抗心律失常藥（78頁(yè)）

1、Cardiac electrical activity and ECG Cardiac electrical activityIon channels and AP01234INaICa.LIKrIKsIK1IK1ITo1INa-Ca參與參與動(dòng)作動(dòng)作電位電位不同不同時(shí)相時(shí)相的主的主要的要的離子離子電流電流起搏細(xì)胞的自發(fā)動(dòng)作電位的離子流快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動(dòng)慢反應(yīng)電活動(dòng)慢反應(yīng)電活動(dòng)竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞膜電位小（負(fù)值較?。┏龢O慢，傳導(dǎo)也慢除極由Ca2+內(nèi)流促成快反應(yīng)電活動(dòng)快反應(yīng)電活動(dòng)心工作肌和心室傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大（負(fù)值較大）除極速率快，傳導(dǎo)速度也快其除極由Na+內(nèi)流所促成膜反

2、應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度 膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相相上升最大速率之間的關(guān)系。上升最大速率之間的關(guān)系。 一般膜電位大，一般膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導(dǎo)相上升快，振幅大，傳導(dǎo)速度就快；反之，則傳導(dǎo)減慢。速度就快；反之，則傳導(dǎo)減慢。 多種因素（包括藥物）可以影響膜反應(yīng)性多種因素（包括藥物）可以影響膜反應(yīng)性9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-72022-2-7Monday, February 07, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-72022-2-72022-2-72/7/2022 8:01:44

3、 AM11、人總是珍惜為得到。2022-2-72022-2-72022-2-7Feb-227-Feb-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-2-72022-2-72022-2-7Monday, February 07, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-2-72022-2-72022-2-72022-2-72/7/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月7日星期一2022-2-72022-2-72022-2-715、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-72022-2-72022-2-72/7/202216、業(yè)余生活要有意義，不

4、要越軌。2022-2-72022-2-7February 7, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-2-72022-2-72022-2-72022-2-7膜電位決定可開(kāi)放的鈉通道的比例膜電位決定可開(kāi)放的鈉通道的比例有效不應(yīng)期（effective refractory period, ERP） 對(duì)刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位 膜電位復(fù)極到 -50mV -60之前 反映快鈉通道恢復(fù)有效開(kāi)放所需的最短時(shí)間 其時(shí)間長(zhǎng)短一般與APD的長(zhǎng)短變化相應(yīng)Na+ 通道激活及失活過(guò)程通道激活及失活過(guò)程-80 mV-40 mV0 mV心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制和抗心律失常和抗心律失常藥的

5、作用機(jī)制藥的作用機(jī)制沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙或二者兼有1. 沖動(dòng)形成異常 異常沖動(dòng), 分為自律性異常和觸發(fā)活動(dòng)兩類 自律性異常 自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率、最大舒張電 位和閾電位的改變1.1 心肌自律細(xì)胞活動(dòng)的三個(gè)主要決定因素心肌自律細(xì)胞活動(dòng)的三個(gè)主要決定因素A, 4相最大舒張電位相最大舒張電位B, 4相除極速率相除極速率C, 0相閾電位相閾電位1. 1藥物降低自律性的機(jī)制1.2 后除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極：一個(gè)動(dòng)作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極 頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動(dòng)，膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動(dòng)發(fā)放-觸發(fā)活動(dòng)早后除極： 發(fā)生在完全復(fù)極之前的2或3相中，主要由Ca2+

6、內(nèi)流增多所引起；遲后除極： 發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中，是細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起。后除極與觸發(fā)活動(dòng)A A 早后除極早后除極(early afterdepolarization, EAD)(early afterdepolarization, EAD)與觸發(fā)活動(dòng)與觸發(fā)活動(dòng) EADEAD在心律慢在心律慢, , 低細(xì)胞外鉀及某些延長(zhǎng)動(dòng)作電位的藥物存在的情低細(xì)胞外鉀及某些延長(zhǎng)動(dòng)作電位的藥物存在的情況下更易發(fā)生況下更易發(fā)生B B 遲后除極遲后除極(delayed afterdepolarization, DAD)(delayed afterdepolarization, DAD)與觸

7、發(fā)活動(dòng)與觸發(fā)活動(dòng) D DADAD更易在較快的心率時(shí)發(fā)生更易在較快的心率時(shí)發(fā)生1.2 藥物減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)的機(jī)制 減少早后除極的發(fā)生 促進(jìn)或加速?gòu)?fù)極; 抑制早后除極的內(nèi)向離子流（Ca2+). 減少遲后除極 所致的觸發(fā)活動(dòng)與細(xì)胞內(nèi)Ca2+過(guò)多和短暫Na+內(nèi)流有關(guān)，因此鈣拮抗藥和鈉通道阻滯藥對(duì)之有效。2 沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙折返形成 折返激動(dòng)折返激動(dòng) 指沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象（reentry）。這樣，一個(gè)沖動(dòng)就會(huì)反復(fù)多次激活心肌，引起快速型心律失常。 折返傳導(dǎo)通折返傳導(dǎo)通路的形成路的形成Wolff-Parkinson-White-Syndrome, WPW綜合癥綜合癥預(yù)激綜合癥中房室預(yù)激

8、綜合癥中房室折返環(huán)路的形成折返環(huán)路的形成Atrioventricular reentry in the Wolff-Parkinson-White syndrome 消除折返消除折返 改變傳導(dǎo)性： 鈣通道阻滯藥和b受體阻斷藥可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而消除折返 延長(zhǎng)ERP：Na+通道阻滯藥和鉀通道阻滯藥延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)胞ERP，鈣通道阻滯藥延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞ERP3. 離子通道基因突變導(dǎo)致心律失常長(zhǎng)Q-T間期綜合征（LQTS）： SCN5A HERG（IKs） KCNQ1（KVLQT1，IKr） 房顫： KCNQ1 KCNJ1（IRK1）心律失常類型心律失常類型Atrial flutter Atrial fib

9、rillationAtrial fibrillationVentricular beatVentricular fibrillation二、抗心律失常藥物的分類二、抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥分為四類，其中抗心律失常藥分為四類，其中類藥又分為類藥又分為A、B、C三個(gè)亞三個(gè)亞類。類。類類鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 1A類類 適度阻滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁等藥。適度阻滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁等藥。 2B類類 輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因、苯妥輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因、苯妥英鈉等藥。英鈉等藥。 3C類類 明顯阻滯鈉通道，屬此類的有普羅帕酮等藥。明顯阻滯鈉通道，屬此類的有普羅帕酮

10、等藥。類類腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 它們因阻斷它們因阻斷受體而有效，代表性藥物為普萘洛爾。受體而有效，代表性藥物為普萘洛爾。類類選擇地延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥選擇地延長(zhǎng)復(fù)極過(guò)程的藥 它們延長(zhǎng)它們延長(zhǎng)APD及及ERP，屬此類的有胺碘酮。，屬此類的有胺碘酮。類類鈣拮抗藥鈣拮抗藥 它們阻滯鈣通道而抑制它們阻滯鈣通道而抑制Ca2+內(nèi)流，代表性藥有維拉帕米。內(nèi)流，代表性藥有維拉帕米。第四節(jié)第四節(jié) 常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥一、一、 類藥類藥鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 能與激活和失活的鈉通道結(jié)合，而少與靜能與激活和失活的鈉通道結(jié)合，而少與靜息關(guān)閉的鈉通道結(jié)合，因此去極化過(guò)程多息關(guān)閉的鈉通道結(jié)合，因

11、此去極化過(guò)程多（頻率快）時(shí)作用更強(qiáng)（頻率快）時(shí)作用更強(qiáng)（use-dependent), 而對(duì)正常低頻的心跳影響小。而對(duì)正常低頻的心跳影響小。 根據(jù)藥物與鈉通道結(jié)合和解離快慢和對(duì)動(dòng)根據(jù)藥物與鈉通道結(jié)合和解離快慢和對(duì)動(dòng)作電位除極速度和時(shí)程的影響將此類藥物作電位除極速度和時(shí)程的影響將此類藥物分為三類。分為三類。Na+ 通道激活及失活過(guò)程通道激活及失活過(guò)程-80 mV-40 mV0 mV 1A. 奎尼丁奎尼丁(Quinidine) 阻斷激活和失活狀態(tài)阻斷激活和失活狀態(tài)的的鈉通道，與鈉通道的結(jié)鈉通道，與鈉通道的結(jié)合和解離速度中等，合和解離速度中等，另外，另外，還可阻斷多種還可阻斷多種K K通道，還有通道

12、，還有 受體、受體、M M受體阻斷作用受體阻斷作用。 1A類類. 奎尼丁奎尼丁quinidine 【體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】 口服后吸收良好，經(jīng)口服后吸收良好，經(jīng)2小時(shí)可達(dá)血漿峰濃度。生小時(shí)可達(dá)血漿峰濃度。生物利用度為物利用度為72%87%。 在血漿中約有在血漿中約有80%與蛋白相結(jié)合，心肌中濃度可與蛋白相結(jié)合，心肌中濃度可達(dá)血漿濃度的達(dá)血漿濃度的10倍。倍。 在肝中代謝成羥化物，仍有一定活性，終經(jīng)腎排在肝中代謝成羥化物，仍有一定活性，終經(jīng)腎排泄。原形排泄約泄。原形排泄約10%20%，尿，尿pH自自7增至增至8，腎，腎臟排泄下降臟排泄下降50%，酸化尿液可使排泄加快。，酸化尿液可使排泄加快。 CH2

13、NNCHOHCH3O【藥理作用藥理作用】 1降低自律性降低自律性 對(duì)心房肌和浦肯野對(duì)心房肌和浦肯野纖維的作用較強(qiáng)，纖維的作用較強(qiáng)，對(duì)正常竇房結(jié)則影對(duì)正常竇房結(jié)則影響微弱。響微弱。閾電位升高，需要更強(qiáng)的刺激才能使Na+通道開(kāi)放。抑制4期Na+內(nèi)流，自動(dòng)除極速度減慢?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩?減慢傳導(dǎo)速度 奎尼丁能降低心房、心室、浦肯野纖維等的0相上升最大速率和膜反應(yīng)性，因而減慢傳導(dǎo)速度。這種作用可使病理情況下的單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向阻滯，從而取消折返。 【藥理作用藥理作用】3延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 奎尼丁延長(zhǎng)心房、心室、浦肯野纖維的ERP和APD。且以延長(zhǎng)ERP更為明顯，因而可以取消折返。此外， 使鄰近細(xì)胞E

14、RP延長(zhǎng)而趨向均一化從而減少折返的形成。抑制K+外流延長(zhǎng)APD和抑制Na+通道【藥理作用藥理作用】4 其它作用： 受體、M受體阻斷作用。靜脈用藥伴明顯的血管擴(kuò)張、血壓下降，竇性心動(dòng)過(guò)速?？岫?duì)心室肌動(dòng)作電位、心電圖、ERP、APD影響的模式圖 為正常情況給奎尼丁后情況奎尼丁奎尼丁 【臨床應(yīng)用】 奎尼丁是廣譜抗心律失常藥，適用于治療房性(房顫和房撲）、室性及房室結(jié)性心律失常?？岫】岫　静涣挤磻?yīng)】奎尼丁應(yīng)用過(guò)程中約有1/3病員出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受到限制。 胃腸道反應(yīng) 心血管反應(yīng)低血壓低血壓心律失常：心律失常：治療濃度可致心室內(nèi)治療濃度可致心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢（傳導(dǎo)減慢（Q-Tc延長(zhǎng)），延長(zhǎng)

15、超過(guò)延長(zhǎng)），延長(zhǎng)超過(guò)50%表明是中毒癥狀，必須減量。表明是中毒癥狀，必須減量。高濃度可致竇房阻滯，房室阻滯，高濃度可致竇房阻滯，房室阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速等，奎尼丁暈厥或猝室性心動(dòng)過(guò)速等，奎尼丁暈厥或猝死，是偶見(jiàn)而嚴(yán)重的毒性反應(yīng)死，是偶見(jiàn)而嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。金雞納反應(yīng)其他普魯卡因胺（普魯卡因胺（procainamide） 【藥理作用藥理作用】 普魯卡因胺對(duì)心肌的直接作用與奎尼丁相普魯卡因胺對(duì)心肌的直接作用與奎尼丁相似而較弱，能降低浦肯野纖維自律性，減似而較弱，能降低浦肯野纖維自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)APD、ERP。它僅有微。它僅有微弱的抗擔(dān)堿作用，不阻斷弱的抗擔(dān)堿作用，不阻斷受體。

16、受體。普魯卡因胺普魯卡因胺 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】屬?gòu)V譜抗心律失常藥，適應(yīng)證與奎屬?gòu)V譜抗心律失常藥，適應(yīng)證與奎尼丁相同，常用于室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)尼丁相同，常用于室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。靜脈注射可搶救危急病例。長(zhǎng)期口服不良反速。靜脈注射可搶救危急病例。長(zhǎng)期口服不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。應(yīng)多，現(xiàn)已少用。 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少等。大量可致竇性停搏，房室藥熱、粒細(xì)胞減少等。大量可致竇性停搏，房室阻滯。久用數(shù)月或一年，有阻滯。久用數(shù)月或一年，有10%20%患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)紅斑性狼瘡樣綜合征，其發(fā)生與肝中乙酰化反應(yīng)紅斑

17、性狼瘡樣綜合征，其發(fā)生與肝中乙?；磻?yīng)的快慢有關(guān)，慢者容易發(fā)生。的快慢有關(guān)，慢者容易發(fā)生。B類類 輕度阻滯鈉通道輕度阻滯鈉通道利多卡因（利多卡因（Lidocaine） 更易與失活的鈉通道結(jié)合，快速與鈉更易與失活的鈉通道結(jié)合，快速與鈉通道結(jié)合和分離，因此在頻率較快、通道結(jié)合和分離，因此在頻率較快、APD較長(zhǎng)（心室）和部分除極（延長(zhǎng)較長(zhǎng)（心室）和部分除極（延長(zhǎng)分離時(shí)間）的部位作用更強(qiáng)。分離時(shí)間）的部位作用更強(qiáng)。利多卡因（利多卡因（lidocaine） 【體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】 口服吸收良好，但肝首關(guān)消除明顯，僅口服吸收良好，但肝首關(guān)消除明顯，僅1/3量進(jìn)入血液循環(huán)，且口服易致惡心嘔吐，量進(jìn)入血液循環(huán)，

18、且口服易致惡心嘔吐，因此常靜脈給藥。因此常靜脈給藥。 靜脈注射后，靜脈注射后，12分鐘起效，維持分鐘起效，維持1020 分分鐘。鐘。 在體內(nèi)分布廣泛，心肌中濃度為血藥濃度在體內(nèi)分布廣泛，心肌中濃度為血藥濃度的的3倍。倍。 在肝中經(jīng)脫乙基化而代謝。僅在肝中經(jīng)脫乙基化而代謝。僅10%以原形以原形經(jīng)腎排泄。經(jīng)腎排泄。利多卡因利多卡因【藥理作用藥理作用】降低自律性降低自律性 抑制4相Na+內(nèi)流，升高閾電位，降低自律性；對(duì)正常的心肌作用弱。部分除極（缺血、強(qiáng)心苷中毒）可減慢解離因而加強(qiáng)其作用對(duì)傳導(dǎo)速度無(wú)大影響對(duì)傳導(dǎo)速度無(wú)大影響1. 縮短縮短APD 抑制2相Na+內(nèi)流，縮短APD和ERP利多卡因利多卡因【

19、臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 僅用于室性心律失常僅用于室性心律失常 急性心肌梗塞及強(qiáng)心苷所致的室性心律失常急性心肌梗塞及強(qiáng)心苷所致的室性心律失常 心肌梗塞急性期心室纖顫預(yù)防心肌梗塞急性期心室纖顫預(yù)防【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】較少也較輕微。主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有嗜睡、較少也較輕微。主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有嗜睡、眩暈，大劑量引起語(yǔ)言障礙、驚厥，甚至呼吸抑眩暈，大劑量引起語(yǔ)言障礙、驚厥，甚至呼吸抑制，偶見(jiàn)竇性過(guò)緩、房室阻滯等心臟毒性。制，偶見(jiàn)竇性過(guò)緩、房室阻滯等心臟毒性。美西律（美西律（mexiletine） 化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似。對(duì)心肌電生理化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似。對(duì)心肌電生理特性的影響也與利多卡因相似。

20、可供口服，特性的影響也與利多卡因相似?？晒┛诜?，持效較久達(dá)持效較久達(dá)68小時(shí)以上，用于治療室性小時(shí)以上，用于治療室性心律失常，特別對(duì)心肌梗塞急性期者有效。心律失常，特別對(duì)心肌梗塞急性期者有效。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，久用后可見(jiàn)神經(jīng)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，久用后可見(jiàn)神經(jīng)癥狀，震顫、眩暈、共劑失調(diào)等。癥狀，震顫、眩暈、共劑失調(diào)等。苯妥英鈉（苯妥英鈉（phenytoin sodium） 【藥理作用藥理作用】 與利多卡因相似，也主要作用于失活的鈉與利多卡因相似，也主要作用于失活的鈉通道。因能與強(qiáng)心甙競(jìng)爭(zhēng)通道。因能與強(qiáng)心甙競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+ATP酶進(jìn)酶進(jìn)而可抑制強(qiáng)心甙中毒時(shí)遲后除極所引起的而可抑制強(qiáng)心甙中毒時(shí)

21、遲后除極所引起的觸發(fā)活動(dòng)。觸發(fā)活動(dòng)。苯妥英鈉苯妥英鈉【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 室性心律失常室性心律失常 對(duì)強(qiáng)心甙中毒者更為有效對(duì)強(qiáng)心甙中毒者更為有效 對(duì)心肌梗塞、心臟手術(shù)、麻醉、電轉(zhuǎn)律術(shù)、對(duì)心肌梗塞、心臟手術(shù)、麻醉、電轉(zhuǎn)律術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)等所引發(fā)的室性心律失常也有效。心導(dǎo)管術(shù)等所引發(fā)的室性心律失常也有效。C類藥物類藥物 阻滯鈉通道作用明顯阻滯鈉通道作用明顯 較強(qiáng)降低較強(qiáng)降低0相上升最大速率而減慢傳導(dǎo)速度相上升最大速率而減慢傳導(dǎo)速度 提高閾電位而降低自律性提高閾電位而降低自律性 對(duì)復(fù)極過(guò)程影響較小對(duì)復(fù)極過(guò)程影響較小 對(duì)較慢（正常）的頻率也有影響對(duì)較慢（正常）的頻率也有影響 致心律失常作用較明顯，增高病死

22、率，應(yīng)致心律失常作用較明顯，增高病死率，應(yīng)予注意予注意普羅帕酮（普羅帕酮（propafenone）【藥理作用藥理作用】明顯阻滯鈉通道減慢傳導(dǎo)速度明顯阻滯鈉通道減慢傳導(dǎo)速度 降低自律性降低自律性輕度延長(zhǎng)輕度延長(zhǎng)APD、ERP普羅帕酮普羅帕酮【體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】口服吸收好口服吸收好,初用首過(guò)效應(yīng)明顯初用首過(guò)效應(yīng)明顯, 久用久用首過(guò)效應(yīng)減弱首過(guò)效應(yīng)減弱,幾乎可達(dá)幾乎可達(dá)100%；血漿蛋白結(jié)合率；血漿蛋白結(jié)合率高（高（95%）；絕大部分在肝臟代謝（）；絕大部分在肝臟代謝（99%）【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】室上和室性早博、心動(dòng)過(guò)速；伴心動(dòng)室上和室性早博、心動(dòng)過(guò)速；伴心動(dòng)過(guò)速和房顫的預(yù)激綜合癥過(guò)速和房顫的預(yù)激綜

23、合癥【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 胃腸道胃腸道 心血管：心血管： 心律失常，低血壓，加重心衰心律失常，低血壓，加重心衰氟卡尼（氟卡尼（flecainide） 明顯抑制明顯抑制Na+通道通道 降低心房、心室及希降低心房、心室及希-浦系統(tǒng)的浦系統(tǒng)的0相上升速相上升速率而減慢傳導(dǎo)速度率而減慢傳導(dǎo)速度 提高閾電位而降低自律性提高閾電位而降低自律性 輕度延長(zhǎng)輕度延長(zhǎng)ERP、APD氟卡尼（氟卡尼（flecainide） 氟卡尼吸收迅速完全，生物利用度約氟卡尼吸收迅速完全，生物利用度約90%，t1/2約約20小時(shí)（小時(shí)（1227小時(shí)）。小時(shí)）。 室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速效果良好。室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速效果良好。 易致

24、心律失常易致心律失常 僅留用于危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速者僅留用于危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速者二二、類藥類藥腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 這類藥物主要阻斷受體而對(duì)心臟發(fā)生影響，普萘洛爾是這類藥的典型藥。普萘洛爾 Propranolol交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺釋放增多時(shí)：交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺釋放增多時(shí)： 心肌自律性增高（增強(qiáng)起博電流、心肌自律性增高（增強(qiáng)起博電流、Ca2+電流）電流） 促進(jìn)促進(jìn)K+外流增大舒張電位，使傳導(dǎo)速度加快外流增大舒張電位，使傳導(dǎo)速度加快 縮短縮短ERP普萘洛爾則能阻止這些反應(yīng)。普萘洛爾則能阻止這些反應(yīng)?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩?降低自律性降低自律性 竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維及浦肯

25、野纖維 運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)作用明顯 降低兒茶酚胺所致的遲后除極及觸發(fā)活動(dòng)2傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度 減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度3. 不應(yīng)期不應(yīng)期 高濃度延長(zhǎng)房室結(jié)和浦肯野纖維ERP。普萘洛爾 Propranolol普萘洛爾普萘洛爾【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】適于治療與交感神經(jīng)興奮增加有關(guān)的適于治療與交感神經(jīng)興奮增加有關(guān)的各種心律失常各種心律失常室上性心律失常室上性心律失常 房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 常與強(qiáng)心甙合用常與強(qiáng)心甙合用 焦慮或甲狀腺功能亢進(jìn)等引發(fā)的竇性心動(dòng)過(guò)速焦慮或甲狀腺功能亢進(jìn)等引發(fā)的竇性心動(dòng)過(guò)速室性心律失常室性心律失常 室性早搏，運(yùn)動(dòng)或情緒變動(dòng)所誘發(fā)效果

26、好室性早搏，運(yùn)動(dòng)或情緒變動(dòng)所誘發(fā)效果好 較大劑量對(duì)缺血性室性心律失常也有效較大劑量對(duì)缺血性室性心律失常也有效三、類藥延長(zhǎng)APD的藥物 這類藥物能選擇性地延長(zhǎng)APD，主要是延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦肯野纖維細(xì)胞的APD和ERP。 其延長(zhǎng)APD的機(jī)制可能主要是通過(guò)阻斷K+通道。胺碘酮（amiodarone） 【藥理作用】 阻斷K通道，較明顯地抑制復(fù)極過(guò)程， 延長(zhǎng)心房肌、心室肌和浦肯野纖維的APD、ERP，有利于消除折返 對(duì)其他多種離子通道也有阻斷作用（鈉、鈣），降低自律性、傳導(dǎo)性 一定的和受體阻斷作用 胺碘酮【體內(nèi)過(guò)程】 口服吸收緩慢，生物利用度約40%50%， 血漿蛋白結(jié)合率為95%， 廣泛分布于組

27、織中，尤以脂肪組織及血流量較高的器官為多； 幾乎全部在肝中代謝， 長(zhǎng)期口服后t1/2平均約40天，全部清除需時(shí)4個(gè)月。 經(jīng)腎排泄者僅1%， 胺碘酮 【臨床應(yīng)用】是廣譜抗心律失常藥是廣譜抗心律失常藥 各種室上性和室性心律失常，如房顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)可靜脈給藥。胺碘酮胺碘酮【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】表現(xiàn)多方面表現(xiàn)多方面 心律失常心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯 甲狀腺功能亢進(jìn)或低下甲狀腺功能亢進(jìn)或低下 影響肝功能影響肝功能 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化。間質(zhì)性肺炎，形成肺纖維化。 靜脈注射可致心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗?。靜脈

28、注射可致心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗?索他洛爾（索他洛爾（sotalol）【藥理作用藥理作用】 為為受體阻斷藥，但有明顯延長(zhǎng)受體阻斷藥，但有明顯延長(zhǎng)APD作用作用 受體阻斷受體阻斷-降低自律性，減慢房室結(jié)降低自律性，減慢房室結(jié) 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 阻滯阻滯K+通道通道-延長(zhǎng)延長(zhǎng)APD 和和ERP。索他洛爾索他洛爾【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 各種嚴(yán)重程度的室性心律失常各種嚴(yán)重程度的室性心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及心房顫動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及心房顫動(dòng) 【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)較少不良反應(yīng)較少 心功能不全（心功能不全（1%） 心律失常（心律失常（2.5%） 心動(dòng)過(guò)緩（心動(dòng)過(guò)緩（3%） 少數(shù)少數(shù)Q-T間期延

29、長(zhǎng)者偶可出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心間期延長(zhǎng)者偶可出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。動(dòng)過(guò)速。 多非利特（多非利特（dofetilide) 選擇選擇IKr性阻斷劑性阻斷劑四、四、類藥類藥鈣拮抗藥鈣拮抗藥 這類藥通過(guò)阻滯鈣通道而發(fā)揮抗心律這類藥通過(guò)阻滯鈣通道而發(fā)揮抗心律失常效應(yīng)，其電生理效應(yīng)主要是抑制失常效應(yīng)，其電生理效應(yīng)主要是抑制依賴于鈣的動(dòng)作電位與減慢房室結(jié)的依賴于鈣的動(dòng)作電位與減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度。維拉帕米 (Verapamil) 【藥理作用藥理作用】 1自律性自律性 減少缺血時(shí)快反應(yīng)心肌細(xì)胞的異位節(jié)律；減少或減少缺血時(shí)快反應(yīng)心肌細(xì)胞的異位節(jié)律；減少或取消后除極所引發(fā)的觸發(fā)活動(dòng)。取消后除極所引發(fā)的

30、觸發(fā)活動(dòng)。 2傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度 減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。3. 不應(yīng)期不應(yīng)期 延長(zhǎng)慢反應(yīng)動(dòng)作電位的延長(zhǎng)慢反應(yīng)動(dòng)作電位的ERP，高濃度也能延長(zhǎng)浦肯，高濃度也能延長(zhǎng)浦肯野纖維的野纖維的APD和和ERP。維拉帕米【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 主要用于室上性心律失常主要用于室上性心律失常 房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，可作首選藥物應(yīng)房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，可作首選藥物應(yīng)用用 房顫、房撲房顫、房撲 缺血和洋地黃中毒誘發(fā)的室性早搏缺血和洋地黃中毒誘發(fā)的室性早搏【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】低血壓，心臟功能抑制低血壓，心臟功能抑制其他用于抗心律失常的鈣拮抗藥還有： 地爾

31、硫卓(diltiazem)，其電生理作用與維拉帕米相似，以房室傳導(dǎo)有明顯抑制作用?？诜鹦л^快，可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫。 五, 其他類 腺苷(adenosine) 【藥理作用】是體內(nèi)重要的活性成分之一（1）通過(guò)與A受體結(jié)合而激活與 G蛋白偶聯(lián)的鉀通道(GIRK), 縮短APD，膜超級(jí)化，降低自律性。 （2）抑制鈣電流，減少后除極3.5. 其他類其他類 腺腺 苷苷(II)【體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】在體內(nèi)代謝迅速，起效快而作用短暫，在體內(nèi)代謝迅速，起效快而作用短暫，其其t1/2只有只有10-20秒鐘，故該藥的靜脈注射速度要秒鐘，故該藥的靜脈注射速度要迅速，否則在其到達(dá)心臟之前可能已被消除。迅速

32、，否則在其到達(dá)心臟之前可能已被消除。 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，包括WPW綜合征。綜合征。【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】極短暫，常見(jiàn)頭暈、惡心、呼吸困難、極短暫，常見(jiàn)頭暈、惡心、呼吸困難、胸部不適、顏面潮紅等，但在胸部不適、顏面潮紅等，但在1分鐘內(nèi)消失。吸分鐘內(nèi)消失。吸人給藥時(shí)可能誘發(fā)支氣管收縮，加劇哮喘，有時(shí)人給藥時(shí)可能誘發(fā)支氣管收縮，加劇哮喘，有時(shí)可引起心律失常?？梢鹦穆墒С?。 3.6.抗心律失常藥的致心律失常作用抗心律失常藥的致心律失常作用 抗心律失常藥的抗心律失常藥的“致心律失常致心律失常（proarrhythmia）作用）作用”，它包含引起新，它包含引起新的心律失常和加重原有的心律失常二種情的心律失常和加重原有的心律失常二種情況。近年報(bào)道況。近年報(bào)道IC類氟卡尼等藥有致心律失類氟卡尼等藥有致心律失常作用并增加病死率后，這一問(wèn)題更受到常作用并增加病死率后，這一問(wèn)題更受到廣泛重視。廣泛重視。藥物誘發(fā)的心律失常藥物誘發(fā)的心律失常機(jī)制：沖動(dòng)形成障礙和沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙機(jī)制：沖動(dòng)形成障礙和沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙IA類藥物延長(zhǎng)類藥物延長(zhǎng)APD與復(fù)極與復(fù)極-早后除極、觸發(fā)活動(dòng)早后除極、觸發(fā)活動(dòng)IA類和類和類藥物類藥物-尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)A類和類和類藥物類藥物-減慢或抑制傳導(dǎo)而引起折返減慢或抑制傳導(dǎo)而引起折返類藥能抑制或減慢慢反應(yīng)