抗心律失常藥 (2)

1、抗心律失常藥Antiarrhythmic Drugs心臟電生理學(xué)基礎(chǔ) 正常心肌膜電位 動作電位主要參與電流 心律失常發(fā)生機制 自律性升高 后除極 折返 內(nèi)容提要 內(nèi)容提要 抗心律失常藥物作用機制 降低自律性 減少后除極 消除折返 常用抗心律失常藥物 鈉通道阻滯藥 腎上腺素受體拮抗藥 延長動作電位時程藥 鈣通道阻滯藥教學(xué)基本要求 掌握： 1.抗心律失常藥物的分類； 2.常用的抗心律失常藥物； 3.各代表藥物的藥理作用及應(yīng)用； 4.快速型心律失常的藥物選用。 熟悉： 1.各類抗心律失常藥的基本電生理作用； 2.心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制。 了解： 1.正常心肌電生理； 2.抗心律失常藥的致心律失常

2、作用。第一節(jié) 正常心肌電生理 心肌細胞動作電位時程一、正常心肌膜電位一、正常心肌膜電位0相：相：Na+內(nèi)流。內(nèi)流。1相：相：K+外流。外流。2相：相：Ca2+內(nèi)流，內(nèi)流， K+外外 流，少量的流，少量的Na+內(nèi)流。內(nèi)流。3相：相：K+外流。外流。 4相：在相：在Na+-K+-ATP酶作用下，酶作用下， 離子的轉(zhuǎn)運恢復(fù)靜息態(tài)的離離子的轉(zhuǎn)運恢復(fù)靜息態(tài)的離 子狀態(tài)。子狀態(tài)。第一節(jié) 正常心肌電生理 二、膜反應(yīng)性 0相上升最大速率與膜電位水平之間的關(guān)系。 三、有效不應(yīng)期 自除極開始到發(fā)生可擴布的興奮心臟正常電活動 and normal cardiac electrical activitySchemat

3、ic representation of the heart 普肯耶細胞動作電位時程中的主要參與電流 The time course of the currents in the action potential of His-Purkinje cells Currents underlying depolarization in SA nodal cells竇房結(jié)細胞動作電位時程中的參與電流 緩慢型 阿托品或腎上腺素類藥物治療 快速型 抗心律失常藥 心律失常的分類 2021/5/7119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-72022-2-7Monday, February

4、07, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-72022-2-72022-2-72/7/2022 8:01:47 AM11、人總是珍惜為得到。2022-2-72022-2-72022-2-7Feb-227-Feb-2212、人亂于心，不寬余請。2022-2-72022-2-72022-2-7Monday, February 07, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-2-72022-2-72022-2-72022-2-72/7/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月7日星期一2022-2-72022-2-72022-2-715、一個人炫耀

5、什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-72022-2-72022-2-72/7/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-72022-2-7February 7, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-2-72022-2-72022-2-72022-2-7第二節(jié) 心律失常發(fā)生機制 一、心律失常的形成 1. 心肌自律性增高： 4相自動除極速率加快 閾電位下移 最大舒張電位上升 2. 后除極與觸發(fā)活動 早后除極 發(fā)生在2、3相中，與鈣內(nèi)流增多有關(guān)。 遲后除極 發(fā)生在4相，胞內(nèi)鈣多，誘發(fā)短暫的鈉內(nèi)流。Two forms of abnormal a

6、ctivity, early and delayed afterdepolarizations心肌細胞的早后除極和遲后除極 3. 折返形成（折返形成（re-entry) 傳導(dǎo)障礙：局部有病變可使某分支傳導(dǎo)纖維有效不應(yīng)期縮短或傳導(dǎo)減慢也可形成折返 折返形成機制 (Unidirectional block and reentry) Atrioventricular reentry in the Wolff-Parkinson-White syndrome預(yù)激綜合征中房室折返環(huán)路的形成 第三節(jié) 抗心律失常藥的作用機制和分類 一、抗心律失常藥的作用機制 1. 降低自律性 抑制4相主動除極 促進4相鉀外

7、流，增大最大舒張期電 位，使其遠離閾電位。 降低自律性的方式 Four ways to reduce the rate of spontaneous discharge in automatic tissuesAtrioventricular reentry in the Wolff-Parkinson-White syndrome預(yù)激綜合征中房室折返環(huán)路的形成 2. 改變膜的反應(yīng)性及傳導(dǎo)性消除折返 增加膜反應(yīng)性，取消單向阻滯 減弱膜反應(yīng)性，變?yōu)殡p向阻滯 3. 改變ERP及APD而減少折返 使ERP/APD之比值增大 奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮可延長ERP 利多卡因、苯妥英鈉可縮短ERP和AP

8、D 二、藥物分類 分為四類： 類鈉通道阻滯藥 a 適度阻滯鈉通道 奎尼丁、普魯卡因胺 b 輕度阻滯鈉通道 利多卡因、苯妥英鈉 c 明顯阻滯鈉通道 普羅帕酮 類受體阻斷藥 普萘洛爾 類延長動作電位時程藥 胺碘酮 鈣通道阻滯藥 維拉帕米一、類藥-鈉通道阻滯藥 a 類中度阻斷鈉內(nèi)流，輕度抑制鉀外流 奎尼丁(Quinidine) 是金雞納樹皮所含的一種生物堿，是奎寧的右旋體，對心臟的作用比奎寧強510倍。 【 體內(nèi)過程】 吸收口服吸收較好，生物利用度較高 分布結(jié)合率80%；組織 血液10-20倍 心肌尤甚代謝肝內(nèi)羥化 排泄腎，羥化產(chǎn)物及20%左右的原形。第四節(jié) 常用抗心律失常藥物 【藥理作用】 1.

9、降低自律性 抑制4相鈉內(nèi)流，使4相自動除極斜率降低。 2. 減慢傳導(dǎo)速度 抑制0相鈉內(nèi)流 3. 延長有效不應(yīng)期 抑制3相鉀外流 4. 膜穩(wěn)定作用 抑制鈉、鈣內(nèi)流和鉀的外流 5. 對植物神經(jīng)的影響 受體阻斷: 抗膽堿 阻斷迷走神經(jīng)的效應(yīng)。 a 類奎尼丁(Quinidine) 【臨床應(yīng)用】 房顫、房撲的復(fù)律治療及復(fù)律后維持竇律 室上性及室性心動過速 由于其不良反應(yīng)故不首選，對于伴心衰者應(yīng)先用強心苷治療。 【不良反應(yīng)】 1. 消化道反應(yīng) 惡心，嘔吐，腹瀉。 2. 心血管反應(yīng) 低血壓 心動過緩或停搏 3. 少數(shù)有過敏反應(yīng) 血小板減少，粒細胞減少等，應(yīng)及時停藥。4. 長期用藥可致“金雞納反應(yīng)”：頭痛、頭

10、暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等。a 類奎尼丁(Quinidine) b 類： 輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性 促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APD 利多卡因(lidocaine) 【體內(nèi)過程】 吸收 口服有首過效應(yīng)，故口服無效，常IV，或靜脈點滴維持療效。 分布：結(jié)合率70% ；廣泛，心肌中的濃度為血藥濃度的3倍。 代謝 肝，脫乙?；?。 排泄 腎，10%左右原形排泄。b 類利多卡因(lidocaine) 【藥理作用】 主要對心室肌有作用 1. 降低自律性 減少浦氏纖維4相Na+內(nèi)流，使自律性降低。 減少心肌復(fù)極的不均一性，可提高心肌的致顫閾。 2

11、. 縮短APD和相對延長ERP 阻止2相鈉內(nèi)流，使浦氏纖維APD和ERP縮短，但ERP/APD之比值增大。 3. 改變病區(qū)傳導(dǎo)： 對傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜 治療量下：對傳導(dǎo)沒有明顯影響。 低血鉀時，鉀外流，使浦氏纖維超極化而加快傳導(dǎo)。 高血鉀時，可使傳導(dǎo)減慢，酸性環(huán)境可增強其減慢傳導(dǎo)的作用。 大劑量時，減慢傳導(dǎo)：抑制0相上升速率。b 類利多卡因(lidocaine) 【臨床應(yīng)用】 窄譜抗心律失常藥 室性心律失常 室早、室速、室顫 急性心梗致室性心律失常的首選藥物 強心苷中毒所致的心律失常 【不良反應(yīng)】 1. CNS 嗜睡，眩暈，定向障礙，驚厥，呼吸抑制 2. 心血管方面 劑量較大時，可有房室傳導(dǎo)阻

12、滯、停博等（原有傳導(dǎo)障礙或心動過緩者） 血壓下降 b b 類類利多卡因利多卡因(lidocaine) (lidocaine) 【體內(nèi)過程】 吸收：口服吸收不規(guī)則，生物利用度差異較大。 結(jié)合：較高 90%。 代謝：肝，代謝成對羥基苯妥英鈉，后與葡萄糖醛酸結(jié)合。 排泄：腎臟排泄，5%左右以原形排泄。 【藥理作用】 與利多卡因類似。 1. 降低自律性。 2. 縮短APD，相對延長ERP。 3. 傳導(dǎo)性：影響比較復(fù)雜，與用藥劑量和血鉀水平有關(guān)。 【臨床應(yīng)用】 用于室性心律失常; 強心苷中毒所致的各型心律失常。 b 類苯妥英鈉（phenytoin sodium） c類：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑

13、制傳導(dǎo) 普羅帕酮（propafenone） 藥理作用特點： 1. 作用于希浦系統(tǒng)，降低自律性，減慢傳導(dǎo)，輕度延長APD和ERP。 2. 結(jié)構(gòu)類似普萘洛爾，有受體阻斷作用。 3. 對室性及室上性心律失常均有較好的療效。Ic類 普羅帕酮（propafenone） 二、類藥受體阻斷藥 普萘洛爾（propranolol） 【藥理作用】 1. 降低竇房結(jié)自律性，減慢心率 對抗交感神經(jīng)興奮造成的自律性增高。對竇房結(jié)疾病造成的快速型心律失常也有作用。 2. 抑制房室結(jié)，減慢傳導(dǎo)，延長有效不應(yīng)期 阻斷受體的劑量下對傳導(dǎo)速度無影響，但有些病例治療劑量比較高，膜穩(wěn)定作用可參與治療。 較高劑量下可延長房室結(jié)ERP。

14、 3. 降低希浦系統(tǒng)的自律性及傳導(dǎo)速度，延長由CA所縮短的不應(yīng)期?！九R床應(yīng)用】 1. 室上性心律失常：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動過速，常與強心苷合用 2. 室性心動過速：室早、室速, 運動 情緒波動 缺血性心臟病 【不良反應(yīng)】 可致竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 可能誘發(fā)心力衰竭、哮喘。 長期應(yīng)用，突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。二、類藥受體阻斷藥 三、類藥延長APD藥物 胺碘酮（amiodarone） 【藥理作用】 可明顯地阻滯復(fù)極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷及受體。 降低自律性； 2. 減慢傳導(dǎo)； 3. 延長不應(yīng)期。 【臨床應(yīng)用】 廣譜抗心律失常藥，可用于各種室性及室上性心律失常。由于其不良反應(yīng)，僅用于頑固性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】 較多 1. 胃腸道反應(yīng)：惡、嘔，食欲減退； 2. 角膜沉積：角膜見黃色微型沉積； 3. 甲狀腺功能紊亂； 4. 肺纖維化：可致