)論備注1安全專項(xiàng)方案審批情況2特種作業(yè)人員持證情況3特種設(shè)備檢測情況4其他機(jī)械設(shè)備驗(yàn)收情況5施工人員崗前教育情況6安全技術(shù)交底情況7施工現(xiàn)場安全措施落實(shí)情況8臨時用電情況9勞動防護(hù)用品配置情況審查人員： 總

17、監(jiān)： 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 現(xiàn)場問題通知單 表B-10致（承包人） 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)你部存在如下問題:限于 年 月 日前完成整改，并將整改情況報總監(jiān)辦。簽發(fā)人： 年 月 日簽收意見：簽收人：年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 現(xiàn)場問題整改回復(fù)單 表B-11致（現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人）： 年 月 日 時收到 號“現(xiàn)場問題通知單”，現(xiàn)已按照通知要求整改完畢，回復(fù)如下： 請盡快組織復(fù)查。附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）總監(jiān)理工程師： 年 月 日復(fù)查意見：復(fù)查負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：本表一式 2份，檢

18、查雙方各執(zhí)一份。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 停 工 指 令 表B-12致（承包人） ： 由于 的原因。根據(jù)合同有關(guān)條款，現(xiàn)通知你截止 于 年 月 日 時起對 工程暫停施工。在沒有收到我或我的授權(quán)人簽發(fā)的復(fù)工指令不準(zhǔn)復(fù)工。 總監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人簽收： 承包人： 年 月 日注：重大停工指令須經(jīng)現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)同意后簽發(fā)。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 復(fù) 工 指 令 表B-13致（承包人） ：鑒于第 號工程暫停指令所述工程的工程暫停因素已消除，請你于 年 月 日 時起對 工程恢復(fù)施工，根據(jù)造成工程暫停的原因和合同規(guī)定的責(zé)任： 1、于此日起

19、開始計算你的工期，直到后面的暫停或竣工。 2、合同工期不變，由指令變更的工期延長除外。 附：第 號復(fù)工申請。 備注： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 承包人簽收： 承包人： 年 月 日 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 旁 站 記 錄 表 表B-14旁站監(jiān)理日 期到場時間離場時間天 氣部位或樁旁站工序或主要工作內(nèi)容施工過程簡述監(jiān)理工作簡述主要數(shù)據(jù)記錄發(fā)現(xiàn)問題及處理結(jié)果 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 安全監(jiān)理交底記錄表 表B-15交底項(xiàng)目交底人交底時間交底主要內(nèi)容（可附頁）：接受交底人簽名：注：總監(jiān)理工程師向?qū)I(yè)監(jiān)理工程師交底，專業(yè)監(jiān)理工程向監(jiān)理員交底，要

20、求 必須交底到每一個監(jiān)理人員，并由雙方簽字確認(rèn)，留下相關(guān)書面記錄。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 安 全 監(jiān) 理 日 志 表B-16記錄人日 期審核人日 期天 氣各合同段主要施工項(xiàng)目簡述監(jiān)理機(jī)構(gòu)主要工作簡述（審批、驗(yàn)收、旁站、指令、會議等）就有關(guān)問題與建設(shè)單位、施工單位等進(jìn)行澄清或處理的情況簡述 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 安全監(jiān)理月報表B-17主要方面報告內(nèi)容人員安全教育培訓(xùn)特種作業(yè)人員持證特種機(jī)械設(shè)備檢測安全會議安全專項(xiàng)方案審批安全經(jīng)費(fèi)投入及使用現(xiàn)場安全措施落實(shí)安全檢查及整改下月安全監(jiān)理工作計劃總監(jiān)簽名：報出日期： 注：以上內(nèi)容應(yīng)量化填報 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 監(jiān)理工程師申報表（通 用） 表B-18 致（現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)） ： 事由： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 附件： 現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：本表適用于沒有專用表格，但根據(jù)總監(jiān)辦安全管理要求，必須書面向現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)提出的申請、報審、報批、請示、申報、報告以及備案等。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 監(jiān)理工程師通知（通用） 表B-19 致(承包人) ：事由： 通知內(nèi)容： 通知人職位 總監(jiān)/專業(yè)